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CONTUSION CONTUSION MYOCARDIQUEMYOCARDIQUE
DESC réanimation médicale Décembre DESC réanimation médicale Décembre 20042004
Coulon michelCoulon michel
GENERALITESGENERALITES
EPIDEMIOEPIDEMIO
-> autopsiq: autour de 20%-> autopsiq: autour de 20%
-> cliniq: de 16 à 76 % des trauma fermés-> cliniq: de 16 à 76 % des trauma fermés
du thorax / du thorax / polytraumapolytrauma
Prêtre R, N Engl J of Med
1997 ProblèmeProblème : pas de définition consensuelle : pas de définition consensuelle
commotion myocardique / commotion myocardique / contusion mcontusion m
En fait : entité En fait : entité anatomopathologiqueanatomopathologique ( .. ) ( .. )
GENERALITESGENERALITES
IMPORTANCE ?IMPORTANCE ?
OUIOUI : au vu des complications : au vu des complications
- arythmiques - arythmiques Robert,Anesthesiology Robert,Anesthesiology 20002000
- hémodynamiques- hémodynamiques - choc cardiogénique - choc cardiogénique Baxter, Baxter,
J Trauma 1988J Trauma 1988
mortalité autour de mortalité autour de 15% 15% ( ??)( ??)
CIRCONSTANCESCIRCONSTANCES
Polytraumatisme, Trauma thoraciquePolytraumatisme, Trauma thoracique
1.1. Accident de la circulation Accident de la circulation
2.2. Chute d’un lieu élevéChute d’un lieu élevé
3.3. Accident de sportAccident de sport
4.4. AgressionsAgressionsOrliaguet, JEUR 1993Orliaguet, JEUR 1993
MECANISMEMECANISME
4 types4 types
antérieur -> choc directantérieur -> choc direct ant et post -> compression ant et post -> compression
-> décélération -> décélération brutalebrutale
inférieur -> hyperpression abdoinférieur -> hyperpression abdo Orliaguet, JEUR 1993Orliaguet, JEUR 1993
ANATHOMOPATHOLOGIE ANATHOMOPATHOLOGIE
MACROSCOPIE MACROSCOPIE
zones hémorragiqueszones hémorragiques
- pétéchiales, écchymotiques- pétéchiales, écchymotiques
- sous endo ou sous épi - sous endo ou sous épi (voir (voir sur sur toute l’épaisseur toute l’épaisseur risq rupture, risq rupture, anévrysm)anévrysm)
Lésion VD ++Lésion VD ++ Helling ,J Trauma 1988
ANATHOMOPATHOLOGIEANATHOMOPATHOLOGIE
MICROSCOPIEMICROSCOPIE
- œdème interstitiel- œdème interstitiel
- nécrose des C myocardiques- nécrose des C myocardiques
- infiltrat lymphocytaire et PN- infiltrat lymphocytaire et PN
s’apparente à l’IM ..s’apparente à l’IM ..
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
CLINIQUECLINIQUE
douleur, dyspnéedouleur, dyspnée
arythmie, hypotensionarythmie, hypotension
ni ni SeSe ni ni SpeSpe
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
Y PENSERY PENSER - mode d’admission - mode d’admissionaux aux
urgencesurgences- circonstances accident- circonstances accident
NOTENOTE : - risq x 23 si F sternum + trauma thorax : - risq x 23 si F sternum + trauma thorax
Baxter, Am J Surg 1989Baxter, Am J Surg 1989
- risq - risq si lésion vasculaire intrathoraciq si lésion vasculaire intrathoraciq
Pretre, Ann Chir 1995Pretre, Ann Chir 1995
- lésion thoracique associée : 58 %- lésion thoracique associée : 58 %
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
ELECTROCARDIOGRAMME ELECTROCARDIOGRAMME
Anomalies Anomalies non Spenon Spe, ou ECG , ou ECG normal (30%)normal (30%)
Hiatt J Trauma 1988Hiatt J Trauma 1988 - tachycardie sinusale
- ES A ou V - aN segment ST- troubles conduction (BBD- BAV)
- apparition onde Q- apparition onde Q
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
ELECTROCARDIOGRAMMEELECTROCARDIOGRAMME
12 dérivations12 dérivations pas intérêt des dérivations droitespas intérêt des dérivations droites
Walsh, J Trauma 2001Walsh, J Trauma 2001
aN précoces, fugaces et transitoiresaN précoces, fugaces et transitoires
Intérêt : Intérêt : suivisuivi évolution d’éventuelles évolution d’éventuelles lésions lésions (( fortement fortement évocateur)évocateur)
ECG REPETEECG REPETE ++++
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
MARQUEURS ENZYMATIQUESMARQUEURS ENZYMATIQUES
CK , CK-MBCK , CK-MB Tropo I et T : Tropo I et T : Collins, Am Surg 2001/ Heart 2003
- trauma thorax et tropo I,T - trauma thorax et tropo I,T normale normale entre la 4 et 6 ème Hentre la 4 et 6 ème H
pas de CMpas de CM
- si aN - si aN autres explorations autres explorations
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC
ECHOCARDIOGRAPHIEECHOCARDIOGRAPHIE
transthoraciq /transthoraciq /transoesophagiennetransoesophagienne - aN cinétique pariétale - aN cinétique pariétale - détecte d’autres aN (vsx, épanchement..)- détecte d’autres aN (vsx, épanchement..)- état myocardique sous-jacent - état myocardique sous-jacent
Catoire, J Trauma 1995 - Weiss, Chest 1996Catoire, J Trauma 1995 - Weiss, Chest 1996
ETOETO : beaucoup plus sensible pour CM : beaucoup plus sensible pour CM
exam satisfaisant 98% vs 38%, CM : 34 vs 11 %exam satisfaisant 98% vs 38%, CM : 34 vs 11 %
Chirillo, Heart 1996Chirillo, Heart 1996
CATCAT
DEUX TABLEAUXDEUX TABLEAUX
Instabilité hémodynamiqueInstabilité hémodynamique
EchoEcho (TT/TO) en urgence + réa (TT/TO) en urgence + réa et si besoin : chir – contre et si besoin : chir – contre
pulsion …pulsion …
Patient stable Patient stable
PATIENT STABLEPATIENT STABLE
Fracture sternaleFracture sternaleautres lésionsautres lésions
thoraxthorax
ETT/ETOETT/ETO
signes ECGsignes ECG TropoTropo
=Surv cardio=Surv cardio
dégradationdégradation
ECG-Tropo ECG-Tropo NxNx
= = SORTIESORTIE
améliorationamélioration0 ATCD0 ATCD ATCDcardiacATCDcardiac
>55>55
Surv cardioSurv cardio
Critères diagnostiques et pronostiques de contusion myocardique
Critères diagnostiques Critères pronostiquesCritères pronostiques
Anamnèse ECG initial
Anomalies ECG régressives État de choc
Association ECG positif et troponine élevée Troponine élevée
ETO (diagnostic différentiel) ACFA associée
Anatomopathologie ++ Grand âge (>55) ATCD cardio Rupture isthmique de l'aorte
Orliaguet, Anest 2001
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
PERIOPERATOIREPERIOPERATOIRE
risque accru de risque accru de mortalitémortalité 54 vs 4.5%54 vs 4.5%
Devitt, Can J Anesth 1993 Devitt, Can J Anesth 1993
RYTHMIQUESRYTHMIQUES
pour des pour des CM minimes ou nonCM minimes ou non immédiates ou à distanceimmédiates ou à distance
décès à J4 etJ6 chez polytrauma 9 et 23 ans, décès à J4 etJ6 chez polytrauma 9 et 23 ans, ECG NlECG Nl
Sakka, Int Care Med 2000Sakka, Int Care Med 2000
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
- Pas de consensus- Pas de consensus- Risques non négligeables- Risques non négligeables- Réversibilité des lésions- Réversibilité des lésions
Y penser +++Y penser +++
► Pas de ttt spécifique, SURVEILLANCEPas de ttt spécifique, SURVEILLANCE(lidocaïne…)(lidocaïne…)
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