De la recherche à lapplication sur le terrain….. Programme Provincial de surveillance médicale...

De la recherche à l’application sur le terrain…..

Programme Provincial de surveillance médicale aux Isocyanates (PPI): Evaluation des effets

M. Labrecque, M, 2Turcot, J,1 Hôpital du Sacré-Cœur de Mtl; 2 CSST,

Problématique

• Augmentation plus importante des réclamations pour AP en comparaison à la silicose et l’amiantose.

• Plus de 250 agents ;AP.Les isocyanates; le plus fréquent.

• 1991 à 1996, 83 cas d’asthme professionnel aux isocyanates;coût total de 6 ,176,552 $ coût moyen par dossier de 74,416 $. (rapport interne csst)

AP: histoire naturelle

• L’hyperréactivité bronchique est un phénomène acquis dans l’asthme professionnel .Les sujets avec asthme professionnel demeurent souvent avec des symptômes persistants ,une obstruction bronchique et une hyperréactivité bronchique même après le retrait du milieu d’exposition.

Histoire naturelle de l’AP

• L’hyperexcitabilité bronchique est un phénomène acquis dans l’asthme professionnel

• Chang Yeung M,ARRD 1992

CCHANG M, ARRD 1992ng M, ARRD 1992

Devenir des sujets porteurs d’AP

Suivi(ans)

Persistence de

Agent #Sx HBNA

Ref.

Cèdre rouge 75 1-9 49 76 Chan-Yeung 82

Colophane 20 1.3-3.8 90 35 Byrge 82

Isocyanates 50 > 4 82 63 Lozewicz 88

Crabe 31 4.8-6 100 84 Malo 88

Divers 28 4-11 100 96 Allard 89

La persistance de l’AP dépend

• durée de la symptomatologie• durée totale d’exposition • facteur pronostique le plus important : retrait

précoce de l’exposition• Au Canada, une recommandation a été

incluse dans la législation pour un programme de surveillance et ce même à l’égard d’absence d’étude prouvant l’efficacité

Projet provincial isocyanates (PPI)

(1)Réseau de référence en asthme professionnel (RRAP);

(2)Protocole provincial de surveillance médicale aux isocyanates.

RRAP

• Éviter le phénomène de la boite noire

• Cas suspecté COMITÉ des MPP

3 mois

6 mois

2 ans…

Projet Provincial Isocyanates

• Programme d’intervention qui a pour but de prévenir l’asthme professionnel aux isocyanates ou son aggravation si l’asthme est déjà installé

Projet Provincial Isocyanates

• Les interventions sont:

1.Évaluation environnementale qualitative en vue de recommandations ( priorité aux

masques à adduction d’air) Prévention Primaire

2. Rencontre d’information avec les travailleurs et remise d’un questionnaire autoadministré de dépistage de l’asthme Prévention secondaire

PPI

• Le programme inclus une campagne de sensibilisation auprès des travailleurs sur les risques reliés aux isocyanates (affiches, pamphlets ), une séance d’information en milieu de travail, suivi d’un questionnaire de dépistage sur l’asthme

Questionnaire

• Le questionnaire à été élaboré à partir de celui de l’IUAT (International Union Against Tuberculosis)

• Très sensible pour asthme ,peu spécifique pour AP

• Les cas détectés subiront l’investigation d’AP via le RRAP.

QUESTIONNAIRE AUTOADMINISTRÉ SUR L'ASTHME

 1. Avez-vous eu des sifflements ou sillements dans la poitrine à

un moment quelconque dans les 12 derniers mois?• non oui

• Si "non", passez à la question 2. Si "oui":•  

• 1.l Avez-vous été essouflé(e), même légèrement, quand vous aviez ces sifflements ou sillements?

• non oui • 1.2 Avez-vous eu ces sifflements ou sillements quand

vous n'étiez pas enrhumé(e)?• non oui

(suite)• 2. Vous êtes-vous réveillé(e) avec une sensation de

difficulté respiratoire ou une crise d’essoufflement à un moment quelconque dans les 12 derniers mois?

• non oui • 3. Avez-vous été réveillé(e) par une quinte de toux à

un moment quelconque dans les 12 derniers mois?• non oui

• 4. Avez-vous eu une crise d'asthme dans les 12 derniers mois?

• non oui • 5. Prenez-vous actuellement des médicaments pour

l'asthme?• non oui

(suite)• 6.Quand vous êtes à votre poste de travail, vous arrive-t-il :

de vous mettre à tousser?• non oui

• de vous mettre à avoir des sifflements ou des sillements dans la poitrine en respirant?

• non oui • d'avoir une sensation d'oppression ou de

serrement dans la poitrine?• non oui

• 7. Si vous avez répondu "oui" à l'un des points de la question 6, est-ce que ce ou ces problèmes à votre travail s'améliorent ou disparaissent en fin de semaine ou quand vous êtes en vacances?

• non oui

(suite)

• SI VOUS AVEZ COCHÉ OUI À TROIS REPRISES ( OU PLUS), VOUS POURRIEZ

FAIRE DE L’ASTHME.• Pour en discuter, contactez l’infirmière de

l’équipe de santé au travail de votre CLSC au

RRAP

• ETAPE 1 Info aux travailleurs Questionnaire d’auto-déclaration

Histoire clinique et examen clinique MD CLSC

• ETAPE 2 Test à la Métacholine MD Pivot

• ETAPE 3 Référence au CMPP ou en centre spécialisé CISTE ou Sacré-Coeur

Projet Provincial Isocyanates BILAN AD fin décembre 2003….

• Évaluation environnementale qualitative réalisées dans 87% des établissements, recommandations communiquées aux employeur

• Rencontre d’information avec les travailleurs et remise d’un questionnaire autoadministré dans 73% des établissements

et à près de 3000 travailleurs

Degré de progression;nb d’établissements

Régions Info et % Remise du quest.(%)

Nb de quest. remis

Bas-St-Laurent

Saguenay-Lac-St-Jean

64 (75%)

86 (82%)

71%

85%

144

242

QuébecMauricie et Centre-du-Québec

62 (67%)

102 (95%)

43%

90%

124

251

Estrie

Montréal-Centre

56 (92%)

114 (57%)

87%

84%

128

626

Outaouais

Abitibi - Témiscamingue

40 (87%)

8 (21%)

63%

21%

117

29

Côte-Nord

Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine

14 (87%)

27 (96%)

69%

64%

32

44

Chaudières-Appalaches

Laval

109 (84%)

37 (70%)

88%

75%

207

166

Lanaudière

Laurentides

81 (98%)

67 (81%)

98%

89%

324

160

Montérégie 138 (59%) 48% 36510

1005 (74%) 73% 2959

Projet Provincial Isocyanates BILAN AD fin décembre 2003….

• 2959 sujets ont reçu le questionnaire de dépistage• 182 travailleurs ont consulté le médecin

responsable

• 79 le médecin pivot régional• …29 sujets ont eu une métacholine• …….13 sujets positifs • …………?? Combien de sujets avec asthme

professionnel reconnu

Recherche Évaluative: Définition

• Elle consiste en l’utilisation de méthodes scientifiques pour formuler un jugement avant et après sur une intervention

Questions de recherche évaluative

• Analyse stratégique: L’intervention est t’elle justifiée par rapport au problème

• Analyse de l’intervention : permet t’elle d’atteindre les objectifs

• Analyse de la productivité :Les ressources sont-elles utilisées de façon optimal

Questions de recherche évaluative

• Analyses des effets : quels sont les effets attribuables à l’intervention

• Analyse du rendement ; A quel coût ?

• Analyse de l’implantation ; comment et pourquoi les effets varient –ils dans les différents milieux?

Type de Devis

• Recherche expérimentale provoquée• Randomisée

• Quasi-expérimentale*– Le groupe témoin ne peut être crée par randomisation

– Quasi-expérimentale

» étude pré-post

» étude pré-post avec groupe

témoin non équivalent

Recherche évaluative

ÉVALUATION DES EFFETS DU PROGRAMME PROVINCIAL DE SURVEILLANCE MÉDICALE AUX

ISOCYANATES (PPI)

  Asthme Professionnel aux Isocyanates (API)

Comparaison de deux approches pour identifier les sujets avec asthme professionnel

Programme Provincial de surveillance médicale aux Isocyanates (PPI) vs

Processus de Référence Traditionnel (PRT)

1Labrecque, M, 2Turcot, J, 1Khemici, E, 1Malo, JL, 1Cartier, A

3Contandriopoulos, AP,

1 Hôpital du Sacré-Cœur de Mtl; 2 CSST, 3 Université de Montréal,

recherche évaluative

• Le but de la présente étude est donc d’évaluer de façon prospective les effets d’un programme de surveillance aux isocyanates sur l’histoire naturelle de l’asthme professionnel et de réaliser une analyse coût-efficacité de ce programme.

Objectifs de recherche

• Comparer la sévérité de l’AP au moment du Dx et à 2 ans, chez les sujets inclus dans le programme de surveillance en comparaison avec les sujets atteints d’AP découverts par d’autres moyens.

• Comparer; nb de visites à l’urgence et d’hospitalisations,nb de jours de travail perdus sur 24 mois et la quantité de médicaments requise pour l’asthme à 0 et à 2 ans entre le gr.dépisté et le gr.contrôle.

• Réaliser une analyse coût-efficacité

Hypothèses

• Les sujets avec AP identifiés par un programme de dépistage ont un asthme moins sévère au moment du Dx et bénéficient d’un pronostic favorable à 2 ans comparé aux sujets contrôles.

• Le programme de surveillance aux isocyanates est coût-efficace en terme du nb de cas d’AP en rémission à 2 ans.Les bénéfices en terme d’amélioration du pronostic et de la réduction de l’utilisation du système de soins dépassent les coûts du programme.

•

Méthodologie

• Jan. 2001,pour 24 mois, les nouveaux cas d’AP aux isocyanates vont être répertoriés et divisés en deux groupes : Les cas d’AP identifiés via le programme versus les autres

Méthodologie

(1) Paramètres fonctionnels :

• Spirométrie VEMS et CVF au temps 0 • CP20 au temps 0 • QTE de médicaments au temps 0;

• Réévaluation des sujets à 2 ans  

•  

Méthodologie

• le nb de visites à l’urgence et d’hospitalisations en relation avec l’asthme

• le nb de jours de travail perdus en raison de l’asthme pour une période de 24 mois

Méthodologie

• Une aug. de 10% ou plus du VEMS sera considérée comme significative

• Nous considérerons une amélioration significative si la CP20 est au moins 3.2 fois supérieure à la valeur précédente.

• Les sujets avec CP20 > 16mg/ml seront considérés comme ayant normalisé leur niveau d’hyperexcitabilité bronchique.

Méthodologie

• Réaliser une analyse coût-efficacité• Point de vue sociétal• Coûts reliés au programme de compensation

de la CSST, ce qui inclut l’investigation, le traitement, l’indemnité de remplacement de revenus , le coût de la réhabilitation.

• Pour le groupe de sujets ayant bénéficié du programme de surveillance, nous inclurons les coûts du programme.

Méthodologie

• Coûts directs en rapport avec l’asthme:

• Visite à l’urgence, hospitalisation,coût de la médication.

• Pour les coûts indirects, seulement les jours de travail perdus en raison de l’asthme seront calculés.

Méthodologie

• Estimer un ratio coût-efficacité du programme de surveillance médicale en rapport avec le nombre de cas d’asthme professionnel en rémission clinique à deux ans

• (COÛT GR. INTERVENTION) – (COÛT GR. CONTRÔLE )

•  (% DE RÉMISSION GROUPE INTERVENTION) – ( % DE RÉMISSION GROUPE CONTRÔLE)

•  

Retombées

• Des résultats positifs encourageraient les différentes instances actuelles à poursuivre et à développer de tels programmes et encourageraient d’autres instances à inclure un programme de surveillance dans leurs législation.

État du projet

• Identification de 101 cas contrôles

• Paramètres cliniques et socio-démographiques à 0 et à 2 ans sur 70 cas

• ( présentation de 49 cas)

• Analyse des coûts

• Demande ;RAMQ pour l’utilisation des services

Caractéristiques des patients diagnostiqués avec Asthme Professionnel aux Isocyanates (API) au Québec entre décembre 1990 et décembre 2000

1Labrecque, M, 2Turcot, J, 1Khemici, E, 1Malo, JL, 1Cartier, A

3Contandriopoulos, AP,

1 Hôpital du Sacré-Cœur de Mtl; 2 CSST, 3 Université de Montréal,

Types d’industrie

2%

49%

2%

8%

2%

8%4%

2%

20%

2%

Distribution des types d’isocyanates

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

hdi mdi tdi hdi + ipdi ipdi

Âge, Sexe et Tabagisme

n=9n=19 n=15

n=2

n=4

Femelle Mâle

n♀ = 6 n♂ = 43

Caractéristiques des contrôles Variables Temporelles Moyenne ± ÉT

TTttt(Ans mois/12)

n

Durée entre Début De l’Exposition et Diagnostic d’AP

10 7/12 ± 11 2/12 49

Durée entre Début Des Symptômes et Diagnostic d’AP

6 3/12 ± 5 2/12 42

Durée Entre Événement et

Diagnostic d’AP

9/12 ± 8/12 42

Durée Début Des Symptômes et Événement

5 3/12 ± 5 3/12 42

Âge 47 3/12 ± 12 1/12 49

Time between beginning of exposure and Diagnosis

---------Exposure---------------------Diagnosis

1----2----3----4----5---6---7----8----9----10 ans

Latency Symptoms

Variables cliniques Tttto

VEMS Pre %P 82% ± 20% 80% ± 21% 0.32

CVF Pre %P 98% ± 17% 98% ± 19% 0.61

VEMS/CVF Pre %P

84% ± 13% 81% ± 14% 0.39

CP20 4.92 ± 8.8 5.98 ± 11.12 0.80

DAP et Aggravation

3% ± 0% 20% ± 15% <0.001*

Obstruction bronchiqueAmélioration

83%

17%

Hyperexcitabilité bronchiqueAmélioration

86%

14%

Rémission clinique

• Définition :– Rémission des symptômes– PC20 Supérieure à 16mg/ml– Pas de médicament anti-inflammatoire

Rémission clinique

38%

5%

51%

5%

Conclusion

Rémission clinique très faible (5%)

VEMS %Prédite et PC20 à T0

Bons prédicteurs du DAP à T2

Sévérité de l’API à T2

indépendante du Tabagisme