Traumatismes fermés de Traumatismes fermés de l’abdomenl’abdomen

DESC Réanimation médicaleDESC Réanimation médicaleCastanier Matthias Castanier Matthias

MarseilleMarseille

I. introductionI. introduction

DéfinitionDéfinitionEpidémiologieEpidémiologie

Notion de polytraumatismeNotion de polytraumatisme Mortalité Mortalité Cayten et al.ECNA 1984Cayten et al.ECNA 1984

Enjeux : nécessité d’une prise en charge Enjeux : nécessité d’une prise en charge rapide symptomatique et diagnostique rapide symptomatique et diagnostique simultanée simultanée

COMMENT ?COMMENT ?

II. PhysiopathologieII. Physiopathologie

Principaux risquesPrincipaux risques

- Hémorragies intra et retropéritonéales- Hémorragies intra et retropéritonéales

- Sepsis- Sepsis

- Syndrome du compartiment abdominal- Syndrome du compartiment abdominal

Hémorragies intra et Hémorragies intra et retropéritonéalesretropéritonéales

Conditionnent le pronosticConditionnent le pronosticOrgane plein ou structure vasculaireOrgane plein ou structure vasculaire

- foie ou rate : 66 % - foie ou rate : 66 % - lésions mésentériques- lésions mésentériques - HRP 20 %- HRP 20 %

Nombre d’organes lésés et ISSNombre d’organes lésés et ISS

Pachter et al.Ann Surg 1998Pachter et al.Ann Surg 1998 Copes et al.J Trauma 1988Copes et al.J Trauma 1988

SepsisSepsis

Moins fréquentMoins fréquentPlusieurs aspectsPlusieurs aspects

- Péritonite franche précoce- Péritonite franche précoce - Perforation à faible débit- Perforation à faible débit - Perforation rétropéritonéale- Perforation rétropéritonéale et pancréatite traumatiqueet pancréatite traumatique - Translocation / ischémie- Translocation / ischémie

Syndrome du compartiment Syndrome du compartiment abdominalabdominalPottecher et al.SFAR 1999Pottecher et al.SFAR 1999

Hyperpression intra-abdominale et Hyperpression intra-abdominale et retentissement splanchnique,respiratoire retentissement splanchnique,respiratoire et hémodynamiqueet hémodynamiqueDiagnostic: clinique et mesure de la Diagnostic: clinique et mesure de la pression intra-abdominale par sonde pression intra-abdominale par sonde intravésicale : seuil critique entre 20 et 25 intravésicale : seuil critique entre 20 et 25 mmHgmmHgEvolutionEvolution

III.Approche diagnostiqueIII.Approche diagnostique

CliniqueCliniquePlace Place limitée limitée Livingston et al.J Trauma 1998Livingston et al.J Trauma 1998 AnamnèseAnamnèse Contexte de polytraumatismeContexte de polytraumatismeExamen clinique Examen clinique - Instabilité hémodynamique - Instabilité hémodynamique - Ecchymose abdominale - Ecchymose abdominale Velmahos et al.Am Surg 1999Velmahos et al.Am Surg 1999

ParacliniqueParaclinique

CléClé du diagnosticdu diagnosticMultiples moyens d’explorationMultiples moyens d’exploration

- Valeurs diagnostiques inégales- Valeurs diagnostiques inégales - Modalités de réalisation- Modalités de réalisation différentesdifférentes

Stratégie diagnostique conditionnée Stratégie diagnostique conditionnée par la par la stabilitéstabilité hémodynamique du patient hémodynamique du patient

EchographieEchographie- Intérêts- Intérêts . Non invasive. Non invasive . En salle de déchocage. En salle de déchocage . Diagnostic d’épanchement intrapéritonéal . Diagnostic d’épanchement intrapéritonéal

Sen 100 % Sen 100 % Rôthlin et al. J Trauma 1993Rôthlin et al. J Trauma 1993

- - LimitesLimites . Organes pleins Sen 45 % . Organes pleins Sen 45 % Bonnet et al. SFAR 1996Bonnet et al. SFAR 1996

. Organes creux, mésentère, pancréas . Organes creux, mésentère, pancréas diaphragme : diaphragme : difficile voire impossibledifficile voire impossible

- « - « FASTFAST » américain » américain Scalea et al.J Trauma 1999Scalea et al.J Trauma 1999

. Sen 81 % fiabilité 94 % pour patients . Sen 81 % fiabilité 94 % pour patients hémodynamiquement instableshémodynamiquement instables

Boulanger et al.J Trauma 1996 **Boulanger et al.J Trauma 1996 **

. 34 % des lésions abdominales . 34 % des lésions abdominales détectées au scanner sont sans détectées au scanner sont sans épanchement épanchement Shanmuganathan et al.Radiology 1999Shanmuganathan et al.Radiology 1999

- Ne permet en aucun cas d’exclure à elle - Ne permet en aucun cas d’exclure à elle seule une lésion potentiellement seule une lésion potentiellement mortellemortelle

Ponction-lavage du péritoine (PLP)Ponction-lavage du péritoine (PLP)- Intérêts - Intérêts . Au lit du patient. Au lit du patient . . ΔΔic d’hémopéritoine et ic d’hémopéritoine et organes creux organes creux . Sen 95% Sp 99% fiabilité 98%. Sen 95% Sp 99% fiabilité 98% Nagy et al.Injury 2000Nagy et al.Injury 2000

. Avantage chez le cirrhotique. Avantage chez le cirrhotique- Limites- Limites . Peu fiable pour HRP, complications . Peu fiable pour HRP, complications

possibles, FP non négligeablespossibles, FP non négligeables

Tomodensitométrie +++Tomodensitométrie +++

- Bilan complet du polytraumatisé- Bilan complet du polytraumatisé - Performance diagnostique :- Performance diagnostique :VPN 99.63%VPN 99.63% Livingston et al.J Trauma 1998Livingston et al.J Trauma 1998

. . ΔΔicic de gravité : de gravité : saignement actifsaignement actif . . ΔΔic d’hémopéritoine, d’ HRP, de lésions ic d’hémopéritoine, d’ HRP, de lésions

d’organes pleins et plus difficilement d’organes pleins et plus difficilement d’organes creuxd’organes creux

- Diminue laparotomies exploratrices- Diminue laparotomies exploratrices [*][*]

- Nécessaire stabilité hémodynamique et- Nécessaire stabilité hémodynamique et respiratoire pour sa réalisationrespiratoire pour sa réalisation

ASPASP . Intérêt éventuel : pneumopéritoine et . Intérêt éventuel : pneumopéritoine et

fracture pelvienne fracture pelvienne . Aujourd’hui: Place limitée !!!. Aujourd’hui: Place limitée !!!

IRMIRM . Lourdeur de mise en oeuvre. Lourdeur de mise en oeuvre . Longueur d’examen. Longueur d’examen . Difficulté de surveillance du patient. Difficulté de surveillance du patient

IV.Strategie de prise en IV.Strategie de prise en chargecharge

Evaluation degré d’urgenceEvaluation degré d’urgence

. Catégorie 1 : choc hémorragique . Catégorie 1 : choc hémorragique réfractaireréfractaire

. Catégorie 2 : Syndrome . Catégorie 2 : Syndrome hémorragique avec PA dépendante hémorragique avec PA dépendante du remplissage du remplissage

. Catégorie 3 : Hémodynamique . Catégorie 3 : Hémodynamique stabiliséestabilisée

Principes de réanimationPrincipes de réanimationAlgorithme décisionnelAlgorithme décisionnel diagnostic et thérapeutique

Principes de réanimationPrincipes de réanimationAlgorithme décisionnelAlgorithme décisionnel diagnostic et thérapeutique Leone et al.SFAR 2002

Principes de laparotomiePrincipes de laparotomieArtériographieArtériographie

Traitement conservateurTraitement conservateur . Reconnu comme la règle chez les . Reconnu comme la règle chez les

patients stables patients stables Ciraulo et al.J Trauma 1998Ciraulo et al.J Trauma 1998

Knudson et al.SCNS 1999Knudson et al.SCNS 1999

Sartorelli et al.J Trauma 2000Sartorelli et al.J Trauma 2000

. Patient surveillé en réanimation et . Patient surveillé en réanimation et geste chirurgical réalisable à tout geste chirurgical réalisable à tout momentmoment

ConclusionConclusion

Véritable challenge diagnostiqueVéritable challenge diagnostique

Imagerie est la Imagerie est la cléclé du diagnostic du diagnostic

Stabilité hémodynamiqueStabilité hémodynamique

Echographie et patients instablesEchographie et patients instables

Complémentarité de ces examensComplémentarité de ces examens

Véritable challenge diagnostiqueVéritable challenge diagnostique

Imagerie est la Imagerie est la cléclé du diagnostic du diagnostic

Stabilité hémodynamiqueStabilité hémodynamique

Echographie et patients instablesEchographie et patients instables

Complémentarité de ces examensComplémentarité de ces examens