Copré - Déclaration de communauté de vie

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DEPUIS 1974

LA COLLECTIVE

DE PRÉVOYANCE

co re

Personne assurée

Nom :

Prénom :

N° AVS :

Employeur :

Compagne / Compagnon

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

N° AVS :

Début de communauté de vie (date) :

Confirmation de la communauté de vie par la personne assurée

La personne assurée confirme par sa signature l’existence d’une communauté

de vie assimilable au mariage ou au partenariat enregistré.

Lieu et date : Signature de l’assuré(e) :

Authentification de la signature de l’assuré(e)

La signature de la personne assurée doit être authentifiée soit par un organisme officiel

(justice de paix, service des passeports, police locale) soit auprès d’un notaire

(sceau et signature de l’organisme officiel) :

Déclaration de communauté de vie | janvier 2014

DÉCLARATION DE COMMUNAUTÉ DE VIE