C.Yvenou puer 20081 Examen du nouveau-né C.Yvenou puer 20082 Définitions Nouveau-né : enfant...

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Examen du nouveau-néExamen du nouveau-né

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Définitions

Nouveau-né : enfant âgé de moins de 1 mois

Période néonatale précoce : 1 à 8 jours

Période néonatale tardive : 8j à 1 mois

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Objectifs du 1er examen du nouveau-né

• rechercher les 1ers signes d ’une souffrance , d ’une asphyxie (traitement immédiat)

• rechercher une malformation

• préciser l’âge gestationnel

• s ’assurer de la bonne adaptation des fonctions vitales

• préciser le sexe

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Principes• enfant entièrement nu

• pièce suffisamment chauffée

• entre 2 biberons

• en présence de la mère si possible

• dans des conditions strictes d ’asepsie (mains, matériel)

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Examen du nouveau-né en salle de travail

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Examen du nouveau-né en salle de travail (1)

• A Enquête :

Antécédents familiauxdéroulement de la grossessemodalités de l ’accouchement

• B Score d ’Apgar

1ère, 5ème et 1Oème mn de vie= qualité de l ’adaptation à la vie extra utérine

apprécie : la fréquence cardiaque le tonus la réactivité la couleur la respiration

• côté de 1 à 10 : oriente la réa

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Virginia Apgar 1909- 1974

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Examen du nouveau-né en salle de travail (2)

C Dépistage des malformations mettant en jeu le pronostic vital :

• passage d ’une sonde dans l ’œsophage (atrésie de l ’œsophage)

• Flux aérien nasal

• examen du périnéesiège et aspect de l ’anus

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D Age gestationnel et maturation morphologique et neurologique

à l ’aide de différents critères

critères chronologiques date des dernières règles courbe de température FIV

mensurations : Poids, taille, PC

(attention si gémellité, hypotrophie, hydratation)

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PC 35 cm

Poids 3.250kg

Taille 50 cm

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Examen du nouveau-né en salle de travail (4)

• Maturation morphologique : (Valérie Farr 1966)

peauphanèresoreillestissu mammaireOGE

• Maturation neurologique

tonus passif tonus actif automatismes primaires

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Au terme de cet examen, le nouveau-né peut être classé :

•selon l ’âge gestationnel

NNT : 37 à 42 SAPrématuré : avant 37 SA

•selon le poids de naissance/AG

NN eutrophique : 10ème au 90ème percentile NN NN hypotrophique : < 10ème percNN macrosome : > 90ème perc

NB examens complémentaires pour arguments maturatifs :EEG, Age osseux

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Courbe de Gauss

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Examen du nouveau-né dans la première semaine

de vie

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Donne lieu au certificat des 8 premiers jours

Noté dans le carnet de santé

Peut-être effectué par le médecin de famille

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• attitude du nouveau-né au repos

NNT : quadriflexion

atteinte neurologiqueatteinte orthopédique (plexus brachial)dysmaturité

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Inspection des téguments• enduit blanchâtre : vernix caséosa

pliscouleur

• érythrose, cyanose des extrémités (cris) (attention à la pâleur)

• desquamation (dès le 2ème jour)

• lanugo :fin duvet sur front, joues et racines des membres

• oedèmes mobiles (1ère semaine)

• syndrome d ’Arlequin : trouble vasomoteur d ’un hémicorps à limite nette

• livedo : aspect marbré

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Inspection des téguments (2)les anomalies les plus fréquentes :

• le milium : petits grains blancs sur les ailes du nez et le menton disparaît en 2 à 3 mois

• l ’érythème toxique : macules rouges, centrées sur un point blanc, dès le 2èm e jour, prédomine sur le tronc et disparaît en 1 sem

• la folliculite : pustulose sur peau saine ou inflammatoire (staphylocoque doré)

• Les angiomes capillaires plansfrontnuqueattention au territoire du trijumeau (angiomatose intracranienne)

• la tache mongoloïde (80% asiatiques et médit)bleue ardoisée, lombosacrée

• Les angiomes tubéreux : enchâssés dans l ’épaisseur de la peau s ’étendent les 1ers mois puis régressent

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Inspection des téguments (4)

Attention aux anomalies cutanées de la ligne médiane (rachis sous jacent)

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Inspection du crâne et du visage

Forme générale du crâne :

• visage rond du NN de mère diabétique

• brachiocéphalie, dolichocéphalie, turicéphalie (craniosynostoses)

• visage triangulaire des RCIU

• traits grossiers et macroglossie des NN hypothyroïdiens

• dysmorphie des NN de mère éthylique, anomalie génétique,

• Naissance en siège

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Inspection du crâne et du visage

• Les mimiques peuvent être asymétriquesmais attention

si permanence (hémi atrophie, paralysie faciale) ou amimie (PF double, myopathie)

• NB : syndrome des pleurs de travers(aplasie du triangulaire des lèvres :

recherche d ’anomalies cardiaques,squelettiques)

• Aplasie cutanée du vertex:

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Inspection des yeux• Les yeux des NN sont difficiles à examiner

• ouverture en position assise, • pas de lumière vive

• taille et orientation des fentes palpébrales

• symétrie et réactivité des pupilles

• iris : colobome, hétérochromie

• glaucome : éclat anormal, photophobie, hypertension des GO

• mouvements oculaires mal coordonnés • nystagmus toujours patho

• Poursuite oculaire

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Inspection des oreilles

• Implantation• Pertuis• Anomalies pavillon

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Inspection de la bouche

fente palatine

perles épithéliales (formations blanchâtres sur le palais)

frein de langue

macroglossie (hypothyroïdie, Tri 21, gigantisme fœtal)

dents : devenir variable

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Inspection du cou

• pertuis (fistule)• thyroïde• SCM•

palmures (anomalies génétiques)

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Inspection du thorax• normalement arrondi et symétrique

• Périmètre thoracique : PC -2

• Forme en entonnoir physiologique

• Attention si carêne sternale haute (cardiopathie congénitale)

• Réaction mammaire inflammatoire (différent d’un abcès)

• Appendice xyphoïde en hameçon

• Rythme respiratoire : 40 à 50/mn

• NB : pas de tirage inspiratoire

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•doigts surnuméraires

•pli palmaire

•anomalie des axes du pied

métatarsus adductuspied taluspied bot (varus équin)

Echographie des hanches

inspection des extrémités

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Inspection de l’abdomen• le cordon contient 2 artères et 1 veine

il peut être le siège d ’une granulomeattention si issue de liquide :

persistance de l ’ouraque (liquide clair)persistance du canal vitellin si liquide

méconial

• hernie ombilicale : fréquente, bénigne

• attention si rétraction ou abdomen plat (sténose duodénale, hernie diaphragmatique)

• ou distension (ascite, pneumopéritoine, occlusion)

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Inspection des organes génitaux externes

• Chez le garçon :

scrotum plus ou moins plissétesticules en position variableorifice uréthral : épispadias, hypospadiashydrocèle : résorption spontanéepigmentation variable

• Chez la fille :

Petites lèvres et clitoris sont transitoirement hypertrophiésSécrétions, hémorragies (crise génitale)Synéchies (coalescence)Caroncule hyménéale

Attention si : hypospadias avec cryptorchidieHernie inguinale de la petite fille ambiguité?micropénis

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Recherche d’une luxation de hanche

• enfant sur le dosposture spontanéerepérer une malposition des piedsévaluer l ’angle des adducteurs court (écartement des cuisses, genoux fléchis)hauteur des genoux fléchis à 90°

• enfant sur le ventre : symétrie des plis fessierslongueur des membres inférieurs

• recherche d ’un ressaut (manœuvre de LeDamany-Ortolani)

• urgence si présent (échographie précoce, positionnement)

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Au terme de l ’examen : pas de facteurs de risqueexamen normal

contrôle clinique ultérieur au cours des 3 premiers mois

examen normal1 ou plusieurs facteurs de risques

échographie à l ’âge de un moiscontrôle clinique ± échographique

examen anormal

échographie précoce

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Facteurs de risque de la luxationcongénitale de hanches

•Naissance en siège•Malposition des pieds•Antécédents familiaux (père, mère,fratrie,• grands-parents)•Torticolis congénital•Macrosomie•Gémellité•Fille

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Le crâne

• os très malléables (douloureux) et sutures souples, souvent chevauchées

• fontanelle antérieure losangique• fontanelle postérieure souvent fermée à la

naissance

• Bosse séro-sanguine : collection hématique sous-cutanée au niveau de la présentation

• Céphalhématome : épanchement sous-périosté (rebord périphérique palpable, ne chevauche pas les sutures)

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Le cou

• palpation des SCM et clavicules

• palpation de la thyroïde

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L’abdomen

• Souplesse, caractère douloureux ou non

• Débord hépatique de 3 cm• Rate parfois palpée sous les

fausses côtes• Fosses lombaires libres

• Palpation des pouls fémoraux

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• 1 le cœur :

pointe du cœur : 3ème EIC G entre sternum et mamelon

fréquence moyenne : 140/mn

souffles : signification variable (ECG, radio, écho)

• 2 le crâne :fontanelle et fosse temporale à la recherche d ’un

souffle systolo- diastolique (malformation vasculaire)

• 3 le thorax : murmure vésiculaire symétrique

• 4 l ’abdomen : bruits hydro – aériques (attention si silence ou souffle)

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Enfant vigilantà distance de la tétée(stades de Prechtl)

On évalue : le tonus de base (tonus passif)les réflexes de redressement (tonus actif)la mobilité spontanée et provoquéeles réflexes primaires (archaïques)l ’efficience sensorielleles manifestations comportementales (Brazelton)les capacités relationnelles (Grenier)les schèmes neuromoteurs (Lemétayer)

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Tonus de base

• Analyse l’extensibilité des muscles• Pas de participation de l’enfant• Prépondérance des fléchisseurs

FoulardDorsiflexion du poignetDorsiflexion du piedAngles poplités

flexion-extension du tronc inflexion latérale du bassin sur le

thorax

hypotonie ou hypertonie globale ou localisée

NB : siège, bregma, front torticolis congénital

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Le tonus passif

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Tonus actifRéflexes de redressement

• enfant soutenu par les aissellessollicitation de l ’appui des plantes de

pieds

• extension des membres inférieurs puis redressement global

• (tronc et tête)inconstantdépend de l ’état de vigilance de l ’enfant

• tiré assis : on amène le NN couché à la position assisetonus des épaules, du cou, des membres supérieurs

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Réflexes primaires• Réactions motrices stéréotypées

exprimant le fonctionnement de structures primitives du cerveau

• Perturbées si atteinte neurologique sévère

• Points cardinaux• réflexe de Moro• marche automatique (enjambement)• succion• grasping

• Les réflexes « adultes »

• rotuliens : 90% • achilléen : 50% après le 5ème jour• stimulation plantaire : extension ou flexion des

orteils• pas de réflexes cutanés abdominaux

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Les réflexes primaires

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Mobilité spontanée

• Gesticulation active des membres asymétriqueflexion extension,

• Influence de la posture de la tête sur l ’attitude des membres

• Flexion-extension des doigts

• Décubitus ventral, bras le long du corps :le NN dégage le nez du plan du lit rotation de la tête et flexion du bras

homolatéral

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Les compétences sensorielles

• la vision

NN calme, éveillé, yeux ouverts (succion ou éclairage réduit)

attraction du regard vers une lumière douce (participation de la tête)poursuite oculaire (cible ou objet coloré)accrochage du regard (renforcé par stimulation auditive)

Attention si : • absence de fixation à plusieurs reprises chez un

bébé bien éveillé• nystagmus• « coucher de soleil »

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2 L ’audition

examen difficile(accoutumance rapide à la stimulation)

réactions de sursautsréflexe cochléo-palpébral, mimiques

à l ’occasion de bruits environnants

Oto-émissions acoustiques

3 la réceptivité aux stimulations tactilesapaisement par les caressesréactions aux piqûres

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Comportement relationnel• Echelle d ’évaluation comportemental de

Brazelton : réponse du NN aux stimuli de

l ’environnement:

• auto-apaisement• sensibilité aux manœuvres d ’apaisement de

l ’examinateur• capacités d ’adaptation à un stimulusplusieurs fois

répétés• capacité d ’échange• réaction de colère aux stimuli aversifs

= capacité du NN à percevoir, à s ’adapter et à réagir avec son environnement

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La motricité libérée (Grenier)

• = libérée de tous les automatismes primaires (sursauts, cris, agitation)

• Bloquant la tête et la nuque de l ’enfant, tenu assis et faisant face à l ’examinateur,

• l ’auteur parle doucement, regarde le NN, l ’apaise. Il obtient la modification du tonus de base (relâchement des membres supérieurs, ouverture des mains, ébauches de gestes volontaires).

La richesse des échanges visuels, le caractère soutenu et prolongé de l ’attention, la qualité des mimiques du visage du NN sont surprenants.

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L’examen neuromoteur (Lemétayer)

• Il s ’agit de la mise en évidence d ’aptitudes neuromotrices innées, définitivement programmées, observables dès les premiersmois de la vie et tout au long de l ’évolution motrice de l ’individu

• L ’étude clinique de ces aptitudes innées a permis l ’élaboration d ’un examen neuromoteur pour repérer les anomalies neuromotrices et les classer en fonction de leur importance.

Cf K7

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Ectopie cutanée ombilicale

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Gros cordon :

•Hernie dans le cordon•Persistance ouraque ou canal omphalo-mésentérique•Hématome

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8ème semaine 12ème semaine

1 canal vitellin 3 allantoïde(ouraque)4 veine ombilicale 5 artères ombilicale 6 amnios 2 coelome externe7 anse intestinale 8 vaisseaux vitellins

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Ectopie cutanée ombilicale

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Gros cordon :

•Hernie dans le cordon•Persistance ouraque ou canal omphalo-mésentérique•Hématome

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