D. LAOUDIYI, W. ZAMIATI, S. LEZAR, A. SIWANE, F....

D. LAOUDIYI, W. ZAMIATI, S. LEZAR, A. SIWANE, F. ESSODEGUI

Service Central de Radiologie, CHU Ibn Rochd

Casablanca - Maroc

La pathologie bénigne du sein est très fréquente,

plus fréquente que la pathologie maligne.

Age de survenue: Tout âge.

Lésions les plus fréquentes : kystes et fibro-

adénomes.

Circonstances de découverte : le plus souvent

lors du dépistage systématique du cancer du

sein dont la performance dépend de la bonne

connaissance de la pathologie.

Symptomatologie variable, plus ou moins riche.

Utilisation optimale des modalités d’imagerie

◦ rassurer la patiente ,

◦ limiter les explorations et surveillances inutiles,

◦ limiter les interventions à visée diagnostique.

Couple mammographie–échographie +++ :

permet dans la majorité des cas de faire le

diagnostic de lésion bénigne.

Cas ambigus : IRM et/ou Ponction-Biopsie guidée

éliminer une lésion maligne

Mettre le point sur l’intérêt de l’imagerie dans le

diagnostic des lésions bénignes du sein.

Connaître les principales lésions bénignes

mammaires.

Savoir les caractéristiques sémiologiques des

lésions bénignes du sein.

Connaître l’indication de chaque examen

radiologique pour l’utilisation optimale des

modalités d’imagerie.

Déséquilibre

hormonal

• Sécrétion et rétention

o Ectasie canalaire

o Kystes

• Prolifération de l’épithélium canalaire et

lobulaire

Hyperplasie épithéliale de différents

types et degrés: adénose, épithéliose ou

hyperplasie atypique

Œdème , fibrose du stroma

Sémiologie mammographique

A analyser En faveur de la bénignité

Contours nets, réguliers, parfois ligne opaque périphérique/ capsule

Densité radio-transparente

Forme petite arrondie, ovalaire à grand axe parallèle aux téguments

Téguments ,

plaque aérolo-

mamelonnaire respectés

Calcifications grossières, volumineuses, à contours nets, linéaires, arciformes

Volume absence de dissociation radio-clinique

Séméiologie échographique

A analyser En faveur de la bénignité

Contours

• Nets, non dégradés

• Surfaces lisses responsables du phénomène des

ombres latérales

Forme Arrondie ou ovalaire à grand axe parallèle à la peau

Echostructure Homogène, hypoéchogène (lésion tissulaire) ou anéchogène

(lésion liquidienne), parfois hyperéchogène

Phénomènes

acoustiques

postérieurs

• Aucun

• Renforcement (structure liquidienne ou tissulaire homogène)

• Atténuation (grosses calcifications ou de fibrose importante)

Etude dynamique

sous

compression

Déformation des lésions sous le transducteur avec un

déplacement harmonieux des échos par rapport aux tissus

avoisinants.

Pathologie

tumorale

Pathologie

inflammatoire

Pathologie

traumatique

Intra-

canalaires

Intra-

parenchymateuses

Cytostéatonécrose

• Tumeur bénigne fréquente ( hormono-sensible).

• Hyperplasie du tissu conjonctif lobulaire.

• Survient dans toutes les tranches d’âge surtout femme

jeune (25 - 30 ans) +++.

• Nodule ferme.

MAMMOGRAPHIE

• Opacité ronde ou ovalaire limitée de

contours parfois totalement visibles

• +/- entourée d’un halo radio-transparent

• +/- siège de calcifications grossières

(pop corn), ou atypiques punctiformes

ou linéaires.

ADENOFIBROME

ECHOGRAPHIE

• Nodule ovale à grand axe transversal, parallèle aux

plans cutané et profond

• Echostructure homogène modérément hypo-

échogène avec renforcement postérieur, des échos

internes peu marqués, de répartition homogène.

Contours réguliers nets, responsable du phénomène

des ombres latérales.

ADENOFIBROME

ECHOGRAPHIE

Aspect atypique

• Hétérogène, contours irréguliers avec atténuation

postérieure en cas de remaniements, calcifications ou

de fibrose adénofibrome atypique: problème de

diagnostic pouvant nécessiter une confrontation

histologique.

• Diagnostic différentiel: lobule graisseux, kyste

atypique, cancer nodulaire.

IRM

• Rarement indiquée

• Iso-signal en T1 et T2, modérément hyperintense en

T2 en cas d’adénofibrome en transformation hyaline

ou de caractère cellulaire prédominant.

• Rehaussement modéré et lent.

BIRADS 2

Aspect écho-mammographique typique d’un adénofibrome

Mammographie: opacité ovalaire bien limitée.

Echographie: formation ovalaire bien limitée, de contours réguliers,

hypo-échogène homogène avec renforcement postérieur.

Adénofibrome bilobé

Adéno-fibrome calcifié

• Tumeur molle, asymptomatique ou

palpable.

MAMMOGRAPHIE: suffisante au

diagnostic +++

• Formation radio-transparente (densité

graisseuse), finement cerclée.

• Capsule. Peut être vue partiellement.

LIPOME

ECHOGRAPHIE (parfois peu contributive)

• Formation ovalaire ou arrondie, hypo-échogène

parcourue de fines travées,

• Limites nettes et régulières, sans atténuation

postérieure,

• Diagnostic différentiel : hamartome à prédominance

lipomateuse.

BIRADS 2

Aspect écho-mammographique d’un lipome

Mammographie: Clareté finement cerclée intra-mammaire.

Echographie: Aspect hypoéchogène d’allure feuilletée.

Mammographie: formation bien limitée radiotransparente sans

contours nets

Echographie: Formation ovalaire bien limitée, hypo-échogène sans

effet en postérieur

Lipome

• Adéno-fibrolipome

• Regroupement anormal de tissus présents à l’état

normal, entouré d’une pseudo-capsule.

• Dégénérescence exceptionnelle.

• Nodule mou.

MAMMOGRAPHIE: suffisante au diagnostic +++

• Aspect pathognomonique

• Formation bien limitée associant des plages radio-

opaques et radio-transparentes entourée d’une

pseudo-capsule.

«Aspect de sein dans le sein»

BIRADS 2

ECHOGRAPHIE

• non nécessaire, moins contributive

• Diagnostic formel sur la mammographie (clartés)

• Nodule bien limité d’échostructure hétérogène

( hypo-, iso- et hyperéchogène)

• La PBP rarement nécessaire exclut la malignité.

• IRM non indiquée

Aspect écho-mammographique d’un hamartome

Mammographie: zones claires et zones opaques au sein d’une formation finement

encerclée.

Echographie: nodule bilobé hypoéchogène hétérogène: aspect non typique.

• Tumeur rare, bénigne dans 60 à 70%, de croissance

rapide.

• Age > 40 ans.

• Risque: récidive, dégénerescence avec l’âge.

• Histologie

◦ Grade 1: tumeur bénigne, absence de facteur péjoratif (nécrose,

interface tumeur/parenchyme sain, atypies cellulaires, nombre de

mitoses), absence de récidive si exérèse totale.

◦ Grade 2: tumeur borderline, 1 à 2 facteurs péjoratifs ou plus.

◦ Grade 3: sarcome phyllode, au moins 3 facteurs péjoratifs, risque de

métastases.

• Clinique /Mammo-échographie: non typiques (Diagnostic

différentiel: fibroadénome).

TUMEUR PHYLLODE

Masse palpable, volumineuse (3-5 cm),

fermes, plus ou moins élastiques;

croissance est rapide, et entraine alors une

augmentation du volume mammaire assez

caractéristiques.

MAMMOGRAPHIE

• Opacité bien limitée, arrondie, ovalaire ou

lobulée souvent de grande taille.

• Contours nets avec ou sans halo clair

périphérique.

TUMEUR PHYLLODE

ECHOGRAPHIE

• Formation solide souvent limitée, de contours lobulés

réguliers,

• Echostructure +/- hétérogène avec renforcement

postérieur,

• Remaniements kystiques ou micro-kystiques

évocateurs. +++

IRM n’offre pas d’avantage.

Diagnostic: histologique.

Traitement chirurgical / tumorectomie.

TUMEUR PHYLLODE

BIRADS 3 ou 4

Aspect écho-mammographique d’une tumeur phyllode

Mammographie: opacité bien limité intramammaire.

Echographie: Formation tissulaire bien limitée, siègeant de microkystes.

Tumeur phyllode

• Tumeur à développement intra-canalaire, responsable

d’un écoulement mamelonnaire clair ou sanglant.

• Cytologie de l’écoulement de faible sensibilité.

MAMMOGRAPHIE

. Montre rarement l’opacité sauf si siège rétro- aréolaire.

. Opacités tubulées rétro-aréolaires correspondant à

l’ectasie canalaire au sein de laquelle se développe la

tumeur.

. Parfois calcifications.

GALACTOGRAPHIE

• Examen de choix pour la détection de masse

intracanalaire.

• Défauts de remplissage lacune

• Aspect de canaux tronqués.

• Diagnostic différentiel: bulles d’air, caillots de sang.

• Si lacunes multiples irrégulières: papillomatose.

Lacune au sein d’un canal galactophore opacifié

Galactographie: Canal tronqué: papillome

Papillomatose

ECHOGRAPHIE (rarement contributive)

• Eléments échogènes homo- ou hétérogènes au sein

d’une ectasie canalaire.

• Dilatation galactophorique pseudokystique + image

de végétation intrakystique.

Papillome en galactographie et en échographie

IRM:

• Possibilité de faux négatifs

• Signal similaire à celui des adénofibromes

• Ectasie canalaire

• Peut identifier une lésion maligne.

• Ne permet pas la distinction entre lésion bénigne et

lésion maligne.

Galacto-IRM:

• Meilleure résolution et contraste

• Plus grande sensibilité (petites lésions) que l’IRM

• Même sensibilité ( détection) que la galactographie

• Localisation plus précise de la lésion par rapport au

mamelon.

L’imagerie peut suggérer ou exclure une lésion papillaire

mais elle ne peut pas toujours faire la distinction entre

papillome bénin et un cancer papillaire.

BIRADS 3 ou 4

• Pathologie fréquente de la femme jeune.

• Nodule mou.

MAMMOGRAPHIE

• Opacité ronde ou ovale +/- dense

homogène de contours réguliers ou

polylobés

• Calcifications pariétales

circonférentielles ou partielles

• Unique ou multiple , unilatérale ou

bilatérale

ECHOGRAPHIE: EXAMEN-CLE +++

• Aspect typique : lacune transonore, à limites nettes avec

paroi fine régulière et renforcement postérieur.

• Aspect atypique : diagnostic différentiel avec une tumeur

solide fortement hypo-échogène

Adénofibrome à dégénérescence hyaline

Cancer du sein

Cancer à développement pariétal au sein du kyste

IRM: PAS D’INDICATION

Signal homogène: hypo intense T1 et hyper intense T2

sans prise de gadolinium BIRADS 2

Aspect écho-mammographique de kystes mammaires

Seins denses + kystes

• Rétention lactée dans un galactophore dilaté en post-partum.

MAMMOGRAPHIE

• très évocatrice dans ce contexte sous la forme d'une masse

ronde ou ovalaire, plus ou moins volumineuse, de densité

graisseuse plutôt que liquidienne.

• Signe typique mais peu fréquent: niveau liquidien huileux

(liquide transparent graisseux et liquide non graisseux

opaque)

ECHOGRAPHIE

◦ Kyste anéchogène ou hypo-échogène à contenu épais

pouvant être cloisonné.

ECHOGRAPHIE

◦ Kyste anéchogène ou hypo-échogène à contenu épais

pouvant être cloisonné.

Parfois les signes fonctionnels (nodule) sont tardifs, loin de la

période du post-partum rendant le diagnostic difficile.

Une ponction à l’aiguille fine permet de retirer un liquide

blanchâtre caillotant affirmant le diagnostic.

BIRADS 2

Galactocèle

MAMMOGRAPHIE

• Opacité ovalaire bien limitée siège à la partie basse du

prolongement axillaire avec centre ou encoche latérale

transparente

ECHOGRAPHIE

• Nodule hypo-échogène homogène à centre hyper-

échogène

BIRADS 2

Aspect mammo-échographique d’un ganglion intra-mammaire

• Femme jeune, Diabète insulino-dépendant

• Masses mammaires ou indurations peu mobiles.

MAMMOGRAPHIE:

Tissu dense caractéristique de mastopathie

Asymétrie et nodules mal définis

ECHOGRAPHIE:

Zones d’ombre acoustique dense en arrière de la région

étudiée.

L’IRM :

peu testée,

ne permet pas d’éliminer un cancer / Biopsie +++

BIRADS 3 ou 4

• Prolifération fibreuse circonscrite du stroma mammaire.

MAMMOGRAPHIE

◦ Nodule bien ou mal délimité

ECHOGRAPHIE

◦ Zones d’ombre acoustique

IRM

◦ Permet de faire la distinction avec un cancer en

montrant l’absence de rehaussement.

BIRADS 2

Mastites

Abcès

Tuberculose mammaire

Kyste inflammatoire

Origine infectieuse, bactérienne souvent puerpérale

sous forme de lymphangite (diffuse ou localisée)

Origine carcinomateuse.

Indication de l’imagerie: échec du traitement.

But de l’imagerie:

- Recherche abcès, fistules,

- Exclure un cancer inflammatoire ou diffus ++++

BIRADS 3 ou 4 selon le contexte

MAMMOGRAPHIE

• Epaississement cutané prédominant dans les quadrants

inférieurs et la région aréolaire.

• Œdème entraînant :

• soit la disparition de la radio-transparence du tissu adipeux

sous-cutané, totalement ou partiellement, remplacée par

une opacité ou des opacités dense(s),

• soit l'épaississement des travées conjonctives de soutien

délimitant des logettes radio-transparentes.

• Rechercher une hyperdensité à contours flous,

irréguliers, noyés dans le parenchyme, microcalcifications

suspectes en faveur d’une mastite carcinomateuse.

ECHOGRAPHIE

• Epaississement cutané sous forme d'une bande

hyperéchogène supérieure à 2 mm d'épaisseur;

Dilatation des canaux lymphatiques visibles sous forme de

structures hypo-échogènes cheminant plus ou moins

parallèlement à la peau;

Caractère diffus ou localisé, superficiel ou profond;

Recherche de collections;

Mastite carcinomateuse: lacune irrégulière, atténuante ou

simple plage hypo-échogène;

Permet de guider la réalisation de ponctions ou de micro-

biopsies et de suivre secondairement l’évolution.

Appelée également: ectasie galactophorique sécrétante,

ectasie canalaire ou comédomastite.

Age moyen avoisinant 55 ans.

Ecoulement mamelonnaire, généralement unilatéral et

unicanalaire d'aspect séreux, ou hémorragique ou

" lactescent ".

Au stade aigu: imagerie de la mastite inflammatoire.

Au stade chronique:

◦ Mammographie:

multiples calcifications galactophoriques (en bâtonnets) et

péri-galactophoriques (lancéolés) se dirigeant vers une

aréole épaissie, rétractée.

BIRADS 2

Aspect mammographique d’une mastite à plasmocyte:

calcifications en bâtonnets et en tâches de bougie.

Affection rare.

◦ Nodule ferme ou dur localisé le plus souvent au niveau

du QSE droit;

◦ Formes diffuses;

◦ Formes pseudo-néoplasiques.

Atteinte bilatérale bilatérale : très rare.

Adénopathies axillaires / sus-claviculaires

Mammographie

• Non spécifique

- Masse dense de taille et de forme

variable,

- Opacité dense, ovalaire aux contours

flous ou stellaires

avec ou sans rétraction cutanée,

- Travées fibro-glandulaires irrégulières

avec perte de l'architecture normale du

sein.

ECHOGRAPHIE

• Non spécifique

- Masse d’échostructure solide hypoéchogène hétérogène

bien ou mal limitée avec renforcement postérieur

- Lésion liquidienne mal limitée à paroi épaisse avec un

contenu finement échogène déclive.

-Dilatation des canaux galactophores de contenu échogène

Mammographie: opacité à contours flous.

Echographie : infiltration liquidienne avec logettes à contenu finement

échogène évoquant un abcès.

Mammographie : opacité mal limitée des quadrants inférieurs du sein droit.

Echographie : infiltration liquidienne avec logettes à contenu échogène:

abcès.

Echographie: formation solide à contours irréguliers avec

renforcement postérieur: Abcès.

Echographie : lésion discrètement échogène à centre nécrosé de

contours mal limités simulant une lésion maligne.

IRM

• Sémiologie non spécifique

• Diagnostic différentiel: cancer, abcès:

• prise de contraste intense précoce

• rehaussement périphérique irrégulier

• nodules circonscrits

Diagnostic de certitude:

Cytoponction

Biopsie ou pièce de tumorectomie: lésions folliculo-

caséeuses;

Etude bactériologique: évite la biopsie sauf en cas de

recherche systématique d’un cancer associé.

BIRADS 3 ou 4

Lésion apparaissant après un traumatisme du sein (accident,

chirurgie ou radiothérapie).

MAMMOGRAPHIE

• Formation +/- Radiotransparente, limites +/- épaisses, irisée (kyste

huileux).

• Opacité mal systématisée avec microcalcifications.

ECHOGRAPHIE

• Lacune régulière bien limitée contenant des échos;

• Formation solide avec atténuation postérieure.

IRM

• Absence de prise de contraste (≠ cancer).

• Présence de la graisse.

BIRADS 2 ( mammo- échographie typique au après IRM)

Cytostéatonécrose

Mammographie: Clareté au contact d’une opacité mal systématisée.

Echographie: formation kystique hypoéchogène atténuant en postérieur.

Le couple mammographie-échographie est le pilier de

l'exploration des tumeurs bénignes du sein.

La confrontation clinique d’aspects caricaturaux permet

dans la plupart du temps un diagnostic fiable.

Ces lésions bénignes du sein sont le plus souvent

classées BIRADS 2 ou 3 de l’ACR.

D’autres lésions d’aspect plus complexe ou atypique

nécessitent le recours à l’IRM, voire à la ponction

cytologique ou la microbiopsie sous contrôle d’imagerie

(BIRADS 4).

L’imagerie permet d’affirmer la réalité de la bénignité

d'une part et de dépister les mastopathies bénignes à

risque d'autre part et donc proposer une surveillance

échographique.

Classification BIRADS

de l’ACR Exemple de lésions mamaires

2

Ganglion mammaire; Kyste; Galactocèle;

Adénofibrome; Lipome; Hamartome;

Mastite à plasmocytes; Cytostéatonécrose;

Maladie fibreuse focale;

3 ou 4 Papillome; tumeur phyllode;

Mastites infectieuses ou tuberculeuse;

Mastopathie ou fibrose diabétique.

A. Tardivon, C El Khoury, M. Meunier, F. Thibault. Lésions probablement bénignes du sein

(ACR 3). Journées Françaises de Radiologie 2003/ FMC n°39.

C. Balleyguier, L. Levy, O. Hélénon, Y. Menu. La pathologie bénigne du sein, comment éviter

les pièges. Journées Françaises de Radiologie 2002/ FMC n°39.

F. Yang, X.Q. Kong, G.-S. Feng. MR galactography: is it necessary? European Journal of

Radiology 81S1 (2012) S188.

I. Thomassin,-Naggara, N. Bazot, C. Salem, N. Perrot, C. Marsault, J. Chopier . IRM

mammaire et lésions bénignes: parfois un vrai casse-tête. Journées Françaises de Radiologie

2007/ FMC n°35.

M. Dietsel, P. A.T. Baltzer, W. A. Kaizer. Potential of MR-mammography for identification of

intraductual papillomas. European Journal of Radiology 81S1 (2012) S33–S34.

N. Bhattarai, Y. Kanemaki, Y Kurihara,Y. Nakajima, M. Fukuda, I.Maeda. Intraductal Papilloma:

Features on MR Ductography Using a Microscopic Coil. AJR:186, January 2006.

P.A.T. Baltzera,∗, C.G.N. Kaisera, M. Dietzela, T. Vaga, A.B. Herzoga, M. Gajdab,O. Camarac,

W.A. Kaiser. Value of ductal obstruction sign in the differentiation of benign and malignant breast

lesions at MR imaging. European Journal of Radiology 75 (2010) e18–e21.

S. E. Harms, D. E. Harms, K. Pope, D. Grear, S. Smith-Foley, K. Johnson. Breast MR for

intraductal masses. European Journal of Radiology 81S1 (2012) S59–S60.