Ecole de puériculture 2008 C.Yvenou 1 Nouveau de mère droguée Toxicomanie Médicaments pendant la grossesse

Ecole de puériculture 2008 C.Yvenou

1

Nouveau de mère droguée

Toxicomanie

Médicaments pendant la grossesse


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Définitions

Drogue :

• ensemble des produits naturels ou de synthèse utilisés par l ’homme pour lui même

• produits capables de déclencher une ivresse chimique (drogues sociales)

• Notion de transgression

• De nombreux produits, selon leur mode d ’emploi, peuvent se comporter en aliment, en médicament utile ou en toxique dangereux


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Nouveau-né de mère toxicomane

• 2500 / an en France

• Désinsertion sociale dans 75% des cas

• Moins de 26 ans

• Grossesse découverte tardivement

• Le plus souvent précarité extrême


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Grossesse et héroïne• Drogue la plus utilisée et la plus étudiée

Mais polyintoxication fréquente

• La plupart des toxiques utilisés = petites molécules= passage placentaire

• Environnement vital :difficultés financières, malnutrition

• pathologie infectieuse :– multiplicité des causes de contamination – dépression immunitaire– état sanitaire et social


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Pathologie de la grossesse• Perturbation de la croissance fœtale

par insuffisance de nutrition fœtale (malnutrition maternelle et altération de la perméabilité placentaire)par action directe sur la croissance cellulaire (animal)

• Pas de tératogénicité

• Infections intercurrentes :– diminution des défenses immunitaires sous l ’effet de la drogue

et de l ’environnement– infections liées aux injections – MST (syphilis, herpès, CMV), infections génitales

• Toxémie (10%)


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Pathologie de l’accouchement

• Prématurité dans 1/4 des cas• Infections• Irritabilité utérine pendant les périodes de

sevrage• Souffrance pernatale :

– LAT– décollement placentaire

• Hémorragie de la délivrance (9%/7%)


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Etat clinique à la naissance• Petit poids de naissance :

– prématurité– RCIU– désordres métaboliques– polyglobulie– infections foetopathiques ou pernatales

• Syndrome de sevrage :concerne plus d ’un enfant sur 2 3 types de signes :– neurologiques : hyperexcitabilité– digestifs : diarrhée, difficultés d ’alimentation– sympathiques (troubles du rythme cardiaque et respiratoire,

sudation, …)début immédiat ou retardé


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Devenir ultérieur

• Fréquence des accidents de mort subite(3 si syndrome de sevrage)

• Troubles du comportement :sommeil, appétit, pleurs, trémulations …

• Retard des acquisitions motrices et anomalies de la motricité fine, déficits de l ’attention

• (Rôle des carences éducatives)

• SIDA


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Evaluation de la gravité du syndrome de sevrage

Vomissements Régurgitations

Vomissements à 3 repas successifs

Troubles Hydro-el

Diarrhée 4 selles liquides/j

5 selles liquides/j pdt 3 j

Troubles Hydro-el

Perte de poids 10%PN 10 à 15% PN 15%

Irritabilité Minime Calmée par TT ou bercement

Importante et non calmée

Trémulations, myoclonies

Faibles à la stimulation

Importantes à la stimulation

Convulsions

Tachypnée 60 à 80/mn 80 à 100/mn 100 alcalose respiratoire


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Prise en charge immédiate• Soins de base

– Milieu spécialisé– Incubateur si poids <2500g– Milieu calme avec stimulations minimales– Maternage soigneux– Alimentation adaptée

• Correction des troubles métaboliques

• Traitement d ’une infection éventuelle

• Syndrome de sevrage

– Barbituriques– Chlorpromazine– Valium– Elixir parégorique– MORPHINE


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Prise en charge ultérieure

• Collaboration des services sociaux et médicaux

• Enquête sérieuse avant de confier l ’enfant à sa mère

• Placement éventuel transitoire


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Hallucinogènes LSD

Kétalar

Amanite Tue-mouche

Psylocibine

Mutagène

Avortements

Aberrations chromosomiques

RCIU

Stupéfiants OPIACES

Opium, élixir parégorique

Morphine, codéine

Dérivés ½ synthétiques (héroïne)

RCIU

Syndrôme de sevrage

morphinomimétiques Méthadone, Fentanyl, cocaïne et dérivés du cannabis

Tératogène chez la souris

Psychoanaleptiques Amphétamines et Xanthines Nocifs chez l’animal

Enivrants Ether, alcool et colle

Hypnotiques Barbituriques et chloral RCIU

Dysmorphie

Malformations


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Médicaments et grossesse


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• A la naissance :

disparition du système épurateur maternelimmaturité du NN(effets prolongés possibles)

• Effet néonatal :

imprégnation fréquentesevrage rare car élimination ralentie (sauf pour morphiniques)

• Durée des signes : dépend

de la concentration aux différents sitesde la dosede t1/2 chez le NN


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• Il est donc nécessaire, en cas de traitement médicamenteux maternel :

– de se renseigner

– de prendre en charge les risques prévisibles : • de façon préventive• de façon curative


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Médicaments du SNC


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Anxiolytiques (1)• Anxiolytiques BZD

Imprégnation

hypotonietroubles de succionapnéeshypothermie

Durée :dépend de la dose et de t1/2

élimination lente ou métabolites actifs : 2 à 3 semaines

préférer le Séresta®élimination intermédiaire : 1 sem


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• Eviter exposition prolongée– 1/2 vie longue– Arrêt très lent (3 semaines)

• Substituer 1/2 vie longue par Séresta®

• NN : Surveillance comportement, respiration, tétée Milieu spécialisé ? Gavage gastrique ?

• Eviter Annexate®(ou alors en perf avec 2 voies d ’abord car action très courte)

• Hypnotiques : id BZD

• Pas de problème en début de grossesse

Anxiolytiques (2)


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Neuroleptiques• Exposition chronique (psychose)

• Donnent des signes « atropiniques »

Syndrome extrapyramidalhypertoniemouvements anormaux

Syndrome atropiniqueagitationtachycardiedistension vésicaletroubles digestifs, retard mécoentérocolite

• Prise en charge :– diminuer si possible en fin de grossesse– Accueil du NN en milieu pédiatrique


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AntidépresseursExposition chroniquePeu évitable

Tricycliques : détresse respiratoire signes atropiniques durée : 2 à 3 semaines

Antisérotoninergiques :peu de donnéessurveillance digestivecomportement

Lithiumcyanose, hypotonie, hypothermietroubles du rythme cardiaquehypothyroïdie

Prise en charge :

surveillance echo à partir de 20 SAéviter déplétion sodée maternellelithiémiediminuer dans la dernière semaineSurveillance néonatale


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Antiépileptiques

• Exposition chronique

• Sédation et/ou sevrage (phénobarbital et hydantoïnes)

• Inducteurs enzymatiques(phénobarbital, hydantoïnes, carbamazépine)

Syndrome hémorragiqueHypocalcémie

• Non inducteur : ValproateThrombopénieDiminution des facteurs de coagulationToxicité hépatiqueFermeture du tube neuralEffets à long terme?


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Médicaments du système cardiovasculaire


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Anticoagulants

• AVK : tératogène 1er trimestre

anomalies des choanes, épiphyses ponctuées, hypotrophie,anomalies des extrémités

2ème trimestreatteinte du SNC

hémorragie

Préférer l ’héparine


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Bétabloquants

• passage placentaire variableélimination lente et action prolongée

hypoglycémiehypotensioninsuffisance cardiaque

Surveillance 3 joursTraitement : glucagon

Isuprel Pas de remplissage


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Bétamimétiques

• en perfusion, à forte dose :

tachycardie

hyper ou hypoglycémie

hypokaliémie


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Antiinflammatoires non stéroïdiens• Risque de fermeture du canal artériel

• Toxicité rénale :oligoamniosinsuffisance rénaleanuriehyperkaliémie

• Toxicité plaquettaire

• Toxicité digestive faible

• Prise en charge : CI au 3ème trimestreSi nécessaire, substitution par corticoïdes


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Hormones• Iode : ne passe pas

• Antithyroïdiens de synthèse : hypothyroïdie, goîtrelimiter les dosesdosage hormonal chez le NN

• Corticoïdes

Sevrage : insuffisance surrénalienneexceptionnellemais retardée

Surveillance glycémie, poids, iono


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Anti infectieux

• Sulfamides

CI en fin de grossesse

Ictère nucléaire

Anémie hémolytique si déficit en G6PD

• Aminosides : Rein et audition


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Anesthésiques

Penthotal

• Pic plasmatique maternel en qq secondes• Pic fœtal en 3 mn

• Pas de risque si l ’enfant est extrait avant 3mn ou après 15 mn à partir de l’injection maternelle et si elle ne dépasse pas 4mg/kg

• (signes neurologiques et cardiovasculaires)

• Pas de problème avec les curares


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Morphiniques

Dolosal

• concentrations maternelles et fœtales id en 5 à 6 mn

• risque de dépression respiratoire et neurologique max après 2 heures

• t1/2 = 24 heures chez le NN

• Naloxone chez le NN si dose importante ou réinjection

Documents

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