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D. LAOUDIYI, W. ZAMIATI, S. LEZAR, A. SIWANE, F. ESSODEGUI
Service Central de Radiologie, CHU Ibn Rochd
Casablanca - Maroc
La pathologie bénigne du sein est très fréquente,
plus fréquente que la pathologie maligne.
Age de survenue: Tout âge.
Lésions les plus fréquentes : kystes et fibro-
adénomes.
Circonstances de découverte : le plus souvent
lors du dépistage systématique du cancer du
sein dont la performance dépend de la bonne
connaissance de la pathologie.
Symptomatologie variable, plus ou moins riche.
Utilisation optimale des modalités d’imagerie
◦ rassurer la patiente ,
◦ limiter les explorations et surveillances inutiles,
◦ limiter les interventions à visée diagnostique.
Couple mammographie–échographie +++ :
permet dans la majorité des cas de faire le
diagnostic de lésion bénigne.
Cas ambigus : IRM et/ou Ponction-Biopsie guidée
éliminer une lésion maligne
Mettre le point sur l’intérêt de l’imagerie dans le
diagnostic des lésions bénignes du sein.
Connaître les principales lésions bénignes
mammaires.
Savoir les caractéristiques sémiologiques des
lésions bénignes du sein.
Connaître l’indication de chaque examen
radiologique pour l’utilisation optimale des
modalités d’imagerie.
Déséquilibre
hormonal
• Sécrétion et rétention
o Ectasie canalaire
o Kystes
• Prolifération de l’épithélium canalaire et
lobulaire
Hyperplasie épithéliale de différents
types et degrés: adénose, épithéliose ou
hyperplasie atypique
Œdème , fibrose du stroma
Sémiologie mammographique
A analyser En faveur de la bénignité
Contours nets, réguliers, parfois ligne opaque périphérique/ capsule
Densité radio-transparente
Forme petite arrondie, ovalaire à grand axe parallèle aux téguments
Téguments ,
plaque aérolo-
mamelonnaire respectés
Calcifications grossières, volumineuses, à contours nets, linéaires, arciformes
Volume absence de dissociation radio-clinique
Séméiologie échographique
A analyser En faveur de la bénignité
Contours
• Nets, non dégradés
• Surfaces lisses responsables du phénomène des
ombres latérales
Forme Arrondie ou ovalaire à grand axe parallèle à la peau
Echostructure Homogène, hypoéchogène (lésion tissulaire) ou anéchogène
(lésion liquidienne), parfois hyperéchogène
Phénomènes
acoustiques
postérieurs
• Aucun
• Renforcement (structure liquidienne ou tissulaire homogène)
• Atténuation (grosses calcifications ou de fibrose importante)
Etude dynamique
sous
compression
Déformation des lésions sous le transducteur avec un
déplacement harmonieux des échos par rapport aux tissus
avoisinants.
Pathologie
tumorale
Pathologie
inflammatoire
Pathologie
traumatique
Intra-
canalaires
Intra-
parenchymateuses
Cytostéatonécrose
• Tumeur bénigne fréquente ( hormono-sensible).
• Hyperplasie du tissu conjonctif lobulaire.
• Survient dans toutes les tranches d’âge surtout femme
jeune (25 - 30 ans) +++.
• Nodule ferme.
MAMMOGRAPHIE
• Opacité ronde ou ovalaire limitée de
contours parfois totalement visibles
• +/- entourée d’un halo radio-transparent
• +/- siège de calcifications grossières
(pop corn), ou atypiques punctiformes
ou linéaires.
ADENOFIBROME
ECHOGRAPHIE
• Nodule ovale à grand axe transversal, parallèle aux
plans cutané et profond
• Echostructure homogène modérément hypo-
échogène avec renforcement postérieur, des échos
internes peu marqués, de répartition homogène.
Contours réguliers nets, responsable du phénomène
des ombres latérales.
ADENOFIBROME
ECHOGRAPHIE
Aspect atypique
• Hétérogène, contours irréguliers avec atténuation
postérieure en cas de remaniements, calcifications ou
de fibrose adénofibrome atypique: problème de
diagnostic pouvant nécessiter une confrontation
histologique.
• Diagnostic différentiel: lobule graisseux, kyste
atypique, cancer nodulaire.
IRM
• Rarement indiquée
• Iso-signal en T1 et T2, modérément hyperintense en
T2 en cas d’adénofibrome en transformation hyaline
ou de caractère cellulaire prédominant.
• Rehaussement modéré et lent.
BIRADS 2
Aspect écho-mammographique typique d’un adénofibrome
Mammographie: opacité ovalaire bien limitée.
Echographie: formation ovalaire bien limitée, de contours réguliers,
hypo-échogène homogène avec renforcement postérieur.
Adénofibrome bilobé
Adéno-fibrome calcifié
• Tumeur molle, asymptomatique ou
palpable.
MAMMOGRAPHIE: suffisante au
diagnostic +++
• Formation radio-transparente (densité
graisseuse), finement cerclée.
• Capsule. Peut être vue partiellement.
LIPOME
ECHOGRAPHIE (parfois peu contributive)
• Formation ovalaire ou arrondie, hypo-échogène
parcourue de fines travées,
• Limites nettes et régulières, sans atténuation
postérieure,
• Diagnostic différentiel : hamartome à prédominance
lipomateuse.
BIRADS 2
Aspect écho-mammographique d’un lipome
Mammographie: Clareté finement cerclée intra-mammaire.
Echographie: Aspect hypoéchogène d’allure feuilletée.
Mammographie: formation bien limitée radiotransparente sans
contours nets
Echographie: Formation ovalaire bien limitée, hypo-échogène sans
effet en postérieur
Lipome
• Adéno-fibrolipome
• Regroupement anormal de tissus présents à l’état
normal, entouré d’une pseudo-capsule.
• Dégénérescence exceptionnelle.
• Nodule mou.
MAMMOGRAPHIE: suffisante au diagnostic +++
• Aspect pathognomonique
• Formation bien limitée associant des plages radio-
opaques et radio-transparentes entourée d’une
pseudo-capsule.
«Aspect de sein dans le sein»
BIRADS 2
ECHOGRAPHIE
• non nécessaire, moins contributive
• Diagnostic formel sur la mammographie (clartés)
• Nodule bien limité d’échostructure hétérogène
( hypo-, iso- et hyperéchogène)
• La PBP rarement nécessaire exclut la malignité.
• IRM non indiquée
Aspect écho-mammographique d’un hamartome
Mammographie: zones claires et zones opaques au sein d’une formation finement
encerclée.
Echographie: nodule bilobé hypoéchogène hétérogène: aspect non typique.
• Tumeur rare, bénigne dans 60 à 70%, de croissance
rapide.
• Age > 40 ans.
• Risque: récidive, dégénerescence avec l’âge.
• Histologie
◦ Grade 1: tumeur bénigne, absence de facteur péjoratif (nécrose,
interface tumeur/parenchyme sain, atypies cellulaires, nombre de
mitoses), absence de récidive si exérèse totale.
◦ Grade 2: tumeur borderline, 1 à 2 facteurs péjoratifs ou plus.
◦ Grade 3: sarcome phyllode, au moins 3 facteurs péjoratifs, risque de
métastases.
• Clinique /Mammo-échographie: non typiques (Diagnostic
différentiel: fibroadénome).
TUMEUR PHYLLODE
Masse palpable, volumineuse (3-5 cm),
fermes, plus ou moins élastiques;
croissance est rapide, et entraine alors une
augmentation du volume mammaire assez
caractéristiques.
MAMMOGRAPHIE
• Opacité bien limitée, arrondie, ovalaire ou
lobulée souvent de grande taille.
• Contours nets avec ou sans halo clair
périphérique.
TUMEUR PHYLLODE
ECHOGRAPHIE
• Formation solide souvent limitée, de contours lobulés
réguliers,
• Echostructure +/- hétérogène avec renforcement
postérieur,
• Remaniements kystiques ou micro-kystiques
évocateurs. +++
IRM n’offre pas d’avantage.
Diagnostic: histologique.
Traitement chirurgical / tumorectomie.
TUMEUR PHYLLODE
BIRADS 3 ou 4
Aspect écho-mammographique d’une tumeur phyllode
Mammographie: opacité bien limité intramammaire.
Echographie: Formation tissulaire bien limitée, siègeant de microkystes.
Tumeur phyllode
• Tumeur à développement intra-canalaire, responsable
d’un écoulement mamelonnaire clair ou sanglant.
• Cytologie de l’écoulement de faible sensibilité.
MAMMOGRAPHIE
. Montre rarement l’opacité sauf si siège rétro- aréolaire.
. Opacités tubulées rétro-aréolaires correspondant à
l’ectasie canalaire au sein de laquelle se développe la
tumeur.
. Parfois calcifications.
GALACTOGRAPHIE
• Examen de choix pour la détection de masse
intracanalaire.
• Défauts de remplissage lacune
• Aspect de canaux tronqués.
• Diagnostic différentiel: bulles d’air, caillots de sang.
• Si lacunes multiples irrégulières: papillomatose.
Lacune au sein d’un canal galactophore opacifié
Galactographie: Canal tronqué: papillome
Papillomatose
ECHOGRAPHIE (rarement contributive)
• Eléments échogènes homo- ou hétérogènes au sein
d’une ectasie canalaire.
• Dilatation galactophorique pseudokystique + image
de végétation intrakystique.
Papillome en galactographie et en échographie
IRM:
• Possibilité de faux négatifs
• Signal similaire à celui des adénofibromes
• Ectasie canalaire
• Peut identifier une lésion maligne.
• Ne permet pas la distinction entre lésion bénigne et
lésion maligne.
Galacto-IRM:
• Meilleure résolution et contraste
• Plus grande sensibilité (petites lésions) que l’IRM
• Même sensibilité ( détection) que la galactographie
• Localisation plus précise de la lésion par rapport au
mamelon.
L’imagerie peut suggérer ou exclure une lésion papillaire
mais elle ne peut pas toujours faire la distinction entre
papillome bénin et un cancer papillaire.
BIRADS 3 ou 4
• Pathologie fréquente de la femme jeune.
• Nodule mou.
MAMMOGRAPHIE
• Opacité ronde ou ovale +/- dense
homogène de contours réguliers ou
polylobés
• Calcifications pariétales
circonférentielles ou partielles
• Unique ou multiple , unilatérale ou
bilatérale
ECHOGRAPHIE: EXAMEN-CLE +++
• Aspect typique : lacune transonore, à limites nettes avec
paroi fine régulière et renforcement postérieur.
• Aspect atypique : diagnostic différentiel avec une tumeur
solide fortement hypo-échogène
Adénofibrome à dégénérescence hyaline
Cancer du sein
Cancer à développement pariétal au sein du kyste
IRM: PAS D’INDICATION
Signal homogène: hypo intense T1 et hyper intense T2
sans prise de gadolinium BIRADS 2
Aspect écho-mammographique de kystes mammaires
Seins denses + kystes
• Rétention lactée dans un galactophore dilaté en post-partum.
MAMMOGRAPHIE
• très évocatrice dans ce contexte sous la forme d'une masse
ronde ou ovalaire, plus ou moins volumineuse, de densité
graisseuse plutôt que liquidienne.
• Signe typique mais peu fréquent: niveau liquidien huileux
(liquide transparent graisseux et liquide non graisseux
opaque)
ECHOGRAPHIE
◦ Kyste anéchogène ou hypo-échogène à contenu épais
pouvant être cloisonné.
ECHOGRAPHIE
◦ Kyste anéchogène ou hypo-échogène à contenu épais
pouvant être cloisonné.
Parfois les signes fonctionnels (nodule) sont tardifs, loin de la
période du post-partum rendant le diagnostic difficile.
Une ponction à l’aiguille fine permet de retirer un liquide
blanchâtre caillotant affirmant le diagnostic.
BIRADS 2
Galactocèle
MAMMOGRAPHIE
• Opacité ovalaire bien limitée siège à la partie basse du
prolongement axillaire avec centre ou encoche latérale
transparente
ECHOGRAPHIE
• Nodule hypo-échogène homogène à centre hyper-
échogène
BIRADS 2
Aspect mammo-échographique d’un ganglion intra-mammaire
• Femme jeune, Diabète insulino-dépendant
• Masses mammaires ou indurations peu mobiles.
MAMMOGRAPHIE:
Tissu dense caractéristique de mastopathie
Asymétrie et nodules mal définis
ECHOGRAPHIE:
Zones d’ombre acoustique dense en arrière de la région
étudiée.
L’IRM :
peu testée,
ne permet pas d’éliminer un cancer / Biopsie +++
BIRADS 3 ou 4
• Prolifération fibreuse circonscrite du stroma mammaire.
MAMMOGRAPHIE
◦ Nodule bien ou mal délimité
ECHOGRAPHIE
◦ Zones d’ombre acoustique
IRM
◦ Permet de faire la distinction avec un cancer en
montrant l’absence de rehaussement.
BIRADS 2
Mastites
Abcès
Tuberculose mammaire
Kyste inflammatoire
Origine infectieuse, bactérienne souvent puerpérale
sous forme de lymphangite (diffuse ou localisée)
Origine carcinomateuse.
Indication de l’imagerie: échec du traitement.
But de l’imagerie:
- Recherche abcès, fistules,
- Exclure un cancer inflammatoire ou diffus ++++
BIRADS 3 ou 4 selon le contexte
MAMMOGRAPHIE
• Epaississement cutané prédominant dans les quadrants
inférieurs et la région aréolaire.
• Œdème entraînant :
• soit la disparition de la radio-transparence du tissu adipeux
sous-cutané, totalement ou partiellement, remplacée par
une opacité ou des opacités dense(s),
• soit l'épaississement des travées conjonctives de soutien
délimitant des logettes radio-transparentes.
• Rechercher une hyperdensité à contours flous,
irréguliers, noyés dans le parenchyme, microcalcifications
suspectes en faveur d’une mastite carcinomateuse.
ECHOGRAPHIE
• Epaississement cutané sous forme d'une bande
hyperéchogène supérieure à 2 mm d'épaisseur;
Dilatation des canaux lymphatiques visibles sous forme de
structures hypo-échogènes cheminant plus ou moins
parallèlement à la peau;
Caractère diffus ou localisé, superficiel ou profond;
Recherche de collections;
Mastite carcinomateuse: lacune irrégulière, atténuante ou
simple plage hypo-échogène;
Permet de guider la réalisation de ponctions ou de micro-
biopsies et de suivre secondairement l’évolution.
Appelée également: ectasie galactophorique sécrétante,
ectasie canalaire ou comédomastite.
Age moyen avoisinant 55 ans.
Ecoulement mamelonnaire, généralement unilatéral et
unicanalaire d'aspect séreux, ou hémorragique ou
" lactescent ".
Au stade aigu: imagerie de la mastite inflammatoire.
Au stade chronique:
◦ Mammographie:
multiples calcifications galactophoriques (en bâtonnets) et
péri-galactophoriques (lancéolés) se dirigeant vers une
aréole épaissie, rétractée.
BIRADS 2
Aspect mammographique d’une mastite à plasmocyte:
calcifications en bâtonnets et en tâches de bougie.
Affection rare.
◦ Nodule ferme ou dur localisé le plus souvent au niveau
du QSE droit;
◦ Formes diffuses;
◦ Formes pseudo-néoplasiques.
Atteinte bilatérale bilatérale : très rare.
Adénopathies axillaires / sus-claviculaires
Mammographie
• Non spécifique
- Masse dense de taille et de forme
variable,
- Opacité dense, ovalaire aux contours
flous ou stellaires
avec ou sans rétraction cutanée,
- Travées fibro-glandulaires irrégulières
avec perte de l'architecture normale du
sein.
ECHOGRAPHIE
• Non spécifique
- Masse d’échostructure solide hypoéchogène hétérogène
bien ou mal limitée avec renforcement postérieur
- Lésion liquidienne mal limitée à paroi épaisse avec un
contenu finement échogène déclive.
-Dilatation des canaux galactophores de contenu échogène
Mammographie: opacité à contours flous.
Echographie : infiltration liquidienne avec logettes à contenu finement
échogène évoquant un abcès.
Mammographie : opacité mal limitée des quadrants inférieurs du sein droit.
Echographie : infiltration liquidienne avec logettes à contenu échogène:
abcès.
Echographie: formation solide à contours irréguliers avec
renforcement postérieur: Abcès.
Echographie : lésion discrètement échogène à centre nécrosé de
contours mal limités simulant une lésion maligne.
IRM
• Sémiologie non spécifique
• Diagnostic différentiel: cancer, abcès:
• prise de contraste intense précoce
• rehaussement périphérique irrégulier
• nodules circonscrits
Diagnostic de certitude:
Cytoponction
Biopsie ou pièce de tumorectomie: lésions folliculo-
caséeuses;
Etude bactériologique: évite la biopsie sauf en cas de
recherche systématique d’un cancer associé.
BIRADS 3 ou 4
Lésion apparaissant après un traumatisme du sein (accident,
chirurgie ou radiothérapie).
MAMMOGRAPHIE
• Formation +/- Radiotransparente, limites +/- épaisses, irisée (kyste
huileux).
• Opacité mal systématisée avec microcalcifications.
ECHOGRAPHIE
• Lacune régulière bien limitée contenant des échos;
• Formation solide avec atténuation postérieure.
IRM
• Absence de prise de contraste (≠ cancer).
• Présence de la graisse.
BIRADS 2 ( mammo- échographie typique au après IRM)
Cytostéatonécrose
Mammographie: Clareté au contact d’une opacité mal systématisée.
Echographie: formation kystique hypoéchogène atténuant en postérieur.
Le couple mammographie-échographie est le pilier de
l'exploration des tumeurs bénignes du sein.
La confrontation clinique d’aspects caricaturaux permet
dans la plupart du temps un diagnostic fiable.
Ces lésions bénignes du sein sont le plus souvent
classées BIRADS 2 ou 3 de l’ACR.
D’autres lésions d’aspect plus complexe ou atypique
nécessitent le recours à l’IRM, voire à la ponction
cytologique ou la microbiopsie sous contrôle d’imagerie
(BIRADS 4).
L’imagerie permet d’affirmer la réalité de la bénignité
d'une part et de dépister les mastopathies bénignes à
risque d'autre part et donc proposer une surveillance
échographique.
Classification BIRADS
de l’ACR Exemple de lésions mamaires
2
Ganglion mammaire; Kyste; Galactocèle;
Adénofibrome; Lipome; Hamartome;
Mastite à plasmocytes; Cytostéatonécrose;
Maladie fibreuse focale;
3 ou 4 Papillome; tumeur phyllode;
Mastites infectieuses ou tuberculeuse;
Mastopathie ou fibrose diabétique.
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