Complications cardio-vasculaires au cours des …- Evaluer au préalable le patient - Traiter ses FDR CV -Optimiser son traitement cardio vasculaire Un patient porteur d’un cancer

Complications cardio-vasculaires

au cours des néoplasies

myéloprolifératives

Dr Jennifer CAUTELA Unité Nord Insuffisance cardiaque et Valvulopathies

Centre Méditerranéen Hospitalo-Universitaire de Cardiologie Oncologique AP-HM, Hôpital NORD, Aix-Marseille Université

Une consultation de cardio-oncologie


myéloprolifératives ?



Une consultation de cardio-oncologie


myéloprolifératives ?



Deaths from cancer per 100,000 population (standardized rates)

men women

Targeted therapies Immunotherapies

Surgery Anthracylines

Other chemotherapies RT

Targeted therapies Immunotherapies

Surgery Anthracylines

Other chemotherapies RT

Réduction de la mortalité

par cancer

Pourquoi la cardio-oncologie ?

CANCER =

UNE MALADIE CHRONIQUE ?

ACTION 8.3 Améliorer la prise en compte des séquelles physiques des traitements des cancers


Plan Cancer 2014 – 2019

ACTION 8.3 Améliorer la prise en compte des séquelles physiques des traitements des cancers Cardiaques


Plan Cancer 2014 – 2019

La cardio-oncologie

Prévenir, Dépister, Traiter les complications CV en lien avec un traitement du cancer, sans en compromettre l’efficacité

La cardio-oncologie

Prévenir, Dépister, Traiter les complications CV en lien avec un traitement du cancer, sans en compromettre l’efficacité

Un rôle « facilitateur » du cardio(onco)logue

Traiter les toxicités

Traitement cardiovasculaire

spécifique

Le plus rapidement possible Optimal Recherche et traitement des

pathologies CV associées

Stratégie pour le traitement anti-

cancéreux

Pas de règle formelle Rapport bénéfice/risque Discussion onco – cardio

Début du traitement

Fin du traitement

* * * * * *

Au cours des néoplasies


Au cours des néoplasies


LMC +++

Leucémie Myéloïde Chronique

Imatinib

Les ITK

1ère génération

Voie BCR-ABL

2ème génération

Dasatinib

Nilotinib

Bosotinib

Ponatinib

Maladie fatale >>>>>>>> Pathologie chronique

Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714



Les reconnaitre

Effets secondaires CV des ITK

Les prendre en charge

Les reconnaitre



Les reconnaitre


EFFETS VASCULAIRES AUTRES

Quelles définitions ?

Les reconnaitre


EFFETS VASCULAIRES

- AOP Artériopathie oblitérante périphérique

- Cardiopathie ischémique - AVC


AOP


- Membres inférieurs / TSAO

- Silencieuse ou symptomatique

- Plusieurs territoires, amputation, récidives

- Athérosclérose accélérée

Le Coutre et al. J Natl Cancer Inst. 2011

Cardiopathie ischémique


- Coronaropathie - Silencieuse ou symptomatique

- Même minimes plaques

- Athérosclérose accélérée

Le Coutre et al. J Natl Cancer Inst. 2011

Les reconnaitre


AUTRES

- Dysfonction systolique

- Allongement du QTc

- HTAP


Dysfonction systolique


- Baisse FeVg >10% ET FeVG < 53%

- Asymptomatique ou insuffisance cardiaque congestive

Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801

Allongement du QTc


- QTc > 450 msec


HTAP


- Pressions Artérielles pulmonaires moyennes (KT droit)

> 25mmHg au repos Sans cardiopathie gauche - PAP sytoliques >40mmHg si > 50 ans (ETT)


Les reconnaitre


Quelles molécules ?

AOMI


- Ponatinib - Nilotinib

- Négligeable avec les autres

- Facteurs favorisants : Effet dose FDR CV Maladie CV avérée - Dans les 48 mois

Steegmann et al. Leukemia 2016 ;30:1648-16714 Rea et al. Leukemia 2015 ; 29(5):1206–9

;

AOP


Constance et al. Leukemia 2016

CPI et AVC


- Données plus rares

- Ponatinib

- Imatinib = nilotinib = dasatinib


CPI



AVC



Dysfonction VG


- Imatinib : in vitro mais pas in vivo (recul +++)

- Ponatinib : 8% insuffisance cardiaque mais effet causal ?


Dysfonction VG



Allongement du QTc


- Inhibition hERG de la sous unité du canal potassique

- Imatinib, nilotinib

- Mort subite par torsades de pointes avec le nilotinib ?


HTAP


- Dasatinib +++

- Incidence 0,45% : rare…. - Effet secondaire au second plan…

Sheperd J. 2009 Montani et al. Circ. 2012

HTAP


HTAP


- Dasatinib +++

- Médiane de survenue : 34 mois

- Dyspnée

- Peu réversible…. 2 morts sur 11 cas

- Incidence 0,45% : rare…. Mais fatal !

Sheperd J. 2009 Montani et al. Circ. 2012

Autres


- HTA Ponatinib : 9% dans les 12 mois dont 2% sévère


Autres


- HTA Imatinib : 4% ENESTnd 5-year study

Nilotinib : 10% ENESTnd 5-year study

Bosutinib : 6% BELA trial > 30 month

Dasatinib : 11% DASISION 5-year trial

Ponatinib : 27% PACE 2-year trial


Autres


- FA Ponatinib : 3,3% PACE 2-year trial


Les reconnaitre



Les reconnaitre



44

45 Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801


Avant traitement

1. Prévenir


Avant traitement

1. Prévenir Education du patient


Avant traitement

1. Prévenir Education du patient Calcul du score de risque cardio vasculaire


Piepoli et al, Eur Heart J 2016 ; 37 : 2315-2321


Avant traitement

HAS. Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge. Février 2017


Avant traitement

1. Prévenir Education du patient Calcul du score de risque cardio vasculaire

Google >>> calcul du score de risque CV >>> cardio Risk


Avant traitement

1. Prévenir Education du patient Calcul du score de risque cardio vasculaire : SCORE risk Traitement « préventif » si nécessaire

CHOLESTEROL

GLYCEMIE

TENSION ARTERIELLE TABAC

CORONAROPATHIE


Avant traitement

1. Prévenir

CHOLESTEROL

TENSION ARTERIELLE TABAC

CORONAROPATHIE


Avant traitement

1. Prévenir

Traitement anti HTA ?

Statines ?

Kardegic ?


Avant traitement

- Evaluer au préalable le patient

- Traiter ses FDR CV

- Optimiser son traitement cardio vasculaire

Un patient porteur d’un cancer est un patient à risque cardio-vasculaire qu’il faut prendre en

charge (plus?) comme un autre !


Avant traitement

1. Prévenir Une consultation cardio-oncologique ?


Choisir le traitement

2. Quelles molécules pour qui ?



2. Quelles molécules pour qui ? En première ligne


Rea et al, Bull Cancer 2016; 103: 180–189



2. Quelles molécules pour qui ? Si AOMI : CI ponatinib, CI nilotinib si AOMI sévère



2. Quelles molécules pour qui ? Aucune CI absolue…. « Précautions d’emploi » avec nilo / pona



2. Quelles molécules pour qui ? Aucune CI absolue…. En particulier chez les patients les plus graves !!


Suivi

3. Quel suivi pour quelles molécules ?

Moslehi et al. J Clin Oncol . 2015

Suivi


Suivi

- ECG

Imatinib

Avant traitement


Suivi

- Selon symptômes

- Pas de suivi cardiologique systématique

Imatinib

Ensuite


Suivi

- Examen clinique CV + Calcul du score de risque CV

- Prise de la tension artérielle

- Bilan lipidique, Glycémie à jeun, creat

- ECG

- IPS ou doppler si >65ans / FDR / symptomes (pouls ++)

Nilotinib

Avant traitement


Suivi

- ECG

Nilotinib

A 7 jours


Suivi

- ECG

- Iono ! K+ et Mg

Nilotinib

A chaque changement de doses

Périodiquement


Suivi

- Examen clinique CV

- ECG

Nilotinib

A 1 mois


Suivi




- IPS ou Doppler

Nilotinib

A 6 – 12 mois


Suivi


- ECG

Dasatinib

Avant traitement


Suivi


Dyspnée +++

Dasatinib

A 1, 3, 6-12 mois


Suivi


Dyspnée Parfois asymptomatique +++

Dasatinib

A 1, 3, 6-12 mois


Suivi


Dyspnée Parfois asymptomatique +++ >>> ETT

Dasatinib

Tous les 3 – 6 mois


Suivi

- Examen clinique CV + Calcul du score de risque CV



- ECG

- IPS ou doppler si >65ans / FDR / symptomes (pouls ++)

Ponatinib

Avant traitement


Suivi



Ponatinib

A 1 mois


Suivi




- IPS ou Doppler

Ponatinib

A 6 – 12 mois


Suivi

- ECG

Bosutinib

Avant traitement


Suivi

- Selon symptômes

- Pas de suivi cardiologique systématique

Bosutinib

Ensuite


Suivi

Bosutinib


Suivi

- Que si symptomes

Echo cœur ?


Suivi

- Que si symptomes….

- Parfois dysfonction VG asymptomatique !

Echo cœur ?


Suivi

Difficile….

Pour résumer


Suivi

Drogues à faible risque Drogues à haut risque Patient à haut risque

ECG et clinique

Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801 gMEDICO Center, 2017


Suivi

Drogues à faible risque Nilotinib, ponatinib,

Dasatinib

>65ans >2 FDR CV

Cardiopathie avérée

ECG et clinique Evaluation cardio-oncologique complète

AVANT traitement Tous les 3 mois la 1ère année

Zamorano et al, Eur Heart J 2016 ; 37 (36) : 2768-2801 gMEDICO Center, 2017

- Consultation, calcul du score de risque CV - Prise de tension artérielle - Echographie cardiaque trans-thoracique avec mesure de la FeVG, strain et 3D - Prise de sang pour dosage de biomarqueurs (troponine / BNP / EAL)

- +/_ Imagerie complémentaire

- Adaptation thérapeutique

- Compte rendu avec : Conclusion et Conduite à tenir / Suivi / prochain RDV

• Multiples étiologies possibles

• Intérêt des peptides natriurétiques +++ : BNP, NT-pro-BNP

• Utiliser la norme labo ou norme du patient (si disponible!) • BNP < 100, excellente VPN

• ETT au moindre doute (dasatinib ++)

DYSPNEE OEDEME

Suivi


Si toxicité

Que faire de l’ITK ?


Si toxicité

AOMI HTAP QTc

- Sévère : STOP

- Modérée : STOP pona Discuter swicth si nilo - Sous les autres : Pas d’imputabilité

- STOP dasatinib si diagnostic certain +++

(KT droit, enquête étiologique)

- Si >500ms / arythmie : STOP

- Si >450ms : SUSPENDRE Iono + ECG / semaine Rechercher autres causes (autres médocs, intéractions)

- Reprise à paliers inférieurs Nilo


Si toxicité

HTA CPI / AVC IC

- Symptomatique : Suspendre

- TRT : IEC et ARA2 en premier Pas de thiazidiques Pas d’IC bradycardisants (verapamil, diltiazem)

- Selon imputabilité - Symptomatique : Suspendre

- Sévère = <40% : STOP - >40% : reprise +/_ paliers < et sous surveillance +++

Take Home Messages

• AOMI mais pas uniquement

• HTAP, HTA, dysfonction VG

• Suivi adapté à la thérapie et au patient

• Discussion cardiologue et oncologue ++++

• Beaucoup de solutions cardiologiques simples à proposer

Ne pas arrêter systématiquement un traitement qui peut parfois sauver la vie du patient

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Merci de votre attention

Documents

Complications cardio-vasculaires au cours des …- Evaluer au préalable le patient - Traiter ses FDR CV -Optimiser son traitement cardio vasculaire Un patient porteur d’un cancer