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DESC Réanimation Médicale 25 janvier 2010 - Lyon. Thomas Ritzenthaler DES Neurologie - Lyon. Introduction :. 3 – 6 % de VM prolongée en post opératoire de chirurgie thoracique Secondaire à dysfonction diaphragmatique Etiologie : - PowerPoint PPT Presentation
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DESC Réanimation Médicale25 janvier 2010 - Lyon
Thomas RitzenthalerDES Neurologie - Lyon
Introduction : Introduction :
3 – 6 % de VM prolongée en post opératoire de chirurgie thoraciqueSecondaire à dysfonction diaphragmatique
Etiologie :lésion nerf phrénique +++ (lésion directe, glaçage péricardique)
Source de complications (PAVM, arrêt respiratoire, …)
6% de sujets asymptomatiques
Evaluation de la fonction diaphragmatique=> Mesure des pressions transdiaphragmatiques
Méthodes alternatives ?=> Echographie diaphragmatique
Rq : Mesure des pressions transdiaphragmatiques :
Technique :Sonde à double ballonnet (œsophagien, gastrique)Mesure - pression œsophagienne (Peg)
- pression gastrique (Pga)
Calcul - pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – Peg- indice de Gilbert = ΔPga / ΔPdi
contribution du diaphragme dans la respirationdysfonction diaphragmatique si < 0
Avantage :Ne nécessite pas la coopération du patient
Limites :InvasifNe donne pas le coté lésé
Gilbert, Chest 1981Diehl, J Thorac Cardiovasc Surg 1994
Matériel et méthodes :Matériel et méthodes :
Patients :1. Post chirurgie cardiaque requérant VM prolongée
GCS ≥14Hémodynamique stable ; Absence d’amineFi02 < 50% ; PEP ≤ 5
Mesures après 10 minute d’épreuve en T
2. Post chirurgie cardiaque « standard »Extubation dans les 12h post opératoire
Mesures avant et après (J2-3) chirurgie
But : Déterminer des critères US de dysfonction diaphragmatique
Mesures US :Patients semi-assis (45°)
Sondes 7.5 MHzMesures longitudinales sur ligne médio axillaire
Mesure de l’excursion diaphragmatiqueMesure entre expiration et inspiration maximale (E-left, E-right)
Retient le meilleur coté (Best-E)
Mesures des pressions transdiaphragmatiques :Seulement dans le groupe 1 (VM prolongée)
Patients semi-assis
Mesure de la pression maximale inspiratoire (N > 80 cmH2O)
Calcul de la pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – PegCalcul de l’index de Gilbert (IG) : ΔPga / ΔPdi
Normal > 0.30Dysfonction diaphragmatique sévère < 0
RésultatsRésultats
1. Post chirurgie cardiaque requérant VM prolongée
28 patients (18 H / 10 F)Age : 70 (16) ansIGS-II : 45 (21)Evaluation : 11 (16) jours
Chirurgie :PAC : 11RV : 9PAC + RV : 4Autre : 4Réintervention : 5
Pressions transdiaphragmatiques :Pression maximale inspiratoire : 39 (28) cmH2O (N > 80)
=> Anormal chez 27 /28 patientsIndex de Gilbert : 0.16 (0.44)
Normal (> 0.3) : 9Bas : [0 – 0.3] : 11Négatif (< 0) : 8
Mesure US :Dyskinésie / Akinésie : 9 [G : 6 / D : 3]
Corrélation Best-E & IG (rho = 0.64 ; p = 0.001)
Best-E < 25 mm prédit IG < 0 Se = 100 (63-100) %, Sp = 85 (62-97) %RVP = 6.7 (2.4-19), RVN = 0 (0-1.1)
2. Post chirurgie cardiaque « standard »
20 patients (10 H / 10 F) Age : 64 (20) ans
Chirurgie :PAC : 10RV : 5PAC + RV : 3Autre : 2
Diminution des paramètres US après chirurgieDyskinésie / akinésie : 0 pré / 3 postBest E < 25 mm : 0
Pas d’évaluation des pressions transdiaphragmatiques
>>>
Discussion :Discussion :
Limites :Nécessite une participation du patient
=> Limitation de l’interprétation si Best E < 25 mmDéveloppé pour le post opératoire
=> Non extrapolable aux autres pathologies (neuro-musculaires)
Avantages :Non invasifFacile à réaliserObjectif
Bon RVN=> Best E > 25 mm = IG > 0
=> Pas de dysfonction diaphragmatique
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