Coloration et maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)

Gastroentérologie Clinique et Biologique (2009) 33S, F7—F11

COLORATION EN ENDOSCOPIE ET PROCTOLOGIE

Coloration et maladies inflammatoires chroniquesde l’intestin (MICI)Chromoendoscopy in inflammatory bowel disease

M. Barthet ∗, A. Desjeux, J.-C. Grimaud , SFED1

Service de gastroentérologie, hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France

Disponible sur Internet le 16 septembre 2009

Résumé Le risque cancer colorectal est bien réel avec des taux de 2 % à dix ans, 10 % à 20 anset 18 % à 30 ans d’évolution pour une RCH pancolique, bien que sans doute surestimé dansles premières études. Il justifie l’utilisation systématique de la chromoendoscopie dans la sur-veillance des MICI utilisant soit l’indigo carmin, soit le bleu de méthylène avec une techniquebien standardisée. Sa place par rapport à d’autres techniques comme les colorants virtuels (NBI,FICE, PKI) reste à déterminer par des études randomisées. La chromoendoscopie permet la réa-lisation de biopsies ciblées qui semblent plus rentables que les biopsies systématiques réaliséestous les 10 cm, même s’il est encore trop tôt pour retirer ces dernières des recommandationsau profit de biopsies exclusivement ciblées sous chromoendoscopie.© 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.

Summary The risk of colorectal cancer in case of IBD-related pancolitis reaches 2% after10 years follow-up, 8% after 20 years up to 18% at 30 years, and was probably over-estimated inthe first series. Chromoendoscopy appears to be helpful in the surveillance of IBD, and moreoverrecommended, using carmine indigo or methylene blue with a well-standardized procedure. Itsplace regarding other techniques like virtual coloration has to be clarified with randomized stu-

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : mbarthet@mail.ap-hm.fr (M. Barthet).

1 Le consensus de la SFED a été réalisé sous égide du conseild’administration de la SFED et une fiche de recommandation, révi-sée récemment, est disponible sur le site SFED : www.sfed.org.

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0399-8320/$ – see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.gcb.2009.08.002

ntific recommendations.

e rationnel pour une surveillance avecoloration : le risque de cancer digestif

a chromoendoscopie est une technique de coloration endo-copique associée à un grossissement destiné à améliorera détection de lésions néoplasiques superficielles [1]. Sonsage systématique est recommandé dans la surveillance de

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amille de HNPCC ou des colites inflammatoires primitivesrectocolite hémorragique [RCH], maladie de Crohn [MC]).’est le risque particulier de cancer colique chez lesatients atteints de MICI qui a conduit à l’utilisation de lahromoendoscopie dans cette indication. En cas de RCH,es premières études basées sur des séries essentiellementospitalières faisaient état d’un risque de cancer digestifrobablement surestimé de 5 à 21 % après 20 ans d’évolution2]. Le risque réel est apparu plus faible : 3,1 et 5 % à 20 ansans deux séries récentes [2]. Les chiffres probablementes plus proches de la vérité ont été établis par uneéta-analyse récente qui a évalué le risque de cancerigestif à 2 % à dix ans, 8 % à 20 ans et 18 % à 30 ans [3]. Leacteur de risque le plus reconnu est la durée d’évolution.e risque débute après huit à dix ans d’évolution [2], puisugmente régulièrement de 0,5 à 1 % par an [4]. L’âge deébut de la maladie apparaît maintenant comme un facteurndépendant [2]. L’étendue de la maladie est également unacteur bien connu. Ainsi, dans l’étude suédoise, le risqueelatif de cancer était de 14,8 en cas de pancolite ; de 2,8n cas de colite gauche ; de 1,7 en cas de proctite [2,4].e risque de cancer en cas de proctite ou de colite gauchest surtout décalé dans le temps d’une dizaine d’années2,4]. En revanche, la sévérité de l’affection ne semble pasonstituer un facteur de risque particulier [2]. Plusieurstudes ont montré un risque plus élevé de cancer du côlonn cas de cholangite sclérosante primitive (CSP) [2]. Unôle protecteur des folates était suggéré dans cette mêmetude mais aussi du 5 ASA dans un autre travail [5]. Cesésultats demandent à être validés par d’autres études. Unntécédent familial de cancer sporadique du côlon multipliear deux le risque de cancer colique en cas de RCH, de faconndépendante [2].

Deux études récentes ont montré que le risque de cancerolique était identique dans la MC colique et la RCH [5,6].e risque de cancer colique est multiplié par un facteure 2,6 à 3,4 ; le risque de cancer du grêle étant multi-lié entre 15,6 et 50 [6]. La méta-analyse de von Roon etl. [7] à partir de 34 publications retrouve un surrisque deancer colique au cours de la MC justifiant un dépistage.a durée d’évolution ne semblait pas être un facteur deisque [8]. Un âge de début inférieur à 30, voire à 25 ansuivant les études, augmente le risque, indépendamment dea durée d’évolution de la MC [8]. Le risque de lymphomeigestif en cas de MC, mais aussi en cas de RCH, est aug-enté, le rôle des immunosuppresseurs étant controversé

9].

odalités de la chromoendoscopie

a chromoendoscopie est l’application de la coloration despithéliums lors de l’examen endoscopique et repose sur’utilisation de colorants vitaux ou de contraste [1]. Elle esténéralement associée à l’emploi d’endoscope grossissantu à zoom. Les colorants utilisés au niveau du côlon sont desolorants de contraste : bleu de méthylène, indigo carmin

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été évoqué sur des études in vitro mais il n’a jamaisté confirmé in vivo [1]. Le colorant le plus communémenttilisé est l’indigo carmin à 0,4 %. Ce colorant bleu foncéemplit les crevasses, les zones déprimées et les ulcères. Ilermet donc d’accentuer le relief lésionnel s’il existe, moinsisible en lumière blanche, et de préciser le relief cryptiqueFig. 2a et b). Celui-ci est lié à la transformation adénoma-euse, tubuleuse, villeuse et dysplasique ou transformée etait l’objet de plusieurs classifications (Kudo, Eto) plus ouoins bien corrélée à ce risque, avec une marge d’erreure 10 à 20 %. D’une manière générale, plus l’épaisseur desravées cryptiques augmente et plus le risque de dysplasieugmente. Au maximum, la disparition des travées cryp-iques est un signe de transformation maligne invasive.

Le colorant est appliqué à l’aide d’un cathéter spray àartir du caecum, en retirant l’endoscope avec un mou-ement circulaire de l’extrémité. Le côlon est examinéar segment de 20 à 30 cm, le colorant étant appliqué auetrait. Après un intervalle d’une minute pour faciliter laiffusion du colorant en cas d’utilisation du bleu de méthy-ène, l’endoscope est réintroduit sur la distance de retraitn aspirant le colorant superflu. Des biopsies ciblées sontlors réalisées, avec un pot de prélèvement par segmentxaminé.

La difficulté au cours des MICI est l’existence de lésionsnflammatoires et de lésions hyperplasiques de régénérationui peuvent mimer des lésions en cours de transforma-ion. Par ailleurs, on estime qu’au moins la moitié desésions dysplasiques sont planes. La classification de Kudoont l’aspect a été corrélé à l’histologie décrit sept stadesegroupés en cinq types : I : puits de petite taille, régu-iers ; II : aspect stellaire ou papillaire ; III : puits de petiteimension, fins, tubulaires ou ronds avec deux sous-typesIIIS : aspect des orifices ronds et serrés ; IIIL : puits plusarges, amples tubulaires et ronds) ; IV : puits tubulairesvec branchement ou circonvolués superficiels ; V : aspectéstructuré ou de taille et configuration irrégulières [8].’autres classifications ont été proposées, celle d’Eto enuit stades ayant été retenue par la SFED : 1 : aspect normal ;: aspect étoilé (polype hyperplasique) ; 3 : arrondi, disposé

égulièrement (polype hyperplasique ou inflammatoire) ;: arrondi disposé régulièrement (adénome tubuleux) ; 5 :spect allongé (adénome tubuleux) ; 6 : aspect allongéamifié ou cérébriforme (adénome tubuleux ou tubuleuxilleux) ; 7 : orifices rares et irréguliers (carcinomes sous-uqueux) ; 8 : aspect arrondi mais dense et en nid d’abeille

carcinome).L’évaluation de la chromoendoscopie pour différencier

ésion néoplasique et lésion non néoplasique montre uneensibilité entre 42 et 93 %, une valeur prédictive positiventre 76 et 95 % et une valeur prédictive négative entre 85t 98 % pour une précision diagnostique de 75 à 95 % (enoyenne autour de 80 %) [1,10]. La concordance entre les

ypes endoscopiques et l’aspect histologique est variable.e type II correspond dans 25 à 30,6 % des cas à un polypedénomateux et le type III dans 17,9 % des cas à un polypeyperplasique [10]. Si une étude chinoise récent montrene précision diagnostique de 91 % pour les pit pattern

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biliste d’aide à la décision thérapeutique mais qui ne peutet ne doit pas remplacer l’examen anatomopathologique.Au regard des valeurs de précision diagnostique, on peutestimer que 10 à 20 % des polypes sont mal classés par lachromoendoscopie ce qui confirme que l’analyse histolo-gique de la pièce de résection a encore toute sa valeur[10].

La chromoendoscopie est aussi utile pour déterminer lerisque d’envahissement muqueux et sous-muqueux. Si lestypes I et II correspondent à des polypes hyperplasiquesou inflammatoires, les types IIIS, IIIL et IV correspondentà des néoplasies non invasives. Le type V a été différenciéen deux sous-types : le type Vi, irrégulier associé à desnéoplasies muqueuses ou sous-muqueuses superficielles etle type Vn ou Va, dit « amorphe » avec une disparitioncomplète de toute organisation cryptique associée à desnéoplasies sous-muqueuses profondes. Toutefois, la spécifi-cité de cette classification est considérée comme faible, enparticulier en l’absence de subdivision du type V en Vi etVa (ou Vn) [10]. La précision diagnostique semble dépendreen grande partie de l’expérience de l’opérateur. La valeurmoyenne de la précision diagnostique pour l’envahissementsous-muqueux est de 85 % (75—95 %) [10]. Là encore, onpeut estimer que 10 à 20 % des patients sont mal classés etque la chromoendoscopie ne suffit pas à elle seule à définirl’extension en profondeur des lésions néoplasiques.

Que rechercher par chromoendoscopie ?

Les polypes adénomateux sporadiques

Les polypes adénomateux sporadiques qui n’ont pas decaractéristiques spécifiques dans les MICI et dont la fré-quence peut être influencée par l’existence d’antécédentsfamiliaux (adenomatous lesion mass : ALM). Ils seront détec-tés par l’endoscopie standard ± coloration (Fig. 1a et b).

Les foyers de dysplasie plane

Les foyers de dysplasie plane en dysplasie de bas grade(DBG) ou en dysplasie de haut grade (DHG) : ils sont carac-téristiques des MICI. Ils seront dépistés par des biopsiessystématiques ou par des biopsies orientées après colora-tion (cf. infra). Le risque de transformation d’une dysplasieen cancer invasif dépasse 50 % [11]. Ils seront dépis-tés au mieux par l’utilisation de la chromoendoscopie,voire des colorations virtuelles type NBI ouFICE.

Les dysplasia associated lesion or mass (DALM)

Les DALM dont l’apparition est liée à l’évolution de la MICI[11]. Ce sont des lésions en relief, sièges de dysplasie,situées en territoire pathologique et entourées de foyer dedysplasie en muqueuse plane (Fig. 2a et b). Elles seront

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igure 1 a : adenomatous lesion mass (ALM) : lumièrelanche ; b : adenomatous lesion mass (ALM) ; chromoendosco-ie avec indigo carmin 0,4 %.

omment utiliser la chromoendoscopie dansne stratégie de dépistage ?

es biopsies étagées demeurent indispensables pour diag-ostiquer les foyers de dysplasie plane en DBG ou en DHG,ême si elles sont de plus en plus discutées par rapport aux

eules biopsies ciblées par la chromoendoscopie [13—15].e nombre et la localisation des biopsies demeurent unujet de controverse. La plupart des auteurs s’accordentdire que plus les biopsies sont nombreuses, plus la pro-

abilité d’obtenir un diagnostic de dysplasie augmente [2].lassiquement, on préconise la réalisation d’une biopsiear quadrant tous les 10 cm avec un nombre de biopsies plusmportant au niveau du côlon gauche. Les biopsies cibléesur une surélévation muqueuse et autour de celle-ci, enuqueuse d’aspect sain, sont nécessaires pour différencier

dénome sporadique et DALM [2,12].Le dépistage de la dysplasie est amélioré par la chro-

oendoscopie. Réalisée au mieux avec un endoscope avecptique grossissant, elle doit être systématique au cours

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igure 2 a : dysplasia associated lesion or mass (DALM) ;umière blanche sans grossissement ; b : DALM ; chromoendo-copie avec indigo carmin 0,4 % (pseudovillous pattern).

es biopsies ciblées ne peuvent se substituer aux biopsiesystématiques ; il ne doit s’agir que d’un complément.lles doivent porter préférentiellement sur des zonesrrégulières, en léger relief ou déprimées, ou bien planesvec un pit pattern en chromoendoscopie dit « tortueux »pseudovilleux) (Fig. 2a) [16,15].

L’utilisation des nouveaux procédés électroniques (NBI,ICE) pourrait remplacer l’utilisation de colorants maisne seule étude randomisée conclue actuellement à’équivalence avec la vidéocoloscopie avec biopsies étagéest ciblées sur les anomalies endoscopiques [16]. Dans unetude randomisée [15], Kiesslich et al. ont montré que’endomicroscopie confocale serait capable de diagnosti-uer in vivo, après un repérage préalable par chromoendo-copie avec colorant, les néoplasies intraépithéliales chezes patients atteints de RCH, avec une rentabilité prèse cinq fois supérieure à la coloscopie conventionnelle etans allongement significatif de la durée de l’examen. Qu’il’agisse des procédés électroniques ou de l’endomicroscopieonfocale, des données plus nombreuses sont cependantécessaires avant de recommander ces méthodes en

La réalisation de ces biopsies et procédures dehromendoscopie doit suivre un programme organisé

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e surveillance basé sur l’extension des lésions inflamma-oires, la durée d’évolution et modulée par des facteurse risque comme la présence d’une cholangite sclérosante,es antécédents familiaux de cancer colorectal. . .

Suivant les recommandations de l’European Crohn’s andolitis Organisation (ECCO) [17] et de la SFED [18] :

une coloscopie d’évaluation doit être réalisée huità dix ans après le début de la RCH chez tous lespatients pour réévaluer l’étendue de la maladie (accordprofessionnel) ;en cas de colite étendue, le dépistage doit débuter lorsde la coloscopie de réévaluation puis tous les deux ansjusqu’à la 20e année d’évolution puis tous les ans (gradeB) ;en cas de colite gauche ou distale, le dépistage doit débu-ter après 15 ans d’évolution ;les rectites ne justifient pas de dépistage (grade B).

Le rythme de la surveillance doit être augmenté (au maxi-um annuelle) en présence de facteurs de risque clairement

dentifiés comme l’âge jeune de début de la maladie,’association à une cholangite sclérosante ou l’existence’antécédents familiaux de cancer colique (grade B).

Les résultats des études de validation d’une telle straté-ie de surveillance sont difficiles à interpréter en l’absenceréquente de randomisation, de périodes standardisées deurveillance et de nombre de biopsies réalisées [6]. Poura RCH, il faudrait, dans le cadre d’un programme de sur-eillance, réaliser 476 coloscopies selon l’équipe de Axon,u 66 selon celle de Connell, pour dépister un cancer colo-ectal curable [2,19]. La surveillance endoscopique de laCH semble capable d’augmenter le nombre de cancersépistés à un stade précoce et de réduire la mortalitéar cancer colorectal [20]. Rutter et al. [21] ont rapportéécemment l’expérience de 30 ans de dépistage au course la RCH au St-Mark’s Hospital. Six cent patients ont par-icipé à ce dépistage, 2627 coloscopies ont été réalisées.hez 111 patients (18,5 %), 215 lésions ont été déceléesont 52 adénomes sporadiques, 78 dysplasies planes en DBG,0 dysplasies planes en DHG, 28 DALM et 30 cancers (huitancers supplémentaires sont survenus chez des patientsyant abandonné le programme de dépistage). Le diagnos-ic de cancer n’a été fait en préopératoire que dans 17 cas,e diagnostic étant fait sur l’examen de la pièce opératoirehez les 13 autres patients colectomisés pour dysplasie planevec DBG [3] ou DHG [6], et pour RCH résistant au traitementu compliquée [4]. Les études de rapport coût/efficacitéont d’origine américaine [22] et, par-là même, difficile-ent applicables au système de soins francais. Dans uneéta-analyse récente, le risque de développer un cancer

olique était multiplié par neuf en cas de découverte d’uneBG [23]. Pour la MC, une étude, publiée en 2001, a rap-orté les résultats de la surveillance de la MC colique [8].ix cent soixante-trois coloscopies avec des biopsies tous les0 cm et un intervalle médian de deux ans ont été effectuées

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Les limites liées à des protocoles de surveillancereposent essentiellement sur la controverse du risquede transformation maligne d’une lésion en DBG et sur lareproductibilité de l’examen anatomopathologique [23].Suivant les études, une DBG est trouvée dans les biopsies desurveillance après 40 ans d’évolution, dans 17 à 80 % des cas[2,11]. Le risque de transformation d’une DBG en cancerest également diversement observé (10—54 %) [2,11,15].La DHG est associée à un risque de carcinome dans 35 à44 % des cas [15]. Les limites de l’examen anatomopatho-logique sont le reflet de la variabilité interobservateur. Eneffet, les interprétations des prélèvements biopsiques sonttrès variables d’un anatomopathologiste à l’autre. La repro-ductibilité interobservateur du diagnostic de DBG est faibleavec un taux de concordance de 17 % [15]. La reproductibi-lité interobservateur pour la DHG est meilleure, atteignant57 % [15]. Cette difficulté de lecture rend indispensable uneconfirmation par un deuxième anatomopathologiste en casde diagnostic de dysplasie [2,11].

Conclusion

Le risque réel de cancer colorectal, bien que sans doutesurestimé dans les premières études, justifie l’utilisationsystématique de la chromoendoscopie dans la surveillancedes MICI. Sa place par rapport à d’autres techniques commeles colorants virtuels (NBI, FICE, PKI) reste à déterminerpar des études randomisées dont certaines sont en cours.Elle permet la réalisation de biopsies ciblées dont la lit-térature apporte la preuve croissante de sa rentabilitépar rapport aux biopsies systématiques réalisées tous les10 cm.

Conflits d’intérêts

Aucun.

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