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Complications cardio-vasculaires
au cours des néoplasies
myéloprolifératives
Dr Jennifer CAUTELA Unité Nord Insuffisance cardiaque et Valvulopathies
Centre Méditerranéen Hospitalo-Universitaire de Cardiologie Oncologique AP-HM, Hôpital NORD, Aix-Marseille Université
Une consultation de cardio-oncologie
au cours des néoplasies
myéloprolifératives ?
Dr Jennifer CAUTELA Unité Nord Insuffisance cardiaque et Valvulopathies
Centre Méditerranéen Hospitalo-Universitaire de Cardiologie Oncologique AP-HM, Hôpital NORD, Aix-Marseille Université
Une consultation de cardio-oncologie
au cours des néoplasies
myéloprolifératives ?
Dr Jennifer CAUTELA Unité Nord Insuffisance cardiaque et Valvulopathies
Centre Méditerranéen Hospitalo-Universitaire de Cardiologie Oncologique AP-HM, Hôpital NORD, Aix-Marseille Université
Deaths from cancer per 100,000 population (standardized rates)
men women
Targeted therapies Immunotherapies
Surgery Anthracylines
Other chemotherapies RT
Targeted therapies Immunotherapies
Surgery Anthracylines
Other chemotherapies RT
Réduction de la mortalité
par cancer
Pourquoi la cardio-oncologie ?
CANCER =
UNE MALADIE CHRONIQUE ?
ACTION 8.3 Améliorer la prise en compte des séquelles physiques des traitements des cancers
Pourquoi la cardio-oncologie ?
Plan Cancer 2014 – 2019
ACTION 8.3 Améliorer la prise en compte des séquelles physiques des traitements des cancers Cardiaques
Pourquoi la cardio-oncologie ?
Plan Cancer 2014 – 2019
La cardio-oncologie
Prévenir, Dépister, Traiter les complications CV en lien avec un traitement du cancer, sans en compromettre l’efficacité
La cardio-oncologie
Prévenir, Dépister, Traiter les complications CV en lien avec un traitement du cancer, sans en compromettre l’efficacité
Un rôle « facilitateur » du cardio(onco)logue
Traiter les toxicités
Traitement cardiovasculaire
spécifique
Le plus rapidement possible Optimal Recherche et traitement des
pathologies CV associées
Stratégie pour le traitement anti-
cancéreux
Pas de règle formelle Rapport bénéfice/risque Discussion onco – cardio
Début du traitement
Fin du traitement
* * * * * *
Au cours des néoplasies
myéloprolifératives
Au cours des néoplasies
myéloprolifératives
LMC +++
Leucémie Myéloïde Chronique
Imatinib
Les ITK
1ère génération
Voie BCR-ABL
2ème génération
Dasatinib
Nilotinib
Bosotinib
Ponatinib
Maladie fatale >>>>>>>> Pathologie chronique
Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714
Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714
Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714
Les reconnaitre
Effets secondaires CV des ITK
Les prendre en charge
Les reconnaitre
Effets secondaires CV des ITK
Les prendre en charge
Les reconnaitre
Effets secondaires CV des ITK
EFFETS VASCULAIRES AUTRES
Quelles définitions ?
Les reconnaitre
Effets secondaires CV des ITK
EFFETS VASCULAIRES
- AOP Artériopathie oblitérante périphérique
- Cardiopathie ischémique - AVC
Quelles définitions ?
AOP
Effets secondaires CV des ITK
- Membres inférieurs / TSAO
- Silencieuse ou symptomatique
- Plusieurs territoires, amputation, récidives
- Athérosclérose accélérée
Le Coutre et al. J Natl Cancer Inst. 2011
Cardiopathie ischémique
Effets secondaires CV des ITK
- Coronaropathie - Silencieuse ou symptomatique
- Même minimes plaques
- Athérosclérose accélérée
Le Coutre et al. J Natl Cancer Inst. 2011
Les reconnaitre
Effets secondaires CV des ITK
AUTRES
- Dysfonction systolique
- Allongement du QTc
- HTAP
Quelles définitions ?
Dysfonction systolique
Effets secondaires CV des ITK
- Baisse FeVg >10% ET FeVG < 53%
- Asymptomatique ou insuffisance cardiaque congestive
Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801
Allongement du QTc
Effets secondaires CV des ITK
- QTc > 450 msec
Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801
HTAP
Effets secondaires CV des ITK
- Pressions Artérielles pulmonaires moyennes (KT droit)
> 25mmHg au repos Sans cardiopathie gauche - PAP sytoliques >40mmHg si > 50 ans (ETT)
Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801
Les reconnaitre
Effets secondaires CV des ITK
Quelles molécules ?
AOMI
Effets secondaires CV des ITK
- Ponatinib - Nilotinib
- Négligeable avec les autres
- Facteurs favorisants : Effet dose FDR CV Maladie CV avérée - Dans les 48 mois
Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714 Rea et al. Leukemia 2015 ; 29(5):1206–9
;
AOP
Effets secondaires CV des ITK
Constance et al. Leukemia 2016
CPI et AVC
Effets secondaires CV des ITK
- Données plus rares
- Ponatinib
- Imatinib = nilotinib = dasatinib
Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714
CPI
Effets secondaires CV des ITK
Constance et al. Leukemia 2016
AVC
Effets secondaires CV des ITK
Constance et al. Leukemia 2016
Dysfonction VG
Effets secondaires CV des ITK
- Imatinib : in vitro mais pas in vivo (recul +++)
- Ponatinib : 8% insuffisance cardiaque mais effet causal ?
Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714
Dysfonction VG
Effets secondaires CV des ITK
Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801
Allongement du QTc
Effets secondaires CV des ITK
- Inhibition hERG de la sous unité du canal potassique
- Imatinib, nilotinib
- Mort subite par torsades de pointes avec le nilotinib ?
Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714
HTAP
Effets secondaires CV des ITK
- Dasatinib +++
- Incidence 0,45% : rare…. - Effet secondaire au second plan…
Sheperd J. 2009 Montani et al. Circ. 2012
HTAP
Effets secondaires CV des ITK
HTAP
Effets secondaires CV des ITK
- Dasatinib +++
- Médiane de survenue : 34 mois
- Dyspnée
- Peu réversible…. 2 morts sur 11 cas
- Incidence 0,45% : rare…. Mais fatal !
Sheperd J. 2009 Montani et al. Circ. 2012
Autres
Effets secondaires CV des ITK
- HTA Ponatinib : 9% dans les 12 mois dont 2% sévère
Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714
Autres
Effets secondaires CV des ITK
- HTA Imatinib : 4% ENESTnd 5-year study
Nilotinib : 10% ENESTnd 5-year study
Bosutinib : 6% BELA trial > 30 month
Dasatinib : 11% DASISION 5-year trial
Ponatinib : 27% PACE 2-year trial
Constance et al. Leukemia 2016
Autres
Effets secondaires CV des ITK
- FA Ponatinib : 3,3% PACE 2-year trial
Constance et al. Leukemia 2016
Les reconnaitre
Effets secondaires CV des ITK
Les prendre en charge
Les reconnaitre
Effets secondaires CV des ITK
Les prendre en charge
44
45 Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
1. Prévenir
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
1. Prévenir Education du patient
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
1. Prévenir Education du patient Calcul du score de risque cardio vasculaire
Effets secondaires CV des ITK
Piepoli et al, Eur Heart J 2016 ; 37 : 2315-2321
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
HAS. Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge. Février 2017
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
1. Prévenir Education du patient Calcul du score de risque cardio vasculaire
Google >>> calcul du score de risque CV >>> cardio Risk
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
1. Prévenir Education du patient Calcul du score de risque cardio vasculaire : SCORE risk Traitement « préventif » si nécessaire
CHOLESTEROL
GLYCEMIE
TENSION ARTERIELLE TABAC
CORONAROPATHIE
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
1. Prévenir
CHOLESTEROL
TENSION ARTERIELLE TABAC
CORONAROPATHIE
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
1. Prévenir
Traitement anti HTA ?
Statines ?
Kardegic ?
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
- Evaluer au préalable le patient
- Traiter ses FDR CV
- Optimiser son traitement cardio vasculaire
Un patient porteur d’un cancer est un patient à risque cardio-vasculaire qu’il faut prendre en
charge (plus?) comme un autre !
Effets secondaires CV des ITK
Avant traitement
1. Prévenir Une consultation cardio-oncologique ?
Effets secondaires CV des ITK
Choisir le traitement
2. Quelles molécules pour qui ?
Effets secondaires CV des ITK
Choisir le traitement
2. Quelles molécules pour qui ? En première ligne
Effets secondaires CV des ITK
Rea et al, Bull Cancer 2016; 103: 180–189
Effets secondaires CV des ITK
Choisir le traitement
2. Quelles molécules pour qui ? Si AOMI : CI ponatinib, CI nilotinib si AOMI sévère
Effets secondaires CV des ITK
Choisir le traitement
2. Quelles molécules pour qui ? Aucune CI absolue…. « Précautions d’emploi » avec nilo / pona
Effets secondaires CV des ITK
Choisir le traitement
2. Quelles molécules pour qui ? Aucune CI absolue…. En particulier chez les patients les plus graves !!
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
3. Quel suivi pour quelles molécules ?
Moslehi et al. J Clin Oncol . 2015
Suivi
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- ECG
Imatinib
Avant traitement
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Selon symptômes
- Pas de suivi cardiologique systématique
Imatinib
Ensuite
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV + Calcul du score de risque CV
- Prise de la tension artérielle
- Bilan lipidique, Glycémie à jeun, creat
- ECG
- IPS ou doppler si >65ans / FDR / symptomes (pouls ++)
Nilotinib
Avant traitement
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- ECG
Nilotinib
A 7 jours
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- ECG
- Iono ! K+ et Mg
Nilotinib
A chaque changement de doses
Périodiquement
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV
- ECG
Nilotinib
A 1 mois
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV
- Prise de la tension artérielle
- Bilan lipidique, Glycémie à jeun, creat
- IPS ou Doppler
Nilotinib
A 6 – 12 mois
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV
- ECG
Dasatinib
Avant traitement
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV
Dyspnée +++
Dasatinib
A 1, 3, 6-12 mois
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV
Dyspnée Parfois asymptomatique +++
Dasatinib
A 1, 3, 6-12 mois
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV
Dyspnée Parfois asymptomatique +++ >>> ETT
Dasatinib
Tous les 3 – 6 mois
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV + Calcul du score de risque CV
- Prise de la tension artérielle
- Bilan lipidique, Glycémie à jeun, creat
- ECG
- IPS ou doppler si >65ans / FDR / symptomes (pouls ++)
Ponatinib
Avant traitement
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV
- Prise de la tension artérielle
Ponatinib
A 1 mois
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Examen clinique CV
- Prise de la tension artérielle
- Bilan lipidique, Glycémie à jeun, creat
- IPS ou Doppler
Ponatinib
A 6 – 12 mois
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- ECG
Bosutinib
Avant traitement
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Selon symptômes
- Pas de suivi cardiologique systématique
Bosutinib
Ensuite
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
Bosutinib
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Que si symptomes
Echo cœur ?
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
- Que si symptomes….
- Parfois dysfonction VG asymptomatique !
Echo cœur ?
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
Difficile….
Pour résumer
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
Drogues à faible risque Drogues à haut risque Patient à haut risque
ECG et clinique
Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801 gMEDICO Center, 2017
Effets secondaires CV des ITK
Suivi
Drogues à faible risque Nilotinib, ponatinib,
Dasatinib
>65ans >2 FDR CV
Cardiopathie avérée
ECG et clinique Evaluation cardio-oncologique complète
AVANT traitement Tous les 3 mois la 1ère année
Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801 gMEDICO Center, 2017
- Consultation, calcul du score de risque CV - Prise de tension artérielle - Echographie cardiaque trans-thoracique avec mesure de la FeVG, strain et 3D - Prise de sang pour dosage de biomarqueurs (troponine / BNP / EAL)
- +/_ Imagerie complémentaire
- Adaptation thérapeutique
- Compte rendu avec : Conclusion et Conduite à tenir / Suivi / prochain RDV
• Multiples étiologies possibles
• Intérêt des peptides natriurétiques +++ : BNP, NT-pro-BNP
• Utiliser la norme labo ou norme du patient (si disponible!) • BNP < 100, excellente VPN
• ETT au moindre doute (dasatinib ++)
DYSPNEE OEDEME
Suivi
Effets secondaires CV des ITK
Si toxicité
Que faire de l’ITK ?
Effets secondaires CV des ITK
Si toxicité
AOMI HTAP QTc
- Sévère : STOP
- Modérée : STOP pona Discuter swicth si nilo - Sous les autres : Pas d’imputabilité
- STOP dasatinib si diagnostic certain +++
(KT droit, enquête étiologique)
- Si >500ms / arythmie : STOP
- Si >450ms : SUSPENDRE Iono + ECG / semaine Rechercher autres causes (autres médocs, intéractions)
- Reprise à paliers inférieurs Nilo
Effets secondaires CV des ITK
Si toxicité
HTA CPI / AVC IC
- Symptomatique : Suspendre
- TRT : IEC et ARA2 en premier Pas de thiazidiques Pas d’IC bradycardisants (verapamil, diltiazem)
- Selon imputabilité - Symptomatique : Suspendre
- Sévère = <40% : STOP - >40% : reprise +/_ paliers < et sous surveillance +++
Take Home Messages
• AOMI mais pas uniquement
• HTAP, HTA, dysfonction VG
• Suivi adapté à la thérapie et au patient
• Discussion cardiologue et oncologue ++++
• Beaucoup de solutions cardiologiques simples à proposer
Ne pas arrêter systématiquement un traitement qui peut parfois sauver la vie du patient
jennifer.cautela@ap-hm.fr
oncosafety.cardio@ap-hm.fr
Merci de votre attention
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