Agnès VincentAgnès Vincent

DESC Réanimation médicale 2ème DESC Réanimation médicale 2ème annéeannée

Lyon Décembre 2006Lyon Décembre 2006

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Décubitus ventral :Décubitus ventral :➥➥ proposé pour améliorer l’oxygénation, les proposé pour améliorer l’oxygénation, les

échanges gazeux et la compliance échanges gazeux et la compliance pulmonaire dans le SDRA pulmonaire dans le SDRA

HTIC : tête droite et surélevée de 30°HTIC : tête droite et surélevée de 30° Jusqu’à présent : Jusqu’à présent : ➥ ➥ exclusion des patients souffrant d’une exclusion des patients souffrant d’une

HTIC des études évaluant l’impact du DV HTIC des études évaluant l’impact du DV sur l’oxygénationsur l’oxygénation

INTRODUCTIONINTRODUCTION

But de l’étude : But de l’étude :

➥ ➥ évaluer évaluer le retentissement du DVle retentissement du DV chez des patients présentant chez des patients présentant une une HTICHTIC sur les paramètres suivants : sur les paramètres suivants :

- intra-craniens- intra-craniens

- hémodynamiques- hémodynamiques

- respiratoires - respiratoires

METHODEMETHODE

Modèle de l’étude :Modèle de l’étude :- étude - étude pilotepilote - prospective- prospective- USIN de 09/2002 à 09/2004- USIN de 09/2002 à 09/2004 Critères d’inclusion :Critères d’inclusion :- sujets adultes- sujets adultes

- ventilation mécanique + FiO- ventilation mécanique + FiO22 ≥ 0,4- cathéter de mesure de la PIC en intra-

ventriculaire (pas de dérivation du LCR)

METHODEMETHODE

Critères de non inclusion :- fractures - insuffisance cardiaque sévère Thérapeutiques :- sédation par propofol et/ou midazolam

et/ou pentothal- aucun curare utilisé Ventilation :- volume contrôlé ou pression contrôlée

METHODEMETHODE

Modalités du DV :- équipe entraînée- tête tournée sur le côté : fonction de la

position de la PIV ou si présence d’un volet de craniectomie

- position en DV « non routinière »- durée du DV : 3h- pas de modification de la FiOFiO2 2 ou de la PEEPou de la PEEP

- si PIC - si PIC > > 20 mmHg ou PPC 20 mmHg ou PPC < < 60 mmHg : mise 60 mmHg : mise en DDen DD

METHODEMETHODE

Paramètres évalués :Paramètres évalués :- PIC et PPC- PIC et PPC

- PAM et FC- PAM et FC

- compliance du système respiratoire, PaO- compliance du système respiratoire, PaO2 2 , SaO, SaO2 2 , , PaCOPaCO22

Temps clés de l’évaluation :Temps clés de l’évaluation :- en DD comme valeur de référence- en DD comme valeur de référence

- en DV : après 10 min, 1h, 3h- en DV : après 10 min, 1h, 3h

- au retour en DD : après 10 min, 1h- au retour en DD : après 10 min, 1h Particularité Particularité - mesure en DD : patient en position - mesure en DD : patient en position horizontale strictehorizontale stricte

RESULTATSRESULTATS

Population de l’étude :Population de l’étude :- 12 patients inclus âgés entre 36 et 70 ans- 12 patients inclus âgés entre 36 et 70 ans

- exclusion d’un patient :- exclusion d’un patient :

➥ ➥ PIC PIC > > 20 mmHg20 mmHg et PPC et PPC < < 60 mmHg60 mmHg

➥ ➥ repositionnement en DD et majoration de repositionnement en DD et majoration de la sédationla sédation

- mesures disponibles pour les 11 patients - mesures disponibles pour les 11 patients restants mis en DV pendant 3h restants mis en DV pendant 3h

DISCUSSIONDISCUSSION

Faible effectif de patientsFaible effectif de patients Mesure de la PIC en DD et DV stricts : Mesure de la PIC en DD et DV stricts :

majoration de la PICmajoration de la PICTankisi et coll : Acta Neurochir 2002 Jul;144 (7) :665-70Tankisi et coll : Acta Neurochir 2002 Jul;144 (7) :665-70

➥ ➥ DV : position horizontale stricte puis tête surélevée de DV : position horizontale stricte puis tête surélevée de 10°:10°:

réduction significative de la PIC, PBJ et PAM dans la réduction significative de la PIC, PBJ et PAM dans la minute mais PPC inchangéeminute mais PPC inchangée

SDRA de gravité modéréSDRA de gravité modéré Pas de notion de la pression de plateauPas de notion de la pression de plateau Deux modes de ventilation utilisés Deux modes de ventilation utilisés

DISCUSSIONDISCUSSION

EN CONCLUSIONEN CONCLUSION

Etude piloteEtude pilote Evaluation complémentaire nécessaire Evaluation complémentaire nécessaire

sur des patients avec une HTIC plus sur des patients avec une HTIC plus importanteimportante

Mesure de la PIC tête surélevéeMesure de la PIC tête surélevée DV pour des SDRA sévèresDV pour des SDRA sévères Impact sur la mortalité ??Impact sur la mortalité ??