Docteur NGUYEN HUU Jean Pierre SFTG Mai...

Docteur NGUYEN HUU Jean PierreSFTG Mai 2015

Mort subite du sportif

�1 000 à 1 500 décès/an liés à une pratique sportive dont environ 300 chez les 12-35 ans : « Un jeune âgé de 12 à 35 ans meurt chaque jour en faisant du sport »

�Prédominance très largement masculine dans un rapport de 9 pour 1

�Rappel: 40 000 morts subites/an en France

Mort subite du sportif

�À plus de 90% elle est de cause cardiovasculaire. Le risque de mort subite est multiplié par 4 ou 5 en cas de cardiopathie.

�Or ce n’est pas le sport qui créé la cardiopathie et le risque de mort subite mais bien la cardiopathie qui n’a pas été détectée

Mort subite du sportif

La prise en charge va être différente s’il s’agit :

�d’un sujet jeune < 35 ans�ou d’un sujet plus âgé > 35 ans

Après 35 ans, l’insuffisance coronaire est l’étiologie la plus fréquente d’accidents cardiaques au cours du sport. Dans cette catégorie d’âge le bilan cardiaque de dépistage s’assimile donc le plus souvent à celui de la recherche d’une ischémie myocardique.

Le problème le plus délicat va donc être

celui du sujet jeune entre 12 et 35 ans:

quel bilan effectuer ?

Causes de mort subite d’origine cardiovasculaire chez le jeune sportif entre 12-35 ans

�La majorité des causes cardiovasculaires de mort subite chez le jeune sportif modifient l’ECG. En l’absence d’ECG chez un sujet asymptomatique, elles ne pourront pas être détectées.

�Aucune étude n’a démontré l’efficacité de l’examen physique et de l’interrogatoire seuls sur la prévention du risque de mort subite dans cette catégorie d’âge.

Chez le sujet jeune

En Italie, l'ECG de repos chez le sportif de compétition

est une obligation légale depuis 1982

Cette incidence a régulièrement décru, passant de 3,6 pour 100 000 en 1979-1980 et 4 pour 100 000 en 1981-1982, à 0,43 entre 2001 et 2004. Sur la totalité de la période considérée, la diminution du risque de mort subite chez des sportifs est de 89 % (p < 0,001).

L’incidence des morts subites est passée de 3,6 pour 100 000 en 1979-1980 et 4 pour 100 000 en 1981-1982, à 0,43 entre 2001 et 2004. Sur la totalité de la période considérée, la diminution du risque de mort subite est de 89 % (p < 0,001).

Les causes des décès évités étaient principalement des

cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique, restrictive,

arythmogène du VD, selon la définition de l'OMS de 1995).

Leur taux passe de 1,50/100 000 personnes/année avant le dépistage par ECG, à 0,15/100 000 personnes/année entre 1993 et 2004 (p = 0,002).

Recommandations Société Européenne de Cardiologie 2005

Recommandations Société Française

de Cardiologie 2009

Chez tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition, utilité de pratiquer en plus de l’interrogatoire et de l’examen physique:

�Lors de la délivrance de la 1ère licence à partir de 12 ans

�Renouvelé tous les 3 ans jusqu’à 20 ans

�Puis tous les 5 ans jusqu’à 35 ans

ECG 12 dérivations

Les critiques sont très nombreuses …

� Faible niveau de preuve de l’étude Italienne, non randomisée et étudiant deux groupes non contemporains et donc forcément non comparables

�Aux USA où la CMH semble plus fréquente chez le jeune sportif qu’en Europe, et où l’ECG n’est pas obligatoire, la mortalité par mort subite n’est pas plus élevée

�Bonne valeur prédictive négative de l’ECG par rapport aux principales cardiopathies arythmogènes (96%) mais très faible valeur prédictive positive (7%)

�Risque d’inflations d’examens complémentaires (ayant chacun leurs limites) en cas d’ECG anormaux ou simplement douteux

�Fort surcoût inévitable (rappel: 5 millions de licences de compétitions délivrées chaque années en France)

« Les données actuelles ne permettent pas de recommander la pratique d’un ECG systématique »

ECG ou non?

�Si nous savons que la majorité des causes de mort subite chez le jeune compétiteur ne pourra être dépistée que par un ECG systématique (efficacité à l’échelle individuelle)

�Nous n’avons pas la preuve formelle qu’un dépistage de masse par une ECG systématique abaisse significativement le risque de mort subite de cause cardiovasculaire (efficacité à l’échelle d’une population)

alors que faut-il proposer?

Que dit la loi?

Valeur de l’interrogatoire:

�Antécédents familiaux +++

�mort subite ou accident cardiaque précoce

� cardiomyopathie

� syndrome de QT long

� syndrome de Brugada

�arythmies sévères

� syndrome de Marfan

� coronaropathies de révélation précoce

Valeur de l’interrogatoire:

�Antécédents personnels et signes fonctionnels :

� facteurs de risque : cholestérol, diabète, tabac, HTA

� syncope ou malaise lipothymique

� symptômes fonctionnels à l’effort (palpitations, dyspnée, douleurs thoraciques, … )

Examen clinique souvent pauvre

et peu contributif

� Recherche d’anomalies :

� asymétrie des pouls radiaux et fémoraux

� souffle cardiaque ou bruit surajouté

� arythmie cardiaque

� pression artérielle ≥ 140/90 mmHg

� signes évocateurs d’un syndrome de Marfan

Chez le jeune compétiteur

�En fonction:

�des données de l’interrogatoire�des données de l’examen clinique�des contraintes physiques du sport pratiqué�du degré de motivation et du niveau d’entraînement

�Décision de compléter ou non le bilan clinique par un ECG … effectué ou non par un cardiologue ?

Interprétation de l’ECG chez le jeune compétiteur

�Doit tenir compte du sportif� Âge

� Facteurs de risque

� Antécédents familiaux notamment de mort subite ++

� Symptômes éventuels

�Doit tenir compte du sport pratiqué et du niveau d’entraînement

L’ECG peut présenter des particularités en

fonction du sport pratiqué

Peliccia et al. Circulation 2000 : 102. 278-284

Seulement 18% d’ECG considérés comme strictement normaux !

Quelles sont les modifications de l’ECG

pouvant être liées à l’activité sportive?

�Bradycardies

�Bradycardies sinusales

�Rythme d’échappement jonctionnel

�BAV du 1er degré avec PR long

�BAV du 2ème degré de type MOBITZ 1

Ces anomalies liées à l’hypertonie vagale

se corrigent à l’effort

Quelles sont les modifications de l’ECG

pouvant être liées à l’activité sportive?

�Modifications du QRS

�Augmentation en amplitude

�Bloc incomplet droit

Les indices d’hypertrophie ventriculaire gauche (Sokolow Cornell Lewis) son beaucoup moins spécifiques et sensibles chez le jeune sportif

Quelles sont les modifications de l’ECG

pouvant être liées à l’activité sportive?

�Modifications du segment ST et de l’onde T

�Augmentation de l’amplitude des ondes T

�Segment ST sus décalé à partir du point J (aspect de « repolarisation précoce »)

�Affirmer que l’ECG du jeune sportif est normal est un exercice difficile

�Il nécessite de bien connaitre les anomalies mineures induites par l’activité sportive, fréquemment rencontrées et sans valeur pathologique, à condition que l’on ait affaire à un sujet strictement asymptomatique et sans antécédent familial suspect

Interprétation de l’ECG chez le jeune compétiteur

Autres examens du bilan

cardiovasculaire du jeune sportif

�Epreuve d’effort: en rien systématique� Evaluation de l’adaptation cardiovasculaire et des capacités

physiques à l’effort

� Recherche de l’ischémie myocardique chez un sujet à risque avec une bonne valeur prédictive

� Mais très faible valeur prédictive par rapport au risque de thrombose coronaire par rupture de plaque

�Tests de Ruffier Dickson, du tabouret, … aucun intérêt

Autres examens du bilan

cardiovasculaire du jeune sportif

�Echographie cardiaque� Indication de seconde intention en fonction du bilan clinique

et ECG initial� Indication large en cas d’antécédent familial de

cardiomyopathie même en cas d’ECG normal

�Autres examens à n’envisager qu’au cas par cas� Explorations rythmologiques (Holter, PTV, EEP)� IRM et TDM cardiaque� Echo d’effort et Scintigraphie myocardique

Cas du sujet de plus de 35 ansRecherche de l’ischémie myocardique

CONCLUSIONS

�L’intérêt de l’électrocardiogramme (ECG) dans le cadre de la visite de non-contre-indication à la pratique d’un sport, est une question qui n’est toujours pas tranchée.

�Les recommandations des groupes d’experts (ESC SFC), théoriquement opposables, introduit une notion médico-légale qu’il faut prendre en compte.

�Dans tous les cas le bon sens clinique doit l’emporter sur toute attitude « sectaire », et doit conduire à systématiquement cibler les sujets les plus à risque (ATCD familiaux et personnels, profil clinique, activité sportive en cause, niveau d’entrainement, … )

Classification des sports (Mitchell et al 2005)