Coût de l’endoscopie digestive haute sans anesthésie en 2002

Coût de l’endoscopie digestive haute Coût de l’endoscopie digestive haute sans anesthésie en 2002sans anesthésie en 2002

Hervé Lilliu

Marie Ligier

(avec la participation de M. Pelletier pour le CREGG)

Novembre 2002

Méthodologie

ObjectifsObjectifs Etudier le coût de l’endoscopie digestive par

voie haute sans anesthésie dans des conditions de sécurité optimales

Evaluer l’impact financier des nouvelles mesures de sécurité figurant dans la circulaire 138

Estimer une fonction de coût permettant :– de définir l’évolution du coût par acte– d’établir les seuils d’investissement en fonction

de l’activité– d’isoler les configurations répondant à la double

exigence : • de sécurité• de faisabilité économique

La démarche

– Recenser les principales composantes du coût de l’endoscopie digestive haute dans des conditions de sécurité optimales;

– Etudier leur mode de variation en fonction de l’activité ;

– Organiser l’intégralité de cette information au sein d’une fonction de coût ;

– Rechercher le (ou les) niveau(x) d’activité qui optimisent ce coût pour un certain nombre de configurations types de plateau technique hors secteur anesthésie ambulatoire;

– Vérifier si ces niveaux optimaux sont compatibles avec ceux observés en pratique libérale.

Le contexte: sécuritéLe contexte: sécurité

La circulaire DGS/DH n°236 du 2/04/96 relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de soins :– les 5 étapes de la procédure de désinfection

manuelle– la nécessité d’un lieu de stockage

spécifique pour les endoscopes – la nécessité d’une salle de désinfection

indépendante– la nécessité d’un personnel qualifié

Le décret du 18 juin 2001

Obligation d’utilisation de pinces à biopsie à usage unique.

Le contexte: réformes Le contexte: réformes récentesrécentes

La circulaire DGS/DH/5C/DHOS/E2/2001/138

recommande le remplacement du glutaraldéhyde par les désinfectants du groupe II (acide péracétique) pour la désinfection des endoscopes. Et ce, dès que les fabricants mettront à disposition un matériel supportant ce type produit.

Recommande l’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique chaque fois qu’un tel matériel existe

Le contexte: réformes Le contexte: réformes récentesrécentes

Recenser les composantes de coût :L’enquête en cabinet libéral 1999

11 cabinets de 1 à 5 gastro-entérologues Prédominance du Nord de la France :

Pays de Loire, Picardie, Alsace, Nord-Pas-de-Calais, Haute-Savoie

Un questionnaire de pré-recrutement Une visite du cabinet Un questionnaire complémentaire sur les

informations financières

Sources de données 1999Sources de données 1999

– Prix catalogue du matériel (endoscope,

autoclave, bac à ultrasons, pinces à biopsie, automate)

– Grâce à l’ approche empirique des 11 cabinets • organisation et taille des locaux• coût du personnel• équipement matériel

Actualisation des coûts avec conversion directe en Euros (1€ = 6.55957 FF) pour :

• Organisation et taille des locaux• Coût entretien général• Dépenses en eau et électricité

Prix catalogue du matériel 2002 (endoscopes, laveur-désinfecteur, matériel à usage unique)

Biopsie réalisée tous les deux actes en moyenne (pince à usage unique, acte K55)

Salaires: tarif conventionnel UHP 2002

Sources de données 2002Sources de données 2002

La fonction de coûtLa fonction de coût

Les hypothèses de la fonction de coût :

Fixation de paliers– temps de travail du personnel– nombre d’endoscopes– organisation des locaux

Postes de coût identifiés par Postes de coût identifiés par l’enquête 1999l’enquête 1999

Le personnel

Temps estimés par acte Assistance du médecin :

– en procédure de désinfection manuelle :présence pendant l’acte + désinfection manuelle 1/2h + 1/2h tous les 5 actes

– en procédure de désinfection automatique : présence pendant l’acte + 1er nettoyage 25 min.

Paliers de quart temps de travail (temps dédié à l’endoscopie)

Etude SFED: surcoût pour le traitement d’un endoscope qui résulterait de l’application de la circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138

Phase de nettoyage: surcoût en personnel+10 minutes pour un double lavage

Nous avons donc retenu pour l’assistance du médecin :– Désinfection manuelle:

40 min + 40 min tous les 5 actes– Désinfection par automate: 35 min

Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002

Accueil, secrétariat, téléphone :

19 min par acte

Ménage :(Temps indépendant du nombre d’actes)

15 min par salle d’endoscopie + 10 min par salle de

désinfection

Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002

Coût horaire moyen assistance et secrétariat 8.88 Euros

Coût horaire moyen femme de ménage 7 Euros

Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002

Les locauxSurfaces moyennes retenues (étude

1999):– salle d’endoscopie : 15 m²– salle de désinfection : 10 m²

Prix moyens annuels du m² :– prix moyen retenu 832 FF soit 126.84 €

Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002

Le matériel: Endoscopes

Le prix des endoscopes ayant sensiblement augmenté depuis l’étude de 1999, il n’était pas judicieux de convertir en euros le prix moyen initialement retenu.

Coût retenu: Prix moyen catalogue constructeur 23 356 € TTC

Frais entretien/réparation: 1000 € par an

Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002

Le matériel à usage unique(prix catalogue fabricant 2002)

Pince à biopsie 17.50 € (1 acte sur 2)

Cale-dents 1.753 € (1 par acte)

Ecouvillon 3.61 € (1 par acte)

Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002

Le matériel: Automates laveur-désinfecteurGlutaraldéhyde: coût moyen retenu de 21 500 €, entretien annuel compris (actualisation étude 1999 et étude SFED)

Acide péracétique: coût moyen retenu de 35 689 €, entretien annuel compris (prix catalogue constructeur 2002: fibro cleaner Aperlan et étude SFED)

Le changement annuel des filtres revient en moyenne à 1567 € (en sus de l’entretien annuel)

Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002

Les consommables hors désinfectants/détergents(sur la base étude 1999)

Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002

6 gants minimum par acte

2/3 compresses par acte

1 tube Xylocaïne pour 3 patients

Draps d’examens, alcool, etc.

Coût consommables endoscopie estimé à 2,13 € par acte

762 € de produits ménagers par an

Les consommables: détergents et désinfectants

Coût produits d’une désinfection par glutaraldéhyde retenu (actualisation des coûts 1999): – Manuelle 1.41 € TTC– Automate 3.29 € TTC

Coût produits d’une désinfection manuelle par acide péracétique retenu (données fournisseur) :– Manuelle 6.82 € TTC– Automate 9.58 € TTC

Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002

Hypothèses

HypothèsesHypothèsesEtendue de la fonction de coûtEtendue de la fonction de coût

Fonction de coût annuelle

Fonction couvrant les plateaux techniques réalisant de 300 actes à 4500 actes

3 types de structure• moins de 500 actes

• de 500 à moins de 1 500 actes

• de 1 500 à 4 500 actes

HypothèsesHypothèsesLa configuration minimaleLa configuration minimale

Deux endoscopes Une salle de désinfection

indépendante Personnel

– chargé de l’accueil et du secrétariat – chargé de l’assistance du médecin

pendant l’endoscopie et de la désinfection

– chargé du ménage des locaux

1 endoscope supplémentaire tous les 1000 actes

1 salle d’endoscopie supplémentaire à partir de 3000 actes

HypothèsesHypothèsesL’équipement supplémentaireL’équipement supplémentaire

Amortissement des appareils (endoscope et laveur-désinfecteur)

– linéaire sur quatre ans– on suppose le matériel en cours

d’amortissement

HypothèsesHypothèsesL’amortissementL’amortissement

HypothèsesHypothèsesProcédé de désinfectionProcédé de désinfection

2 fonctions de coût différentes – Manuelle

• coûts des produits x nombre d’actes

– Par automate

• amortissement linéaire de l’automate sur 4 ans• coûts des produits x nombre d’actes (cycles)• surconsommation d’eau

HypothèsesHypothèsesLes charges du praticienLes charges du praticien

Impôts et taxes

– taxe professionnelle : • estimée à 3 % du CA endoscopie1 (idem en 2002)

– charges sociales personnelles : • estimées à 10 % du CA endoscopie1

• Actualisation 2002 12,5% du CA endoscopie (vérification auprès d’un expert comptable)

1 source : CREDES, Le poids économique de la médecine libérale, 1998Pour 2002, vérification auprès expert comptable.

Fonction par paliers de quart de temps pour l’assistance et le secrétariat

Fonction continue pour le ménage Sur la base d’un nombre de 151,67

heures de travail par mois (nouvelle réglementation du temps de travail)

HypothèsesHypothèsesLa répartition du temps de La répartition du temps de travailtravail

La fonction de coût en La fonction de coût en désinfection manuelledésinfection manuelle

Kkkf

CCCkkf

CCCPMOYk

kkf

CCCkkf

k

kCC

kC

kentk

kf

CHARGE

PEntretienfDéConsoCONSO

ChaufEauElectrimLOCAUX

dentsCaleEcouvillonPinceMATERIEL

SalFMenSalAssistSalAssistPERSO

5003.0125.0)(

)(

2,3000

1,30001510)(

)(

60

10

2,3000

1,3000

60

15250

412169

6019

sup

412169

5.05

5.0sup)(

sin

²

La fonction de coût en La fonction de coût en désinfection automatiquedésinfection automatique

Kkkf

CCCCkkf

CCCPMOYk

kkf

CCCkkf

k

kCC

kC

kkf

CHARGE

PEntretienEauAutoMfDéConsoCONSO

ChaufEauElectrimLOCAUX

dentsCaleEcouvillonPinceMATERIEL

SalFMenSalAssistSalAssistPERSO

5003.0125.0)(

)(

2,3000

1,30001510)(

)(

60

10

2,3000

1,3000

60

15250

412169

6019

sup

412169

6025

sup)(

sin

²

Résultats

RésultatsRésultats

VOLET 1

Comparaison COUTS 1999 vs COUTS 2002

Procédure avec glutaraldéhyde et matériel à usage unique

Désinfection Manuelle Désinfection Manuelle

Glutaraldéhyde 1999

De 300 à 499 actes :

101.70 €

De 500 à 1499 actes :

59.15 €

De 1500 à 4500 actes :

43.15 €

Glutaraldéhyde 2002

De 300 à 499 actes :

107.29 €

De 500 à 1499 actes :

71.95 €

De 1500 à 4500 actes :

58.37 €

Désinfection par AutomateDésinfection par Automate

Glutaraldéhyde 1999

De 300 à 499 actes :

113.27 €

De 500 à 1499 actes :

62.66 €

De 1500 à 4500 actes :

43.91 €

Glutaraldéhyde 2002

De 300 à 499 actes :

125.73 €

De 500 à 1499 actes :

79.14 €

De 1500 à 4500 actes :

60.36 €

Surcoût en 2002Surcoût en 2002

Désinfection

Manuelle

De 300 à 499 actes :

+ 5.59 € soit 5.5%

De 500 à 1499 actes :

+12.8 € soit 21.6%

De 1500 à 4500 actes :

+15.22 € soit 35.3%

Désinfection

Automate

De 300 à 499 actes :

+12.46 € soit 11%

De 500 à 1499 actes :

+16.48 € soit 26.3%

De 1500 à 4500 actes :

+16.45 € soit 37.5%

Un coût moyen par acte Un coût moyen par acte décroissant...décroissant...

40

60

80

100

120

140

30

0

40

9

51

8

62

7

73

6

84

5

95

4

1,0

63

1,1

72

1,2

81

1,3

90

1,4

99

1,6

08

1,7

17

1,8

26

1,9

35

2,0

44

2,1

53

2,2

62

2,3

71

2,4

80

2,5

89

2,6

98

2,8

07

2,9

16

3,0

25

3,1

34

3,2

43

3,3

52

3,4

61

3,5

70

3,6

79

3,7

88

3,8

97

4,0

06

4,1

15

4,2

24

4,3

33

4,4

42

nombre d'actes

co

ût

(en

Eu

ros

) 1/4 de temps assistance

3e endoscope

1/4 de temps assistance

1/4 de temps secrétariat

4e endoscope

1/4 de temps assistance

1/4 de temps assistance1/4 de temps

assistance

2e salle5e endoscope

1/4 de temps secrétariat

1/4 de temps assistance1/4 de temps secrétariat1 salle endoscopie1 salle désinfection2 endoscopes

… … avec des effets de seuilavec des effets de seuil

2 types d’effets de seuil :– le personnel

• temps d’assistance• temps de secrétariat

– le matériel•achat d’endoscope

•agrandissement des locaux

Chiffre d’affaires, coût total et taux Chiffre d’affaires, coût total et taux de charge.de charge.

-

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

30

0

41

9

53

8

65

7

77

6

89

5

1,0

14

1,1

33

1,2

52

1,3

71

1,4

90

1,6

09

1,7

28

1,8

47

1,9

66

2,0

85

2,2

04

2,3

23

2,4

42

2,5

61

2,6

80

2,7

99

2,9

18

3,0

37

3,1

56

3,2

75

3,3

94

3,5

13

3,6

32

3,7

51

3,8

70

3,9

89

4,1

08

4,2

27

4,3

46

4,4

65

nombre d'actes

Eu

ros

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

120.0%

140.0%

tau

x d

e c

ha

rge

s

COUT total

K 50; K55 (biopsie 1acte sur 2)

Taux de charge

Seuil: 379 Actes

RésultatsRésultats

VOLET 2

Comparaison COUTS 2002 glutaraldéhyde

vs COUTS 2002 circulaire 138

(APA…)

Désinfection ManuelleDésinfection Manuelle(Hors incidence sur le matériel)(Hors incidence sur le matériel)

Glutaraldéhyde

2002

De 300 à 499 actes :

107.29 €

De 500 à 1499 actes :

71.95 €

De 1500 à 5000 actes :

58.37 €

Circulaire 138

(APA…)

De 300 à 499 actes :

112.68 €

De 500 à 1499 actes :

79.91 €

De 1500 à 5000 actes :

65.70 €

Désinfection par AutomateDésinfection par Automate (Hors incidence sur le matériel) (Hors incidence sur le matériel)

Glutaraldéhyde

2002

De 300 à 499 actes :

125.73 €

De 500 à 1499 actes :

79.14 €

De 1500 à 5000 actes :

60.36 €

Circulaire 138

(APA…)

De 300 à 499 actes :

139.71 €

De 500 à 1499 actes :

89.33 €

De 1500 à 5000 actes :

68.14 €

Surcoût circulaire 138 (APA…) Surcoût circulaire 138 (APA…) (Hors incidence sur le matériel) (Hors incidence sur le matériel)

Désinfection

Manuelle

De 300 à 499 actes :

+5.39 € soit 5%

De 500 à 1499 actes :

+ 7.96 € soit 11.1%

De 1500 à 4500 actes :

+7.33 € soit 12.6%

Désinfection

Automate

De 300 à 499 actes :

+13.98 € soit 11.1%

De 500 à 1499 actes :

+10.19 € soit 12.9%

De 1500 à 5000 actes :

+7.78 € soit 12.9%

Chiffre d’affaires, coût total et taux Chiffre d’affaires, coût total et taux de charge.de charge.

-

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

300

439

578

717

856

995

1,1

34

1,2

73

1,4

12

1,5

51

1,6

90

1,8

29

1,9

68

2,1

07

2,2

46

2,3

85

2,5

24

2,6

63

2,8

02

2,9

41

3,0

80

3,2

19

3,3

58

3,4

97

3,6

36

3,7

75

3,9

14

4,0

53

4,1

92

4,3

31

4,4

70

nombre d'actes

Eu

ros

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

120.0%

140.0%

tau

x d

e c

harg

es

COUT total

K 50; K 55 (biopsie 1 acte sur 2)

Taux de charge

Seuil: 408 Actes

RésultatsRésultats

VOLET 3

Valorisation de l’usure liée à l’utilisation d’acide

péracétique

Conséquence de la désinfection par l’acide péracétique : corrosion des endoscopes?

Pas d’étude publiée, mais les constructeurs ont débuté les tests de résistance des appareils

Estimation des gastro-entérologues: usure de 20 à 25 % plus rapide

depuis le remplacement du glutaraldéhyde par l’acide péracétique

Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation

Données fabricant (résultats des premiers tests labo)– Frais d’entretien/maintenance sur les

endoscopes par suite de l’utilisation de l’acide péracétique: environ 7 900 € pour 4 ans

– + 15 à 20 % d’usure de l’endoscope

Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation

Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation

Nous avons retenu les hypothèses suivantes pour l’étude:

•Frais d’entretien: 1975 € par an•20% d’usure

L’usure de l’appareil se traduit par des pannes répétées nécessitant des réparations effectuées par un technicien.

Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation

Désinfection

Manuelle

De 300 à 499 actes :

119.69 €

De 500 à 1499 actes :

83.48 €

De 1500 à 4500 actes :

67.76 €

Désinfection

Automate

De 300 à 499 actes :

146.72 €

De 500 à 1499 actes :

92.90 €

De 1500 à 4500 actes :

70.20 €

Coût unitaire de l’endoscopie en prenant en compte l’usure liée à l’acide péracétique

Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation

De 300 à 499 actes: +7.01 €

soit +6.2% en procédure manuelle et +5% en automatique

De 500 à 1499 actes: +3.57 €

soit +4.5% en procédure manuelle et +4% en automatique

De 1500 à 4500 actes: +2.06 €

soit +3% en procédure manuelle et +3% en automatique

Surcoût par acte ( lié à l’usure) par rapport au coût directive 138 estimé dans le volet 2

Analyse

Limites de notre étudeLimites de notre étude

Un cadre théorique :

- moins de flexibilité que dans la réalité

- un découpage artificiel de l’activité : comment isoler la part propre à l’endoscopie (temps de travail, historique des achats de consommables, etc.) ?

- une perspective «plateau technique» et non pas «médecin»

Données Partielles– Le matériel auto-clavable n’a pas été

valorisé par manque de données, mais impact modéré du fait de la priorité accordée à « l’usage unique »

– L’usure des appareils liée à l’utilisation de l’acide péracétique a été évaluée à partir d’hypothèses car les résultats des tests des fabricants n’ont pas été publiés

Limites de notre étudeLimites de notre étude

Les effets de seuilLes effets de seuilou la théorie du coût marginalou la théorie du coût marginal

Une explication des effets de seuil:

« Coût marginal : surcoût nécessaire à la fabrication d’un bien supplémentaire, à un niveau de production donné »

Exemple pour l’équipement d’endoscopes : 999 actes avec deux endoscopesle 1000ème acte nécessite l’achat d’un

troisième endoscope

Les effets de seuilLes effets de seuilou la flexibilité du travailou la flexibilité du travail

Application de la totalité du surcoût lié à une embauche (ou à une augmentation du temps de travail) dès l’acte supplémentaire : exemple : un quart de temps d’assistante jusqu’à 749 actes + 1/2 h (750ème acte) = 1/4 temps d’assistante supplémentaire,

en raison de l ’imparfaite flexibilité du temps de travail

Limites :– pas de prise en compte des heures supplémentaires– pas de prise en compte du partage du temps de travail

entre l’endoscopie et les autres activités

Quelques seuils importantsQuelques seuils importants

1 518 actes : 3 x1/4 de temps secrétariat + 2x 1/4 de temps assistance configuration minimale avec une personne pour

l’endoscopie (assistance+secrétariat) devient insuffisante

l’embauche d’une personne supplémentaire doit être envisagée

3 000 actes : une salle d’endoscopie supplémentaire le coût du m2 supplémentaire (15 m2) le coût (non valorisé dans la fonction de coût) du

déménagement

Le surcoût en 2002Le surcoût en 2002

Achat de matériel à usage unique Augmentation sensible du prix de

l’endoscope Augmentation sensible du prix du laveur-

désinfecteur Augmentation des charges du personnel Aménagement du temps de travail

(passage aux 35 heures: 151.67 heures mensuelles au lieu de 169 heures)

Le surcoût lié à la circulaire 138Le surcoût lié à la circulaire 138

Prix supérieur de l’acide péracétique par rapport au glutaraldéhyde

Augmentation du prix du laveur-désinfecteur pour adaptation à l’acide péracétique

Temps de personnel allongé par le double lavage

Usure accélérée des appareils

Conclusion

ConclusionConclusion

En considérant une activité d’endoscopie haute

de 500 à 1499 actes par an

ConclusionConclusion

Le coût moyen d’un acte avec une désinfection au glutaraldéhyde en 2002 est de:

• 71.95 Euros en procédure manuelle• 79.14 Euros en procédure automatique

Ce qui représente une augmentation respective de +21.6% et de +26.3% par rapport au coût moyen d’une désinfection au glutaraldéhyde en 1999.

ConclusionConclusion

Le coût moyen d’un acte avec une désinfection selon la circulaire 138 (sans incidence sur le matériel) est de:

• 79.91 Euros en procédure manuelle• 89.33 Euros en procédure automatique

Ce qui représente une augmentation respective de +11.1% et de +12.9 % par rapport au coût moyen d’une désinfection au glutaraldéhyde en 2002.

ConclusionConclusion

Le coût moyen d’un acte avec une désinfection selon la circulaire 138 en tenant compte de l’usure du matériel liée à l’acide péracétique est de:

• 83.48 Euros en procédure manuelle• 92.90 Euros en procédure automatique

Ce qui représente une augmentation d’environ +4% par rapport au coût moyen d’une désinfection en procédure manuelle ou automatique selon la directive 138 (sans incidence sur le matériel)

ConclusionConclusion

Le coût moyen d’un acte d’endoscopie digestive haute (désinfection au glutaraldéhyde) a augmenté entre 1999 et 2002

L’application de la directive 138 se traduit par une augmentation du coût moyen de l’acte par rapport à sa valeur « glutaraldéhyde 2002 »

L’utilisation de l’acide péracétique va certainement augmenter les frais d’entretien et de maintenance des appareils, lesquels seront probablement remplacés plus précocement du fait de l’usure par le produit