Comment gérer aujourd’hui un petit chien avec souffle ... · MVD congestif « persistant »...

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État de la cardiologie vétérinaire après l’étude EPI

François Serres Diplômé DESV Médecine interne-option cardiologie Oncovet

Comment gérer aujourd’hui un petit chien avec souffle cardiaque non congestif

▶  Majorité des cas de cardiologie en clientèle canine.

▶  Evolution lente, les lésions dégénératives de la mitrale entraînant une surcharge volumique progressive et chronique des cavités gauches. Les stades de la maladie sont donc multiples.

▶  Cliniquement, présence d’un souffle cardiaque à l’auscultation, d’intensité variable en fonction du stade d’évolution.

▶  Prédisposition pour les races de petits et moyens formats.

La Maladie Valvulaire Dégénérative MVD = Maladie Mitrale = Endocardiose Mitrale

REVISIONS ANATOMIQUES…

REVISIONS ANATOMIQUES…

La MVD en image...

Histoire naturelle de la MVD

Atrium G

VG Mitrale

Dilatation progressive

Ao

Valve mitrale de porc Sigmoïdes aortiques vue de la chambre de chasse du ventricule

gauche

Sigmoïdes aortiques vue de l’aorte

La MVD : évolution clinique

III

II

I

Stade ISACHC

Temps

Phases congestives

Déc

ompe

nsat

ion

Stade ACVIM A

Pas decardiopathie

B1 B2Cardiopathie compensée

3 - 5 ans

C D

< 1 an

Insuffisance CardiaqueCongestive

Phase préclinique Phase clinique

La MVD : évolution clinique

III

II

I

Stade ISACHC

Temps

Phases congestives

Déc

ompe

nsat

ion

Stade ACVIM A

Pas decardiopathie

B1 B2Cardiopathie compensée

3 - 5 ans

C DInsuffisance Cardiaque

Congestive

EBM - MVD Préclinique

3 ETUDES PRINCIPALES

#  Étude SVEPT:

-  L’administration d’énalapril (par rapport à un placébo) -  permet de retarder le délai avant décompensation ou la mort-subite cardiaque - Chez des Cavalier King Charles, présentant une MVM avec ou s a n s d i l a t a t i o n a t r i a l e , diagnostiquée par auscultation et radiographie.

#  Étude SVEPT:

-229 chiens (âge moyen 6,7 ans:116 enalapril: 0,25-0,5 mg/kg, 113 placébos) 107 présentant initialement une cardiomégalie radiographique - Événement cardiaque atteint dans 42% des cas - Effet du traitement: pas d’effet sur la probabilité de développer l’événement ou la durée avant événement dans la population globale (1150 vs 1130 jours).

#  Étude SVEPT:

-229 chiens (âge moyen 6,7 ans:116 enalapril: 0,25-0,5 mg/kg, 113 placébos) 107 présentant initialement une cardiomégalie radiographique - Événement cardiaque atteint dans 42% des cas -Effet du traitement: pas d’effet sur la probabilité de développer l’événement ou la durée avant événement dans la population présentant une cardiomégalie (environ 800 jours).

#  Étude SVEPT:

- Étude prospective, occurrence moyenne ET retardée de l’événement cardiaque. -  Survie globale inconnue. -  Une seule race, diagnostic radiographique. -  Dose d’énalapril « faible »

#  Étude VETPROOF:

-  L’administration d’énalapril (par rapport à un placébo) -  permet de retarder le délai avant décompensation ou la mort-subite cardiaque - Chez des chiens de petites races (<20 kg), présentant une MVM avec dilatation atriale, d i a g n o s t i q u é e p a r échocardiographie (AG/Ao>1,6) et radiographie.

#  Étude VETPROOF:

-139 chiens (âge moyen 10,3 ans, 70 enalapril: 0,23-0,66 mg/kg, 69 placébos) - Événement cardiaque atteint dans 53% des cas - Effet du traitement: n’augmente pas la durée avant événement dans la population totale (851 vs 778 jours)

#  Étude VETPROOF:

-139 chiens (âge moyen 10,3 ans, 70 enalapril: 0,23-0,66 mg/kg, 69 placébos) - Événement cardiaque atteint dans 53% des cas - Effet du traitement: augmente la durée avant événement en éliminant les décompensations précoces et en considérant la survie globale (851 vs 534 jours).

#  Étude VETPROOF:

- Étude prospective, occurrence de l’événement cardiaque légèrement plus importante par rapport à l’étude SVEP. -  L’étude de la survie globale montre une « supériorité » du groupe traité mais la survie reste équivalente à l’étude SVEPT (800/850 jours)

#  Étude Pouchelon:

-  L’administration de bénazepril (par rapport à l’absence de traitement) -  permet de retarder le délai avant décompensation ou la mort-subite cardiaque - Chez des chiens de petites races (<13kg), présentant une MVM sans dilatation atriale (AG/Ao<1,2) , d iagnost iquée par échocardiographie.

#  Étude Pouchelon:

-141 chiens (âge moyen 9,4 ans, 57 traitement benazepril, 34 non traités) avec analyse séparé CKC et non-CKC - Événement cardiaque atteint dans 21% des cas - Effet du traitement: ne diminue pas la probabilité de développer l’événement et n’augmente pas la durée avant événement dans la population globale

#  Étude Pouchelon:

-141 chiens (âge moyen 9,4 ans, 57 traitement benazepril, 34 non traités) avec analyse séparé CKC et non-CKC - Événement cardiaque atteint dans 21% des cas - Effet du traitement: ne diminue pas la probabilité de développer l’événement et n’augmente pas la durée avant événement dans la population globale, mais effet dans la population non-CKC.

- Étude limitée de par nature rétrospective ET faible occurrence de l’événement cardiaque: effet bénéfique possible pour 20% de la population. - Monocentrique - Bonne tolérance et effet bénéfique retrouvé sur la survie globale

#  Étude Pouchelon:

- Étude limitée de par nature rétrospective ET faible occurrence de l’événement cardiaque: effet bénéfique possible pour 20% de la population. - Monocentrique - Bonne tolérance et effet bénéfique retrouvé sur la survie globale (âge?)

#  Étude Pouchelon:

Animaux traités vivent 1,6 ans de plus….

- Étude limitée de par nature rétrospective ET faible occurrence de l’événement cardiaque: effet bénéfique possible pour 20% de la population. - Monocentrique - Bonne tolérance et effet bénéfique retrouvé sur la survie globale (âge?)

#  Étude Pouchelon:

Animaux traités vivent 1,6 ans de plus…. mais ils sont plus jeunes…

EPIC TRIAL !

▶  Détermination du statut clinique: ▶  Présence d’une fatigabilité à l’effort ▶  Présence d’une polypnée

Comment je traite aujourd’hui un petit chien avec MVD?

▶  Repérage auscultatoire :

Comment je traite aujourd’hui un petit chien avec MVD?

pas de MVD « clinique » sans souffle ! - Peut avoir MVD avec souffle minime - Peut avoir SSAG sans MVD

▶  Repérage auscultatoire :

▶  Faible probabilité d’un stade B2 avec un souffle «douteux» (1 ou 2/6) dans le cas d’une MVD

▶  Confirmation de la dilatation par des examens complémentaires (imagerie) + recherche signes de congestion!

Comment je traite aujourd’hui un petit chien avec MVD?

pas de MVD « clinique » sans souffle !

Radiographie

Dilatation atriale gauche

Dilatation atriale gauche

Indice de Buchanan

Calcul du VHS

6,5

5,2

VHS= P+G = 6,5 + 5,2 = 11,7

G

P

Echographie et écho-Doppler

▶ Détection d’un souffle net!

▶ Dilatation cardiaque gauche, en pratique: # augmentation nette de l’indice de Buchanan

(attention dans certaines races) = premier «tri» # augmentation du rapport AG/Aorte (>1,6) =

confirmation du diagnostic # Si possible, ajouter la mesure du LVGdN (>1,7) .

Sélection des candidats en résumé

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Réalisation pratique: Coupes 2D

Recherche point de contact en arrière du coude (à mi-hauteur de l’humérus) Position de départ: « traceur » de la sonde pointée sur la pointe de l’ilium

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Recherche point de contact en arrière du coude (à mi-hauteur de l’humérus) Position de départ: « traceur » de la sonde pointée sur la pointe de l’ilium

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Coupes 2D

VD

VG

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Recherche point de contact en arrière du coude (à mi-hauteur de l’humérus) Position de départ: « traceur » de la sonde pointée sur la pointe de l’ilium

Réalisation pratique: Coupes 2D

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Coupes 2D En 2D: mesure du rapport

AG/Ao: Site de référence: coupe petit axe transaortique

parasternale droite

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Coupes 2D

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Coupes 2D En 2D: mesure du rapport

AG/Ao: Site de référence: coupe petit axe transaortique

parasternale droite

Technique « suèdoise »

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Coupes 2D

Technique « suèdoise »

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Coupes 2D Point 1: milieu de la convexité de la cuspide coronaire droite

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Coupes 2D Point 1: milieu de la convexité de la cuspide coronaire droite

Point 2: point de réunion des cuspides gauche et non-coronaire

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Coupes 2D Point 1: milieu de la convexité de la cuspide coronaire droite

Point 2: point de réunion des cuspides gauche et non-coronaire

Point 3: mesure diamètre AG dans l’alignement

Qu’est ce que cela m’apporte de savoir mesurer une oreillette gauche?

Les questions auxquels je dois répondre: - Pourquoi il respire mal? - Combien de temps il va vivre? - Est ce que votre traitement marche?

Rapport AG/Ao lors de maladie valvulaire mitrale: - intérêt pour le diagnostic de l’insuffisance congestive:

Qu’est ce que cela m’apporte de savoir mesurer une oreillette gauche?

•  À partir d’une coupe simple

• Mesure rapport AG/Ao • Sensibilité/spécificité °/

détection polypnée d’origine congestive: AG/Ao>2.5: Se: 92%, Spe: 81%

• Environ 50% des polypnée sont d’origine cardiaque

Application chez le chien: détermination de l’origine cardiaque d’une

polypnée

•  À partir d’une coupe simple

• Mesure rapport AG/Ao • Sensibilité/spécificité °/

détection polypnée d’origine congestive: AG/Ao>2.5: Se: 92%, Spe: 81%

• Environ 50% des polypnée sont d’origine cardiaque

Application chez le chien: détermination de l’origine cardiaque d’une

polypnée

Pas de dilatation AG chez un petit chien: exclu un œdème (valeur prédictive négative élevée: 90%)

Dilatation AG chez un petit chien: NE PERMET PAS d’affirmer la présence

d’un œdème, mais le rend probable (valeur prédictive positive relativement ÉLEVÉE, fonction taille AG)

Quel est le meilleur outil pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque congestive?

Qu’est ce que cela m’apporte de savoir mesurer une oreillette gauche?

Différence significative FR entre groupe MVM-congestif et MVM non congestif (54 vs 28): FR>41: Sensibilité 92%, Spécificité 94%, VPP et VPN >90%

•  Présence d’une polypnée: fréquence respiratoire élevée (>41 mpm) au repos est très prédictive de la présence d’une insuffisance cardiaque congestive (Schober et col, JVIM 2010), mais doit se faire en évitant le facteur stress (pendant le sommeil de l’animal?)

L’examen clinique!

Le rapport AG/Ao peut il servir pour le suivi de l’insuffisance cardiaque congestive?

Qu’est ce que cela m’apporte de savoir mesurer une oreillette gauche?

Le rapport AG/Ao peut il servir pour le suivi de l’insuffisance cardiaque congestive?

2 examens réalisés à 15 jours d’intervalle, avec traitement anti-congestif administré

Qu’est ce que cela m’apporte de savoir mesurer une oreillette gauche?

Le rapport AG/Ao peut il servir pour le suivi de l’insuffisance cardiaque congestive? MVD non congestif MVD congestif « résolu »

MVD congestif « persistant »

Qu’est ce que cela m’apporte de savoir mesurer une oreillette gauche?

Le rapport AG/Ao a t’ il un intérêt pronostique ?

Qu’est ce que cela m’apporte de savoir mesurer une oreillette gauche?

Médiane de survie 19 mois

Médiane de survie 19 mois

Médiane de survie >80 mois! MVM=maladie bénigne pour 2/3 des animaux en stade ISACHC1 !

Le rapport AG/Ao a t’ il un intérêt thérapeutique ?

Qu’est ce que cela m’apporte de savoir mesurer une oreillette gauche?

Le rapport AG/Ao a t’ il un intérêt thérapeutique ?

Qu’est ce que cela m’apporte de savoir mesurer une oreillette gauche?

Maladie valvulaire mitrale –  Étude EPIC

-  L’administration de pimobendane (par rapport à un placébo) -  permet de retarder le délai avant décompensation ou la mort-subite cardiaque - Chez des chiens de petites races, (4-15kg) présentant une MVM avec dilatation atriale ET ventriculaire, diagnostiquée par échocardiographie et radiographie.

Maladie valvulaire mitrale –  Étude EPIC

Critères d’inclusion:

10,5 EIV selon méthode Buchanan

Rapport AG/Ao>1,6

VGd >1,7 X VG « attendu »

Maladie valvulaire mitrale –  Étude EPIC

Critères d’inclusion:

10,5 EIV selon méthode Buchanan

Rapport AG/Ao>1,6

VGd >1,7 X VG « attendu »

Maladie valvulaire mitrale –  Étude EPIC

-354 chiens participent au protocole (âge moyen 10,0 ans, 178 pimobendane: mg/kg, 69 placébos) - Événement cardiaque atteint dans 46% des cas - Effet du traitement: augmente la durée avant événement (1228 jours vs 766 jours) et probabilité d’atteindre l’événement plus faible (41,6% vs 50%)

Maladie valvulaire mitrale –  Étude EPIC

- Étude prospective, occurrence non majoritaire de l’événement cardiaque: effet bénéfique démontré pour 46% de la population (75% pour l’étude QUEST). -  Bénéfice retrouvé pour la « survie » globale, avec médianes inférieures (640 VS 405 jours)

Cardiaque Toute cause

Maladie valvulaire mitrale –  Étude EPIC

- Étude prospective, occurrence non majoritaire de l’événement cardiaque: effet bénéfique démontré pour 46% de la population (75% pour l’étude QUEST). -  Bénéfice retrouvé pour la « survie » globale, avec médianes inférieures (640 VS 405 jours)

Cardiaque Toute cause

- Pour les 46% d’animaux qui vont présenter une décompensation, le traitement permet de gagner 15

mois en phase « précongestive »

Stratégie de prise en charge (animal asymptomatique)

▶  Souffle systolique et PAS de dilatation cardiaque #  Hygiène de vie #  Alimentation (apports sodés adaptés +

compléments alimentaires éventuels)

Stratégie de prise en charge (animal asymptomatique)

▶  Souffle systolique et PAS de dilatation cardiaque #  Hygiène de vie #  Alimentation (apports sodés adaptés +

compléments alimentaires éventuels)

▶  Souffle systolique ET dilatation cardiaque #  idem ci-dessus #  + PIMOBENDANE !

Stratégie de prise en charge (animal asymptomatique)

▶  Réponse adéquate du vétérinaire quel que soit le stade évolutif

#  Conseils pratiques (nutrition, sport, chaleur, stress,...)

#  Prise en charge thérapeutique raisonnée, le plus précocement possible, sans attendre des signes cliniques alarmants

#  Suivi cardiologique : suivi radio et mesure VGd et AG/Ao une fois par an: « bilan cardiaque »

Stratégie de prise en charge (animal asymptomatique)

▶  Réponse adéquate du vétérinaire quel que soit le stade évolutif

#  Conseils pratiques (nutrition, sport, chaleur, stress,...)

#  Prise en charge thérapeutique raisonnée, le plus précocement possible, sans attendre des signes cliniques alarmants

#  Suivi cardiologique (valorisation des actes ET relation client privilégiée et personnalisée)

Stratégie de prise en charge (animal asymptomatique)

▶  Le PIMOBENDANE est le seul médicament avec des preuves d’efficacité au stade B2 ACVIM

#  Date d’apparition médiane de l’insuffisance cardiaque repoussée de 15 MOIS

#  Excellente tolérance

▶  Il n’a pas à être utilisé en stade B1 !!! #  souffle cardiaque ≠ mise en place pimobendane #  valorisation du rôle du vétérinaire !

EN CONCLUSION

▶ Si je n’ai pas de radio…

Sélection des candidats

▶ Si je n’ai pas de radio…

▶ Si je n’ai qu’une radio? - Peut-on utiliser uniquement l’index de

Buchanan?

Sélection des candidats

▶ Si je n’ai pas de radio…

▶ Si je n’ai qu’une radio? - Peut-on utiliser uniquement l’index de

Buchanan? - Un examen unique est insuffisant - Peut envisager examens de suivi (si

montre dilatation progressive: recommande traitement)

Sélection des candidats

▶ Si je n’ai pas de radio…

▶ Si je n’ai qu’une radio? - Peut-on utiliser uniquement l’index de

Buchanan? - Constitue un pari risqué sur un animal

asymptomatique - fiabilité et répétabilité de l’examen - risque de prescription hors-AMM

Sélection des candidats

▶ Croisé 8 ans, 10 kg ▶ Première consultation, souffle gauche 4/6

Sélection des candidats

▶ Croisé 8 ans, 10 kg ▶ Première consultation, souffle gauche 4/6

Sélection des candidats

6

5

G

PIndice Buchanan =11

▶ Croisé 8 ans, 10 kg ▶ Première consultation, souffle gauche 4/6

Sélection des candidats

6

5

G

PIndice Buchanan =11 MAIS Sténose sous- aortique

▶ Si je n’ai pas de radio…

▶ Si je n’ai qu’une radio? ▶ Si j’ai un échographe mais pas trop

l’habitude de m’en servir # Mesure à minima du rapport AG/Aorte # Mesure du LVGd (sur TM OU 2D)

Sélection des candidats