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Comment évaluer

la fonction contractile ?

Pr Xavier MONNET

Service de réanimation médicaleHôpital de Bicêtre

Assistance publique – Hôpitaux de Paris

Conflit d’intérêt

Pulsion Medical Systems

Doppler oesophagien

Echocardiographie

PiCCO

CAP

Quelle technique en 2010 ?

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie

L’échographie permet d’évaluer la fonction contractile au moyen

de plusieurs mesures FEVG

L’échographie est l’outil de référence pour évaluer la

contractilité cardiaque en pratique

VTD

VTS

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

FEVG =volume téléD – volume téléS

volume téléD

VTSQuelle méthode pour mesurer la FEVG en

échographie

?mesure du VG en diastole et en systole

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

Méthode de la réduction des diamètres

VG en diastole

VG en systole

SD

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

Méthode de la réduction des diamètres

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

Méthode de la réduction des diamètres Problème des troublesde cinétique segmentaire

Méthode de la réduction des surfaces en petit axe

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

SD

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie

Méthode de la réduction des surfaces en petit axe

FEVG

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

Méthode de la réduction des surfaces en grand axe

SD

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie

Méthode de la réduction des surfaces en grand axe

FEVG

Méthode de la réduction des volumes

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

VG en diastole VG en systole

Méthode de Simpson

SD

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie

Méthode de la réduction des volumes

FEVG

Méthode de Simpson

L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonctioncontractile en pratique quotidienne

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

1

Facile à réaliser ?

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

Estimation visuelle

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

Am Heart J 2003

25 studies

Simpson vs. visual evaluation

biais visuel vs. Simpson0.6 ± 10.1 %

Am Heart J 2003

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

25 studies

Simpson vs. visual evaluation

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

83 examinations, 30 septic shock pts

qualitative vs. quantitative evaluation

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonctioncontractile en pratique quotidienne

La FEVG est un indice dépendant des conditions de charge

L’estimation visuelle est suffisante dans la majorité des cas

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

1

3

2

volume VG

pression VG

droite d'élastance

remplissage

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie

Emax

FEVG (%)

VTDG (mL)50 100 150 200

20

40

100

80

60

0 0

d’après Robotham et al., Anesthesiology 1991

FE = 1 –(PTSVG – VTDVG)

Emax

PTSVG = 30 mmHg

PTSVG = 80 mmHgPTSVG = 130 mmHg

130

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

FE = 1 –(PTSVG – VTDVG)

Emax

FEVG (%)

VTDG (mL)50 100 150 200

20

40

100

80

60

0 0

d’après Robotham et al., Anesthesiology 1991

FE = 1 –(PTSVG – VTDVG)

Emax

PTSVG = 30 mmHg

PTSVG = 80 mmHgPTSVG = 130 mmHg

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

FE = 1 –(PTSVG – VTDVG)

Emax

L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonctioncontractile en pratique quotidienne

La FEVG est un indice dépendant des conditions de charge

L’estimation visuelle est suffisante dans la majorité des cas

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG

1

3

2

Autres indices échographiques ?

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie dP/dt max sur l’IM

PVG

dP/dt

dP/dt max

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie dP/dt max sur l’IM

coupe « 4 cavités »

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie dP/dt max sur l’IM

30 dogs

simultaneous Doppler of the mitral reg.

and LV pressure measurement

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie onde S du DTI mitral

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie onde S du DTI mitral

anneau mitral

vitesse tissulaire

S

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie onde S du DTI mitral

anneau mitral

vitesse tissulaire

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie onde S du DTI mitral

Retrospective analysis

50 pts with CHF and 50 pts with CS

and LV pressure measurement

L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonctioncontractile en pratique quotidienne

La FEVG est un indice dépendant des conditions de charge

L’estimation visuelle est suffisante dans la majorité des cas

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie

1

3

2

L’échographie ne permet pas un monitoring continu de la contractilité4

Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie

Des techniques de monitoring continu ?

Choc cardiogéniqueInfarctus du myocarde

1er jour

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

2

3

1 Volume d’éjection aortique débit cardiaque

Temps d’éjection aortique précharge cardiaque

Accélération

Vitesse maximale

fonction systolique VG

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

3

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

3

Peu de preuves cliniques

500mLNaCl 0,9%en 20min

VmaxAccFEVG

VmaxAccFEVG

24 patients

GroupeExpansion volémique

VmaxAccFEVG

VmaxAccFEVG

Dobutamine (7,2 ± 2,3 µg/kg/min)11 patients

GroupeDobutamine

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

Doppler oesophagien : évaluation de l’accélération du flux sanguin aortique comme indice defonction systolique ventriculaire gauche

Monnet X, Robert JM, Rabot M, Richard C, Teboul JL SRLF 2010

changement %

05

10152025303540

changement %

010203040506070

changement %

010203040506070

FEVG%

01020304050607080

avant RV après RV

Vmaxcm/s

40

60

80

100

120

avant RV après RV

Acccm/s2

0

5

10

15

avant RV après RV

changement %

05

10152025303540

changement %

010203020506040

changement %

05

10152025303540

FEVG%

01020304050607080

avant DOBU après DOBU

*

Vmaxcm/s

40

60

80

100

avant DOBU après DOBU

*

Acccm/s2

0

5

10

15

avant DOBU après DOBU

*

Expansion volémique Dobutamine

Acc et Vmax se comportent comme

des indices de fonction systolique

-20

-10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

-20 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% changements FEVG

% c

hang

emen

ts V

max

r = 0,62p<0,05

-20

-10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

-20 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% changements FEVG

% c

hang

emen

ts A

cc

r = 0,46p<0,05

*

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

Doppler oesophagien : évaluation de l’accélération du flux sanguin aortique comme indice defonction systolique ventriculaire gauche

Monnet X, Robert JM, Rabot M, Richard C, Teboul JL SRLF 2010

Débit cardiaque

Vmax, Acc

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

Le Doppler œsophagien permet d’estimer la fonction systolique VG par lamesure de la Vmax et de l’Acc du flux aortique

Le Doppler œsophagien est une technique qui convient plus au blocopératoire qu’à la réanimation

Nécessite une validation plus importante

Comment évaluer la fonction contractile

1

3

2

Une technique de monitoring continu alternative ?

Doppler œsophagien

PiCCO

Débit cardiaque

Vmax, Acc

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

Débit cardiaque

Bolus froid

Volume télédiastolique globalIndice de fonction cardiaque =IFC

Volume d’éjection systolique

VGFEVG

PiCCO

Comment évaluer la fonction contractile PiCCO

Comment évaluer la fonction contractile PiCCO

33 ICU patients

CFI with PiCCO vs LVEF with echo

-40

-20

20

40

60

80

100

120

-40 -20 20 40 60 80 100 120

% c

hang

e in

LVE

F

% change in CFI

Changements induits par- expansion volémique- dobutamine

permet de suivre les effets d’un traitement inotrope

Comment évaluer la fonction contractile PiCCO

24 dobutamine administrations

and

24 volume expansions

CFI with PiCCO vs LVEF with echo

0 2 4 6 8 10

20

30

40

50

60

70

LVE

F (%

)

r = 0,65(p<0,05)

n = 80

CFI (min-1)

Comment évaluer la fonction contractile PiCCO

24 dobutamine administrations

and

24 volume expansions

CFI with PiCCO vs LVEF with echo

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100100 - specificity

Sen

sitiv

ity

3.2 min-1

CFI for detectingLVEF ≤ 35%

Alerte le clinicien quand la FEVG est basse

Monitoring continu de la fonction systolique

Comment évaluer la fonction contractile PiCCO

24 dobutamine administrations

and

24 volume expansions

CFI with PiCCO vs LVEF with echo

PiCCO

Débit cardiaque Débit cardiaque

Vmax, Acc IFC

ScvO2

Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien

Limite essentielle difficulté à modéliser la forme du VD

FEVD échocardiographique

FEVD par le cathétérisme artériel pulmonaire

Tricuspid annular plane systolic excursion TAPSE

Limite essentielle faussée par la fuite tricuspide

Comment évaluer la fonction contractile du VGdu VD

Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE

Tricuspid annular plane systolic excursion TAPSE

Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE

TAPSE

Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE

Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE

140 patients with chronic CHF

TAPSE vs. RVEF at echo

Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE

La contractilité VD est liée à la contractilité VG

Le TAPSE ne peut être indépendant de la FEVG

Le TAPSE reflète aussi la FEVG

Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE

40 ICU patients

dobutamine or volume expansion or PLR

TAPSE vs. LVEF at echo

L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonction

contractile en pratique quotidienne

La FEVG est un indice dépendant des conditions de charge

L’estimation visuelle est suffisante dans la majorité des cas

1

3

2

Le Doppler œsophagien permet une surveillance plus continue de la

contractilité mais convient peu à la réanimation

4

Le système PiCCO permet d’alerter de la survenue d’une altération de la

fonction contractile et de suivre les effets d’un traitement inotrope

5