Contrôle des voies aériennes

Contrôle des voies aériennes

Dr Parvine TASHK Anesthésie - Réanimation

Service de réanimation chirurgicale Hôpital Bichat

PLAN

• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

• But de l’intubation

• Que faut-il faire avant le geste ?

• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

• Que faire en cas d’intubation difficile ?

• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)

• Que faut-il faire après le geste ?

PLAN

• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

• But de l’intubation

• Que faut-il faire avant le geste ?

• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

• Que faire en cas d’intubation difficile ?

• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)

• Que faut-il faire après le geste ?

Nasopharynx

Nasopharynx

Oropharynx

Nasopharynx

Oropharynx Epiglotte

Nasopharynx

Oropharynx Epiglotte

Hypopharynx Cordes vocales

Nasopharynx

Oropharynx Epiglotte

Hypopharynx Cordes vocales

Trachée

Phonation

Olfaction

Gustation

Conditionnement des gaz respirés

Déglutition

Fonctions réflexes

Maintien de la perméabilité du tube respiratoire

Protection et défense du poumon profond

Fonction des VAS

Physiologie respiratoire

Inspiration = ACTIVE

Contraction des muscles intercostaux

Contraction du diaphragme

Expiration = passive

Relâchement des muscles intercostaux

Contraction du diaphragme

O2 CO2

Physiologie respiratoire

Inspiration = ACTIVE

Contraction des muscles intercostaux

Contraction du diaphragme

Expiration = passive

Relâchement des muscles intercostaux

Relâchement du diaphragme

O2 CO2

Pharynx : carrefour aéro-digestif

Pharynx : carrefour aéro-digestif

Pharynx : carrefour aéro-digestif

Pharynx : carrefour aéro-digestif

Pharynx : carrefour aéro-digestif

Pharynx : carrefour aéro-digestif

Pharynx : carrefour aéro-digestif

Vue du larynx

5

4

3

2

1

6

Vue du larynx

Larynx

Exposition du larynx

I II III IV

Score de Cormack

11cm, 18-22 anneaux

C6

D5

Section de la trachée >> glotte

Anatomie de la trachée

18 mm

23 mm

11 cm 18 - 22 anneaux

Cartilage thyroïde + cricoïde

C6

D5

Section de la trachée >> glotte

Anatomie de la trachée

CT

glissement (pars obliqua), rotation (pars recta)

Mouvements de glissement et de rotation : - pincement espace cricothyroïdien (CT) - étirement des cordes vocales

Articulations crico-thyroïdiennes

https://www.youtube.com/watch?v=3iWhN9qnnVc

PLAN

• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

• But de l’intubation

• Que faut-il faire avant le geste ?

• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

• Que faire en cas d’intubation difficile ?

• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)

• Que faut-il faire après le geste ?

Indications de l’intubation

• Protection des voies aériennes inférieures et du parenchyme pulmonaire (perte de contrôle des VAS) – score de Glasgow < 8 – troubles de la déglutition majeures

• Traitement de l’obstruction des voies aériennes supérieures

• Ventilation mécanique en cas d’insuffisance respiratoire aigue ou en cas de détresse vitale

PLAN

• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

• But de l’intubation

• Que faut-il faire avant le geste ?

• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

• Que faire en cas d’intubation difficile ?

• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)

• Que faut-il faire après le geste ?

• Désobstruction VAS

• Oxygénation

• Voie(s) veineuse(s)

• Monitorage

• Matériel

• Médicaments

• Evaluer difficultés d’IOT

• Régler le ventilateur

Que faut-il faire avant le geste ?

• Désobstruction VAS

• Oxygénation

• Voie(s) veineuse(s)

• Monitorage

• Matériel

• Médicaments

• Evaluer difficultés d’IOT

• Régler le ventilateur

Que faut-il faire avant le geste ?

Toujours commencer par une désobstruction

• Retirer les corps étrangers

• Aspirer les sécrétions bucco-pharyngées (salive, sang)

• Récliner la langue et des muscles pharyngés (coma, sédation)

– Subluxation

– Canule de Guedel

Désobstruction des VAS

Canule de Guedel

Mise en place de la canule

Canule de Guedel en place

• En cas d’obstruction incomplète (tousse ou parle) :

– Ne pas réaliser la manœuvre de Heimlich

– Mettre en position assise et oxygène

• 5 claques dans le dos

Désobstruction des voies aériennes

• Manœuvre de Heimlich : hyperpression vers le haut

au niveau du creux épigastrique

Désobstruction des voies aériennes

Désobstruction des voies aériennes

• Désobstruction VAS

• Oxygénation

• Voie(s) veineuse(s)

• Monitorage

• Matériel

• Médicaments

• Evaluer difficultés d’IOT

• Régler le ventilateur

Que faut-il faire avant le geste ?

• ↗ réserve en O2, sécurise la procédure

• Permet une apnée > 5 min chez le sujet sain

• Objectif : SpO2 > 95 %

Oxygénation

• O2 fort débit (15 L/min) au masque à haute concentration pendant 3 min

– Même BPCO – Durée ↗ chez BPCO, obèses, personnes âgées

• Ventilation manuelle ou non invasive

Oxygénation

Différentes techniques d’oxygénation non invasives

Masque à haute concentration

Ventilation manuelle (avec un Ambu)

Ventilation non invasive

(pression positive délivrée par le

respirateur)

• Ne pas ventiler si estomac plein (risque d’inhalation)

• Monitorage : SpO2

Oxygénation

• Désobstruction VAS

• Oxygénation

• Voie(s) veineuse(s)

• Monitorage

• Matériel

• Médicaments

• Evaluer difficultés d’IOT

• Régler le ventilateur

Que faut-il faire avant le geste ?

Voie(s) veineuse(s)

Gauge (G) / Ø mm Ø mm

20 G 0,90

18 G 1,2

16 G 1,6

14 G 2

• Désobstruction VAS

• Oxygénation

• Voie(s) veineuse(s)

• Monitorage

• Matériel

• Médicaments

• Evaluer difficultés d’IOT

• Régler le ventilateur

Que faut-il faire avant le geste ?

• Fréquence cardiaque

• PA rapprochée

• SpO2

• EtCO2

Monitorage

EtCO2

(mmHg)

Temps

40

Expiration Inspiration

• Désobstruction VAS

• Oxygénation

• Voie(s) veineuse(s)

• Monitorage

• Matériel

• Médicaments

• Evaluer difficultés d’IOT

• Régler le ventilateur

Que faut-il faire avant le geste ?

• Masque facial et ambu branché sur l'02

• Canules de Guedel

• Système d’aspiration prêt à l’emploi

• Capnographe allumé

• Sondes d’intubation de tailles différentes

• Laryngoscope avec lumière fonctionnelle

• Lames métalliques jetables de Macintosh

• Stéthoscope

• Système de fixation

• Seringue de 10 ml (ballonet IOT) ou manomètre

• Pince de Magill

• Matériel d’intubation difficile disponible (charriot d’urgence)

Matériel

• Désobstruction VAS

• Oxygénation

• Voie(s) veineuse(s)

• Monitorage

• Matériel

• Médicaments

• Evaluer difficultés d’IOT

• Régler le ventilateur

Que faut-il faire avant le geste ?

• Hypnotique (étomidate, propofol, kétamine)

• Curare d’action rapide (célocurine, rocuronium)

• Vasopresseurs

– Ephédrine

– Atropine

– Adrénaline

• Remplissage vasculaire

Médicaments

• Désobstruction VAS

• Oxygénation

• Voie(s) veineuse(s)

• Monitorage

• Matériel

• Médicaments

• Evaluer difficultés de ventilation et d’intubation

• Régler le ventilateur

Que faut-il faire avant le geste ?

Score de Mallampati

Evaluer les difficultés

Risques de ventilation difficile : barbe, obèses, absence de dents, etc

• Désobstruction VAS

• Oxygénation

• Voie(s) veineuse(s)

• Monitorage

• Matériel

• Médicaments

• Evaluer difficultés d’IOT

• Régler le ventilateur

Que faut-il faire avant le geste ?

• Préparer filtre

• Raccord annelé

• Capnographe branché

• Ventilateur allumé vérifié

Ventilateur

• Volume courant Vt et peu de PEEP

– PEEP = 5 cm H2O

– Vt = 6 – 8 ml/kg poids théorique

– Fréquence respiratoire

– Temps inspiratoire / temps expiratoire

Attention aux réglages par défaut des respirateurs parfois aberrant

Ventilateur

Vidéo

https://drive.google.com/file/d/0B1UEb0JWju-OazE2ZUtVa1U5a3M/view

PLAN

• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

• But de l’intubation

• Que faut-il faire avant le geste ?

• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

• Que faire en cas d’intubation difficile ?

• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)

• Que faut-il faire après le geste ?

Surélévation de la tête aligne les axes laryngés et pharyngés Hyperextension rapproche ces axes de l’axe oral

Axe oral

Axe laryngé

Axe pharyngé

Positionnement

Position amendée de Jackson

Position incorrecte

Position incorrecte

Mauvaise position = intubation difficile

• Si suspicion de traumatisme cervical

– Position amendée de Jackson interdite

– Aide pour maintien axe tête-tronc

– Laisser le collier cervical en place si possible

• Tout traumatisme cérébral = traumatisme cervical jusqu’à preuve du contraire

Positionnement

Induction séquence rapide

• 2 opérateurs

• IOT en urgence = estomac plein

• Ne pas ventiler sauf échec IOT et désaturation

• Hypnotique et curare

– Délai d’action court

– Durée d’action courte

Geste

• Ouvrir la bouche avec la main droite

Ouverture de la bouche

Geste

• Introduire le laryngoscope avec la main gauche

• Descendre lentement la lame jusqu’à voir l’épiglotte

v

Insertion du laryngoscope

Geste

• Glisser la lame dans le sillon glosso-épiglottique

• Tirer le laryngoscope dans l’axe de son manche

• NE JAMAIS BECQUER

• Visualiser les cordes vocales

Exposition de la glotte v

v

v

v

Vue du larynx

Geste

• Introduire la sonde avec la main droite

• Gonfler le ballonnet juste derrière les cordes vocales

Intubation oro-trachéale

http://www.medicalvideos.us/videos/3826/intubation-during-general-anaesthesia-3d-animation

Intubation oro-trachéale

PLAN

• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

• But de l’intubation

• Que faut-il faire avant le geste ?

• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

• Que faire en cas d’intubation difficile ?

• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)

• Que faut-il faire après le geste ?

IOT difficile • Fréquente : 10 %

• Définition (Société Française d'Anesthésie Réanimation) :

– geste > 10 minutes

– et/ou > 2 laryngoscopies

• Laryngoscopie difficile = absence de vision de la fente glottique (grade III et IV de Cormack)

I II III IV

IOT difficile, que faire ?

• Appeler du renfort

• Si SpO2 < 90-95 % – Ventiler au masque facial – 4 mains (2 pour ventiler, 2 pour tenir le

masque)

Utilisation du mandrin

• Utile surtout si Cormack 3

• Mandrin souple, extrémité becquée

• Lubrifier le mandrin

• Glisser l’extrémité béquée vers le haut sous l’épiglotte

• Tenir le mandrin

• 2e opérateur glisse la sonde

le long du mandrin

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• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

• But de l’intubation

• Que faut-il faire avant le geste ?

• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

• Que faire en cas d’intubation difficile ?

• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)

• Que faut-il faire après le geste ?

Masque laryngé Fast-Trach

• Masque donc... – pas de sécurité des VAS

– pas contrôle du larynx

• Insertion aisée

• Attention au réflexe nauséeux

Masque larygné Fast-Trach

Masque larygné Fast-Trach

https://www.youtube.com/watch?v=Qvs8YbsHGrA

Trachéotomie

Trachéotomie

• « Réglée » :

– Ventilation mécanique prolongée

– Sevrage ventilatoire

– Pathologies ORL

Avantages de la trachéotomie

confort du patient soins de bouche sevrage ventilatoire

besoin de sédation risque de traumatisme de la glotte espace mort et travail respiratoire

Trachéotomie

Trachéotomie

• Définition :

– incision de la face antérieure de la trachée

– l’air court-circuite les voies aériennes supérieures (VAS)

Trachéotomie

Définition

TrachéoTomie versus trachéoSTomie

Définitif Canule non indispensable

Trachéotomie chirurgicale

Trachéotomie chirurgicale

Trachéotomie chirurgicale

Trachéotomie chirurgicale

Trachéotomie chirurgicale

Trachéotomie chirurgicale

https://www.medicalvideos.com/video/8233/tracheotomy-procedure-for-airway-3d-medical-animation

Trachéotomie percutanée

Trachéotomie percutanée

Trachéotomie percutanée

Trachéotomie percutanée

Trachéotomie percutanée

Trachéotomie percutanée

Trachéotomie percutanée

Trachéotomie percutanée

Cricothyroidotomie

Cricothyroïdotomie

• « Sauvetage » :

– Traumatisme facial

– Épiglottite / tumeur ORL / obstruction laryngée

– IOT impossible + ventilation impossible

Cricothyroïdotomie

Cricothyroïdotomie

Cricothyroïdotomie / trachéotomie

Cricothyroïdotomie

Cricothyroïdotomie

Différentes techniques d’oxygénation invasives

– Intubation oro-trachéale –Masque laryngé –Trachéotomie –Cricothyroïdotomie

Différentes techniques d’oxygénation invasives

– Intubation oro-trachéale –Masque laryngé –Trachéotomie –Cricothyroïdotomie

Seules l’intubation et la trachéotomie permettent de protéger les VA inférieures

PLAN

• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

• But de l’intubation

• Que faut-il faire avant le geste ?

• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

• Que faire en cas d’intubation difficile ?

• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)

• Que faut-il faire après le geste ?

Vérification de la mise en place du dispositif

• Ampliation thoracique à l’insufflation

• Présence de buée

• Auscultation pulmonaire

• EtCO2 sur 6 cycles

• Radiographie thoracique

EtCO2 sur 6 cycles

– Normale

– Œsophage

– Bronchospasme

– Bas débit cardiaque

Vérification de la mise en place du dispositif

Vérification de la mise en place du dispositif

Entretien de la sédation

• Hypnotique

– Midazolam

– Propofol

• Morphinique

– Sufentanil

– Fentanyl

Position du patient

CONCLUSION

• Libérer les VAS = URGENCE – Ablation de corps étranger – Bascule de tête en arrière – PLS

• Oxygénation +++

• Protéger les VAI = IOT = ANTICIPER

– Rarement une urgence à la minute – Préparation du matériel – Évaluer la difficulté – Installation du patient, de l'opérateur

Merci

parvine.tashk@aphp.fr