Démence et psychoseFemme 52 ans amenée à l’urgence par son mari

RC: problème mnésique / baisse fonctionnement (AVQ/AVD) / agitation / agressivité / accès de « colère »

Md.service → consultation en psychiatrie: délire paranoïde / hallucinations auditives / amnésie antérograde / baisse orientation (temps-espace) aphasie (légère)

À l’urgence: discours incohérent / cris / dégradation FMS (delirium?)

Évolution: gardée à l’hôpital en soins prolongésAprès 36 mois: incontinence, immobile, litAprès 48 mois: position fœtale, aphasie sévèreAprès 54 mois: décès (septicémie, pneumonie)

Auguste D.

Alois Alzheimer

Ageism in first episode psychosisÉtude P.A.C.E. (Population Adjusted Clinical Epidemiology, U.K)

537 patients * : 1er épisode psychotique

Exclusion : DémenceInt. J. Geriatric Psychiatry, 2010 : 25, 1112-1218.

Diagnostic < 65 ans (411 pts) > 65 ans (126 pts)

Schizophrénie 26% 8%

Trouble délirant 7% 16%

Trouble schizo-affectif 4% < 1%

Manie 7% 3%

Trouble Bipolaire 10% 1%

Dépression 26% 28%

Pbl. Organique 2% 36%

Induit substance 20% < 1%

Psychose:

140 pts. Consécutifs, externes, clin.gérontopsy.

Prévalence de psychose:27%4 diagnostics expliquent 80% des cas

1: démence 35%2: dépression 20%3: délirium 15%4: organicité 10%

Holroy and Laurie(1999) intern.j.gériatric psy.

Démence et psychose

Burns et all 1990

3 symptômes principaux:

-Délire: idées/croyances fausses, irréductibles

-Hallucinations: perception en l’absence de stimulis

-«Delusional misidentification» Personnages, images

Télévision et miroirs

Démence et psychose

Prévalence/incidence

-prévalence cumulée: près de 80% des pts. Alzheimer

(Ballard et all 1997)

-prévalence moyenne:41%(12%à74%)

Délire:32%

Misidentification:30%

Hallucination:21% (2/3 visuelle,1/3 audit.)

(Jeste 2005)

*pas d’association avec :sexe/éducation/histoire psyc.familiale

âge au début de la maladie

Démence et psychose: prévalence

Cummings et all (99) Lyketsos (01) Derouesné (01)Age moyen 75 ans 84 ans 70 ans

50 pts (C.E.) 208 pts (C.) 150 pts (C.E.)MMSE 16 18 17.2

N.P.I.Apathie 72% 28% 59%Agitation/agressivité 60% 24% 52%Anxiété 48% 17% 55%Irritabilité 42% 21% 42%Dépression 38% 24% 35%Tr. moteur 38% 15% 61%Désinhibition 36% 9% 27%Délire 22% 19% 15%Hallucination 10% 14% 27%Euphorie 8% 1% 31%TOTAL: 88% 61% 76%

Démence et psychose: prévalence

0

10

20

30

40

50

60

- de 1 1 2 3Clinical dementia rating score

% psychose

478 patients: Dx. Démence (U.S.A.) R.A.Sweet. Brain 2010 vol.133

Variabilité selon stades de la maladie

Demence et psychose:prévalenceVariabilité selon stades d’évolution de la maladie

ADAMS study: 840 sujets: 303 N., 238 M.C.I., 299 alz.

Communauté/c.d’accueil, U.S.A. entrvue avec un tiers + N.P.I.

Am.journ.of ger.soc. Februrary 2010 vol. 58 no.2 p.335

Démence et psychose

Prévalence: (notes)Les symptômes psychotiques sont difficiles à répertorier, car tendance générale des patients déments à ne pas les rapporter d’où la nécessité d’utiliser : des outils d’évaluation stantardisés

Échelle Behave A.D. (Rosberg 1987)

Échelle N.P.I. (Cummings 1994)

:Entrevue avec un tiers Hallucination: prévalence x 2 Délire : prévalence x6

( Ostling Am.j Geriat.psy. Dec.2007 )

Démence et psychose

478 pts. Age moyen:81 ans sexe féminin:60%

# 1: misidentification of people 24%# 2: délire paranoide (vol) 21%# 3: morts toujours vivants 19%# 4: maison n’est pas la nôtre 17%# 5: hallucinations visuelles 17%# 6: hallucinations auditives 13%# 7: gens dans la maison 13%# 8: misidentification of things 13%# 9: télévision est réelle 7%#10: abandon 7%

Absence d’éléments schneidériensAbsence de désorganisation du discours

R.A.Sweet et al. Brain 2010

Palmarès TOP 10

Démence et psychose

Taux de résolution annuelle: 45 à 65%(Sur période de 3 mois)

Plus persistant que éléments affectifs maisMoins persistant que agitation/agressivité

Ballard et al. 2006

Démence et psychose

Impacts:-Souffrance patient/environnement (1/3 détresse sévère)

-Souvent concommitant avec agitation, agressivité-Institutionnalisation/placement plus hâtifs-Facteurs d’accélération de pertes cognitives (x2 à 3)

-Associé à limitations fonctionnelles (A.V.Q./A.V.D.)

-Détérioration plus marqué des fcts. Exécutives-Prévalences accrue de S.E.P.

Utilisation des anti-psychotiques

Schneider et al.

Meta analyse: Efficacité et tolérabilité des anti--psychotiques

« atypiques » chez les patients déments

Base de données / Medline / Cochrame *(Tous sponsorisées)

15 études, double insu, contrôlée par placebo

# total de patients: 5110 Âge moyen 81 ansSexe féminin 70%

American journal of Geriatric psychiatry mars 2006 pp 191-210

Démence et psychose: traitement

Psychose traitement

• 5016 patients

• Rx: Olanzapine / Risperidone / Quetiapine / Aripiprazole*

• Risque de mortalité augmenté par un facteur de 1.6 à 1.7: 65%

• 15 études sur 17 : Augmentation de mortalité Rx >placebo

• Causes Mortalité : • Insuffisance cardiaque

• Mort subite

• Infection (pneumonie)

Méta analyse (suite)

U.S. Food and Drug Administrationwww..fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.hta

Taux de mortalité

Démence et psychose: traitement (suite)

OLANZAPINE:

- pas de différence statistiquement significative entre Rx et placebo sur Échelle B.P.R.S. / N.P.I.

- 1 étude ss échelle psychose /agitationsi réponse: ↓ 50%, Rx 54%, placebo 34%, P= 0.02

↓ 30%, Rx 62%, placebo 66%, P=0.49

Démence et psychose: traitement (suite)

RISPERIDONE:

• Différence statistiquement significative entre Rx et placebo sur échelle Behave A.D. / C.M.A.I.,

φ échelle C.G.I., B.P.R.S., N.P.I.• Behave A.D. si amélioration > 50%,

Rx 46%, placebo 33%, p=0.001

1 seule étude sur 4 rapporte des résultats stat-significatifs sur sous échelle psychose, Behave A.D. résultats non statistiquement significatifs ss échelle psychose N.P.I.

Psychose: Démence à corps de Lewy

• Définition: baisse des F.M.S.symptomes principaux:

Fluctuation des F.M.S.ParkinsonismeHallucinations visuelles

symptomes de support:DélireHallucinations autres

Démence corps LewyPrévalence:

• Hallucinations visuelles : ad 75% Vs 15% alz.dans M.A. proport. Sévérité/peu auto critiquedans D.C.L. inversem. propor./+auto critique

le plus souvent complexes, détaillésbien formés, récurrentes/persistante

• Délires/hallucinations (autres)ad. 50% (pareil à M.A.)moins d’auto critique que hall. vis.plus souffrant mécanismes pathologiques différentsdéficit cholinergique hall. visuelle ?

Démence corps Lewy: traitement:

• 1 seule étude prospective: Mckeith 2000rivastigmine améliore score global au N.P.I.résultats peu concluants quant à l’améliorationd’items spécifiques

Traitement: analyse post-hoc, sous groupes - olanzapine 5 mg.analyse ouverte petit n- quétiapine 25 à 75 mg.

engendre Parkinsonisme ad 60 %réponse peu impressionnante

Délirium:Prévalence de psychose

Délire: 18 à 68% thème paranoïde (environnement immédiat)

Hallucinations/troubles percepetuels: 17 à 55%

Désorganisations de la pensée: ad 95%

meagher and tozepacz j.geriatric psy.1998

Étude de Sandberg and all

315 patients en délériumHyper-actif

28% 31% 59%

Hypo-actif

15% 13% 28%

Hall. délire total

Hall. Visuelles: 80%

Hall. Auditives: 35%

j.am.geriatric soc.1999

Psychose et conditions médicales:

• Population > 40 ans risque accru psychose secondaire

• Cummings (1985) a répertorié ad. 70 conditions médicales susceptibles de générer des éléments psychotiques. Voir tableau.

• D’où l’importance de: - histoire médicale, exam. physique et neurologique.

- laboratoires- imagerie cérébrale- test neuro-psychologique

Parkinson et psychose • Prévalence d’éléments psychotiques:

- Hallucinations entre 16 et 44% des pts. tx.(très rare chez non-traités)

- Délires ad 10% ( concommitant à hallucinations)

Halroyd et all 2001: étude sur 102 pts. consécutifs34pts/102pts ( 33%) éléments psychotiques

4 patients psychose délirieuse29 patients hallucinations: 26 visuels, 2 auditives, 1 gustative1 patient délire

Parkinson et psychose (suite)• Hallucinations visuelles

2 types : impression d’une présence, d’un passage (mild visual perception change)

: hallucinations bien formées de figures d’animaux, d’humains etc.

Stéréotypées à chaque patient

Autocritique préservée

Peu souffrant en général

Associées à: baisse d’acuité visuel/baisse F.M.S./sévérité de

la maladie

Non associées: histoire psy. Antérieur. Durée et dose du traitement

Parkinson:rôle de la dopamine

Selon Cummings: psychose est conséquente a la thérapie

16/45 pts.(35%) ont développé une psychose

soit après l’amorce du traitement lévodopa ou à

une augmentation de la dose.

Cannas:co-existence de parkinson et de maladie

psychiatrique elle-même révélée par

l’introduction de lévodopa

Parkinson: traitement de la psychose

• Cesser Rx antiparkinsonien dans l’ordre suivant:

1-agoniste Dopa 2-anticholinergique 3-amantadine

4-Lévodopa (si vraiment nécessaire)

Utilisation des antipsychotiquesNe pas utiluser F.G.A.

3 études controlées Clozapine>placébo (30 mg.)

3 études controlées olanzapine=placébo (+de parkins.)

2 études controlées quétiapine=placébo (150-200 mg.)

2 études ouvertes aripiprazole=placébo

Psychose: état post-ACV (post-stroke)

Aussi appelé: psychose secondaire, release hallucination,peduncular psychosis

Étude de Rabin5 états psychotiques/300 pts. Post-ACV consécutifs

L’auteur retient 3 facteurs expliquant l’apparition de psychose(délire, hallucination)1. Lésion hémisphérique droite (cortex temp. Pariétal) 5/52. Présence de convulsion 3/53. Atrophie sous cortical

j. Neuropsy. Clin. Neurosci.1991

Syndrome Charles Bonnet (naturiste suisse)

Condition dans laquelle un patient expérimente des hallucinations visuelles complexes en l’absence de délire et d’hallucinations en d’autres modalités. Autocritique préservé.Prévalence 1 à 2%Étude de Singapore: 1077 pts.consé.clin.ophtalmo.

4/1077=0.4% dx.s ch.BonnetHall. Variées, colorées, de plantes/personnes/animauxDurée: de secondes à 60 minutes sur une période allant

de 2 à 18 mois.Souffrance: 3/4 patients, 1/4 mention au M.D.* 4 pts = cataracte et/ou glaucometraitement:cligner/fermer les yeux, changer de pièce,

augmenter l’éclairageBr.j.ophtal.2004

Dépression: psychose

Prévalence: 6 études 24 à 53% (moyenne de 35%)Étude de Baldwin: 134 pts. Déprimés, âge moyen 75 ans

30 pts. Délirants (22%) persécution: 12hypochondrie: 11

nihilisme: 4culpabilité: 3pauvreté: 3

autre: 1 Hall.0Fcts. Associés à psychose: sexe féminin, célibat, sévérité de

la dépression.Fcts. Non associés: âge, fonctions cognitives, santé physique

Int.j.geriatric psy 1995

Manie: psychose

Manie à début tardif: souvent associée à un trouble organiquecérébral et/ou neurologique.

Résumé de 6 études.Prévalence de psychose: 43 à 86%Délire: de grandeur

persécutionHallucination: rarement

Tchen am.j of psy.1994

Symptomatologie psychotique

↓ F.M.S.

Symptômes affectifs

Substances

Condition médicale

Bizarrerie des conduites/discours

avec éléments schneideriens

aigu oui

oui

non

Delirium

Démence

oui

éléments maniaques

éléments dépressifs

Dépression

oui Trouble psychotique induit par substance

non

non

non

non

non

oui Trouble psychotique secondaire

oui

Schizophrénie

Very late onset

Schizophrenia like psychosis

(VLOSLP)

oui

non

< 40 ans Late Onset

Schizophrenia

Trouble délirant

oui

non

Hallucinations prédominantes

Manie

Psychose arbre décisionnel

The international late-onset schizophreniagroup consensus conference

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Age

Schizophrénie Tr. Délirant

L.O.S

V.L.O.S.L.P.

«P

ure

Sch

izo

ph

ren

ia»

M. G.

I.D. Homme 74 ans, veuf (2e mariage) X 1 an,père 3 enfants, ex-metteur en scène/écrivain, vit seulAnt. Ψ pers.: Dépression il y a 30 ans, tx ext. anti-dépresseurs,Ø suivi ΨAnt. Ψ fam.: nilAnt. Méd.: HTA/dyslipidémie/polynévrite sec. ROHHabitudes: ROH cessé en 2000 – Drogues: nilRx: Ramipril/Atélénol/Célexa 10mg depuis 07/2010H.M.A.: Amené urgence par fille le 17/9/10 pour

inappétence/perte poids ad 50 lbs/tristesse/anhédonie/baissede concentration/anergie/isolement

M. G. (suite)en cours d’hospitalisation

Délires:De culpabilité: on s’occupe trop de lui, dérange trop le personnel, il occupe une chambre, les autres se rendent compte de l’arnaque, resp. mort de son épouse, il paye pour son bonheur antérieur, devrait être condamné par les juges…De somatisation hypocondriaque: peur de contaminer les autres par maladie de peau, se dit infectieux (microbes), se dit diabétique (sa main est morte), se dit en décomposition.De dévalorisation: je suis sale, affreux, méchant, moins que rien…

Mme C.

I.D. Dame 73 ans, non mariée, Ø enfant, secrétaire à la retraite,vit seule en appartementAnt. Ψ pers.: tr. adaptation avec

symptômes dépressifs (1967) Ø suiviAnt. Méd.: Maladie Crohn: colectomie /

fx poignetROH: 1 martini/j. – drogue: nil – Rx: nil

Mme C. (suite)H.M.A.

Amenée par amb. à urgence après ingestion volontaire de 50 co TylenolVoulait ainsi mettre fin à ses souffrances: se dit poursuivie/surveillée par un groupe d’hommes. Le tout remonte à 1 an, alors qu’elle a abandonné son bénévolat et ses sorties afin de se soustraire à ses bourreaux qui la prenaient en photo. Elle a déménagé dans un autre secteur mais sa photo fut envoyée à la « gang d’Outremont »Croit également que son amie est elle aussi poursuivie

Approche (intervention)

Phases : initiale, centrale, terminale

Phase initiale:

Créer lien/alliance/confianceEnnemi -> AlliéComment: Adresser la souffranceDilemme: Confrontation ? (« suis-je folle docteur ? »)Position: not agreeing /not disagreeingÉcoute > parlerEmphase : Souffrance/mystère/solitudeChallenge : transformer souffrance du patient en un problème médical (Rx)

: Augmenter l’estime de soi

Approche (intervention)

Phases : initiale, centrale, terminale

Phase centrale:

Point ultime : Compliance Rx, Rendez-vousRecherche facteurs prédisposants / perpétuantsÉléments dépressifs émergents (possible) Correction isolement / troubles sensoriels

Phase terminale :

Parfois laisser 1-2 symptômes psychotiques« Open-discharge » - revoir P.R.N.