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Démence et psychoseFemme 52 ans amenée à l’urgence par son mari
RC: problème mnésique / baisse fonctionnement (AVQ/AVD) / agitation / agressivité / accès de « colère »
Md.service → consultation en psychiatrie: délire paranoïde / hallucinations auditives / amnésie antérograde / baisse orientation (temps-espace) aphasie (légère)
À l’urgence: discours incohérent / cris / dégradation FMS (delirium?)
Évolution: gardée à l’hôpital en soins prolongésAprès 36 mois: incontinence, immobile, litAprès 48 mois: position fœtale, aphasie sévèreAprès 54 mois: décès (septicémie, pneumonie)
Ageism in first episode psychosisÉtude P.A.C.E. (Population Adjusted Clinical Epidemiology, U.K)
537 patients * : 1er épisode psychotique
Exclusion : DémenceInt. J. Geriatric Psychiatry, 2010 : 25, 1112-1218.
Diagnostic < 65 ans (411 pts) > 65 ans (126 pts)
Schizophrénie 26% 8%
Trouble délirant 7% 16%
Trouble schizo-affectif 4% < 1%
Manie 7% 3%
Trouble Bipolaire 10% 1%
Dépression 26% 28%
Pbl. Organique 2% 36%
Induit substance 20% < 1%
Psychose:
140 pts. Consécutifs, externes, clin.gérontopsy.
Prévalence de psychose:27%4 diagnostics expliquent 80% des cas
1: démence 35%2: dépression 20%3: délirium 15%4: organicité 10%
Holroy and Laurie(1999) intern.j.gériatric psy.
Démence et psychose
Burns et all 1990
3 symptômes principaux:
-Délire: idées/croyances fausses, irréductibles
-Hallucinations: perception en l’absence de stimulis
-«Delusional misidentification» Personnages, images
Télévision et miroirs
Démence et psychose
Prévalence/incidence
-prévalence cumulée: près de 80% des pts. Alzheimer
(Ballard et all 1997)
-prévalence moyenne:41%(12%à74%)
Délire:32%
Misidentification:30%
Hallucination:21% (2/3 visuelle,1/3 audit.)
(Jeste 2005)
*pas d’association avec :sexe/éducation/histoire psyc.familiale
âge au début de la maladie
Démence et psychose: prévalence
Cummings et all (99) Lyketsos (01) Derouesné (01)Age moyen 75 ans 84 ans 70 ans
50 pts (C.E.) 208 pts (C.) 150 pts (C.E.)MMSE 16 18 17.2
N.P.I.Apathie 72% 28% 59%Agitation/agressivité 60% 24% 52%Anxiété 48% 17% 55%Irritabilité 42% 21% 42%Dépression 38% 24% 35%Tr. moteur 38% 15% 61%Désinhibition 36% 9% 27%Délire 22% 19% 15%Hallucination 10% 14% 27%Euphorie 8% 1% 31%TOTAL: 88% 61% 76%
Démence et psychose: prévalence
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10
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40
50
60
- de 1 1 2 3Clinical dementia rating score
% psychose
478 patients: Dx. Démence (U.S.A.) R.A.Sweet. Brain 2010 vol.133
Variabilité selon stades de la maladie
Demence et psychose:prévalenceVariabilité selon stades d’évolution de la maladie
ADAMS study: 840 sujets: 303 N., 238 M.C.I., 299 alz.
Communauté/c.d’accueil, U.S.A. entrvue avec un tiers + N.P.I.
Am.journ.of ger.soc. Februrary 2010 vol. 58 no.2 p.335
Démence et psychose
Prévalence: (notes)Les symptômes psychotiques sont difficiles à répertorier, car tendance générale des patients déments à ne pas les rapporter d’où la nécessité d’utiliser : des outils d’évaluation stantardisés
Échelle Behave A.D. (Rosberg 1987)
Échelle N.P.I. (Cummings 1994)
:Entrevue avec un tiers Hallucination: prévalence x 2 Délire : prévalence x6
( Ostling Am.j Geriat.psy. Dec.2007 )
Démence et psychose
478 pts. Age moyen:81 ans sexe féminin:60%
# 1: misidentification of people 24%# 2: délire paranoide (vol) 21%# 3: morts toujours vivants 19%# 4: maison n’est pas la nôtre 17%# 5: hallucinations visuelles 17%# 6: hallucinations auditives 13%# 7: gens dans la maison 13%# 8: misidentification of things 13%# 9: télévision est réelle 7%#10: abandon 7%
Absence d’éléments schneidériensAbsence de désorganisation du discours
R.A.Sweet et al. Brain 2010
Palmarès TOP 10
Démence et psychose
Taux de résolution annuelle: 45 à 65%(Sur période de 3 mois)
Plus persistant que éléments affectifs maisMoins persistant que agitation/agressivité
Ballard et al. 2006
Démence et psychose
Impacts:-Souffrance patient/environnement (1/3 détresse sévère)
-Souvent concommitant avec agitation, agressivité-Institutionnalisation/placement plus hâtifs-Facteurs d’accélération de pertes cognitives (x2 à 3)
-Associé à limitations fonctionnelles (A.V.Q./A.V.D.)
-Détérioration plus marqué des fcts. Exécutives-Prévalences accrue de S.E.P.
Utilisation des anti-psychotiques
Schneider et al.
Meta analyse: Efficacité et tolérabilité des anti--psychotiques
« atypiques » chez les patients déments
Base de données / Medline / Cochrame *(Tous sponsorisées)
15 études, double insu, contrôlée par placebo
# total de patients: 5110 Âge moyen 81 ansSexe féminin 70%
American journal of Geriatric psychiatry mars 2006 pp 191-210
Démence et psychose: traitement
Psychose traitement
• 5016 patients
• Rx: Olanzapine / Risperidone / Quetiapine / Aripiprazole*
• Risque de mortalité augmenté par un facteur de 1.6 à 1.7: 65%
• 15 études sur 17 : Augmentation de mortalité Rx >placebo
• Causes Mortalité : • Insuffisance cardiaque
• Mort subite
• Infection (pneumonie)
Méta analyse (suite)
U.S. Food and Drug Administrationwww..fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.hta
Taux de mortalité
Démence et psychose: traitement (suite)
OLANZAPINE:
- pas de différence statistiquement significative entre Rx et placebo sur Échelle B.P.R.S. / N.P.I.
- 1 étude ss échelle psychose /agitationsi réponse: ↓ 50%, Rx 54%, placebo 34%, P= 0.02
↓ 30%, Rx 62%, placebo 66%, P=0.49
Démence et psychose: traitement (suite)
RISPERIDONE:
• Différence statistiquement significative entre Rx et placebo sur échelle Behave A.D. / C.M.A.I.,
φ échelle C.G.I., B.P.R.S., N.P.I.• Behave A.D. si amélioration > 50%,
Rx 46%, placebo 33%, p=0.001
1 seule étude sur 4 rapporte des résultats stat-significatifs sur sous échelle psychose, Behave A.D. résultats non statistiquement significatifs ss échelle psychose N.P.I.
Psychose: Démence à corps de Lewy
• Définition: baisse des F.M.S.symptomes principaux:
Fluctuation des F.M.S.ParkinsonismeHallucinations visuelles
symptomes de support:DélireHallucinations autres
Démence corps LewyPrévalence:
• Hallucinations visuelles : ad 75% Vs 15% alz.dans M.A. proport. Sévérité/peu auto critiquedans D.C.L. inversem. propor./+auto critique
le plus souvent complexes, détaillésbien formés, récurrentes/persistante
• Délires/hallucinations (autres)ad. 50% (pareil à M.A.)moins d’auto critique que hall. vis.plus souffrant mécanismes pathologiques différentsdéficit cholinergique hall. visuelle ?
Démence corps Lewy: traitement:
• 1 seule étude prospective: Mckeith 2000rivastigmine améliore score global au N.P.I.résultats peu concluants quant à l’améliorationd’items spécifiques
Traitement: analyse post-hoc, sous groupes - olanzapine 5 mg.analyse ouverte petit n- quétiapine 25 à 75 mg.
engendre Parkinsonisme ad 60 %réponse peu impressionnante
Délirium:Prévalence de psychose
Délire: 18 à 68% thème paranoïde (environnement immédiat)
Hallucinations/troubles percepetuels: 17 à 55%
Désorganisations de la pensée: ad 95%
meagher and tozepacz j.geriatric psy.1998
Étude de Sandberg and all
315 patients en délériumHyper-actif
28% 31% 59%
Hypo-actif
15% 13% 28%
Hall. délire total
Hall. Visuelles: 80%
Hall. Auditives: 35%
j.am.geriatric soc.1999
Psychose et conditions médicales:
• Population > 40 ans risque accru psychose secondaire
• Cummings (1985) a répertorié ad. 70 conditions médicales susceptibles de générer des éléments psychotiques. Voir tableau.
• D’où l’importance de: - histoire médicale, exam. physique et neurologique.
- laboratoires- imagerie cérébrale- test neuro-psychologique
Parkinson et psychose • Prévalence d’éléments psychotiques:
- Hallucinations entre 16 et 44% des pts. tx.(très rare chez non-traités)
- Délires ad 10% ( concommitant à hallucinations)
Halroyd et all 2001: étude sur 102 pts. consécutifs34pts/102pts ( 33%) éléments psychotiques
4 patients psychose délirieuse29 patients hallucinations: 26 visuels, 2 auditives, 1 gustative1 patient délire
Parkinson et psychose (suite)• Hallucinations visuelles
2 types : impression d’une présence, d’un passage (mild visual perception change)
: hallucinations bien formées de figures d’animaux, d’humains etc.
Stéréotypées à chaque patient
Autocritique préservée
Peu souffrant en général
Associées à: baisse d’acuité visuel/baisse F.M.S./sévérité de
la maladie
Non associées: histoire psy. Antérieur. Durée et dose du traitement
Parkinson:rôle de la dopamine
Selon Cummings: psychose est conséquente a la thérapie
16/45 pts.(35%) ont développé une psychose
soit après l’amorce du traitement lévodopa ou à
une augmentation de la dose.
Cannas:co-existence de parkinson et de maladie
psychiatrique elle-même révélée par
l’introduction de lévodopa
Parkinson: traitement de la psychose
• Cesser Rx antiparkinsonien dans l’ordre suivant:
1-agoniste Dopa 2-anticholinergique 3-amantadine
4-Lévodopa (si vraiment nécessaire)
Utilisation des antipsychotiquesNe pas utiluser F.G.A.
3 études controlées Clozapine>placébo (30 mg.)
3 études controlées olanzapine=placébo (+de parkins.)
2 études controlées quétiapine=placébo (150-200 mg.)
2 études ouvertes aripiprazole=placébo
Psychose: état post-ACV (post-stroke)
Aussi appelé: psychose secondaire, release hallucination,peduncular psychosis
Étude de Rabin5 états psychotiques/300 pts. Post-ACV consécutifs
L’auteur retient 3 facteurs expliquant l’apparition de psychose(délire, hallucination)1. Lésion hémisphérique droite (cortex temp. Pariétal) 5/52. Présence de convulsion 3/53. Atrophie sous cortical
j. Neuropsy. Clin. Neurosci.1991
Syndrome Charles Bonnet (naturiste suisse)
Condition dans laquelle un patient expérimente des hallucinations visuelles complexes en l’absence de délire et d’hallucinations en d’autres modalités. Autocritique préservé.Prévalence 1 à 2%Étude de Singapore: 1077 pts.consé.clin.ophtalmo.
4/1077=0.4% dx.s ch.BonnetHall. Variées, colorées, de plantes/personnes/animauxDurée: de secondes à 60 minutes sur une période allant
de 2 à 18 mois.Souffrance: 3/4 patients, 1/4 mention au M.D.* 4 pts = cataracte et/ou glaucometraitement:cligner/fermer les yeux, changer de pièce,
augmenter l’éclairageBr.j.ophtal.2004
Dépression: psychose
Prévalence: 6 études 24 à 53% (moyenne de 35%)Étude de Baldwin: 134 pts. Déprimés, âge moyen 75 ans
30 pts. Délirants (22%) persécution: 12hypochondrie: 11
nihilisme: 4culpabilité: 3pauvreté: 3
autre: 1 Hall.0Fcts. Associés à psychose: sexe féminin, célibat, sévérité de
la dépression.Fcts. Non associés: âge, fonctions cognitives, santé physique
Int.j.geriatric psy 1995
Manie: psychose
Manie à début tardif: souvent associée à un trouble organiquecérébral et/ou neurologique.
Résumé de 6 études.Prévalence de psychose: 43 à 86%Délire: de grandeur
persécutionHallucination: rarement
Tchen am.j of psy.1994
Symptomatologie psychotique
↓ F.M.S.
Symptômes affectifs
Substances
Condition médicale
Bizarrerie des conduites/discours
avec éléments schneideriens
aigu oui
oui
non
Delirium
Démence
oui
éléments maniaques
éléments dépressifs
Dépression
oui Trouble psychotique induit par substance
non
non
non
non
non
oui Trouble psychotique secondaire
oui
Schizophrénie
Very late onset
Schizophrenia like psychosis
(VLOSLP)
oui
non
< 40 ans Late Onset
Schizophrenia
Trouble délirant
oui
non
Hallucinations prédominantes
Manie
Psychose arbre décisionnel
The international late-onset schizophreniagroup consensus conference
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Age
Schizophrénie Tr. Délirant
L.O.S
V.L.O.S.L.P.
«P
ure
Sch
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ph
ren
ia»
M. G.
I.D. Homme 74 ans, veuf (2e mariage) X 1 an,père 3 enfants, ex-metteur en scène/écrivain, vit seulAnt. Ψ pers.: Dépression il y a 30 ans, tx ext. anti-dépresseurs,Ø suivi ΨAnt. Ψ fam.: nilAnt. Méd.: HTA/dyslipidémie/polynévrite sec. ROHHabitudes: ROH cessé en 2000 – Drogues: nilRx: Ramipril/Atélénol/Célexa 10mg depuis 07/2010H.M.A.: Amené urgence par fille le 17/9/10 pour
inappétence/perte poids ad 50 lbs/tristesse/anhédonie/baissede concentration/anergie/isolement
M. G. (suite)en cours d’hospitalisation
Délires:De culpabilité: on s’occupe trop de lui, dérange trop le personnel, il occupe une chambre, les autres se rendent compte de l’arnaque, resp. mort de son épouse, il paye pour son bonheur antérieur, devrait être condamné par les juges…De somatisation hypocondriaque: peur de contaminer les autres par maladie de peau, se dit infectieux (microbes), se dit diabétique (sa main est morte), se dit en décomposition.De dévalorisation: je suis sale, affreux, méchant, moins que rien…
Mme C.
I.D. Dame 73 ans, non mariée, Ø enfant, secrétaire à la retraite,vit seule en appartementAnt. Ψ pers.: tr. adaptation avec
symptômes dépressifs (1967) Ø suiviAnt. Méd.: Maladie Crohn: colectomie /
fx poignetROH: 1 martini/j. – drogue: nil – Rx: nil
Mme C. (suite)H.M.A.
Amenée par amb. à urgence après ingestion volontaire de 50 co TylenolVoulait ainsi mettre fin à ses souffrances: se dit poursuivie/surveillée par un groupe d’hommes. Le tout remonte à 1 an, alors qu’elle a abandonné son bénévolat et ses sorties afin de se soustraire à ses bourreaux qui la prenaient en photo. Elle a déménagé dans un autre secteur mais sa photo fut envoyée à la « gang d’Outremont »Croit également que son amie est elle aussi poursuivie
Approche (intervention)
Phases : initiale, centrale, terminale
Phase initiale:
Créer lien/alliance/confianceEnnemi -> AlliéComment: Adresser la souffranceDilemme: Confrontation ? (« suis-je folle docteur ? »)Position: not agreeing /not disagreeingÉcoute > parlerEmphase : Souffrance/mystère/solitudeChallenge : transformer souffrance du patient en un problème médical (Rx)
: Augmenter l’estime de soi
Approche (intervention)
Phases : initiale, centrale, terminale
Phase centrale:
Point ultime : Compliance Rx, Rendez-vousRecherche facteurs prédisposants / perpétuantsÉléments dépressifs émergents (possible) Correction isolement / troubles sensoriels
Phase terminale :
Parfois laisser 1-2 symptômes psychotiques« Open-discharge » - revoir P.R.N.
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