Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à "...

Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en

réanimation spécifique à " l’immunodéprimé " ?

Laurent PAPAZIANRéanimation médicale

Hôpital Sainte-Marguerite

laurent.papazian@ap-hm.fr

UR

Incidence des pneumonies de l’ID

• Tx médullaires: 30-60%

• Tx hépatique: 11-15%

• Tx cardiaque: 14-38%

• Tx pulmonaire: 50%

• Neutropénie: 0,5-10%

• VIH, cancer…

Immunodépression

• Chimiothérapie– Immunité cellulaire et immunité humorale

• Corticoïdes– Altération fonction PNN et macrophages

• Imurel et Endoxan– Inhibition production PNN et lympho

• Cyclosporine, tacrolimus– Modulation fonctions lympho T

Autres facteurs

• Mécaniques– Barrières

• Nutrition– Hypoalbuminémie

adhésion BGN

• Altération fonctions PNN

• Colonisation– Oro-pharynx

– Sinus

– Estomac

Etiologies des pneumonies en hémato-cancéro

• Bactéries– Communes (SA, Pneumocoque, P. aeruginosa,

entérobact, HI)

– Intra-cellulaires• Legionella

• Chlamydia

• Mycoplasma

– Nocardia sp., Actinomyces israeli

– Mycobactéries

• P. jiroveci

• Fungiques– Aspergilloses

– Candida (candidémie)

– Fusarioses, zygomycetes

– Histoplasmose, blastomycose, coccidioidomycose

• Virales– Resp: Rhino, Influenza, Parainfluenza, VRS

– Herpesvirus: HSV, CMV, HVZ, HHV6

– Adenovirus

Germes, LBA et type de patients

Joos et al. Respir Med 2007

Germes, LBA et type de patients

Joos et al. Respir Med 2007

Germes, LBA et type de patients

Joos et al. Respir Med 2007

Germes, LBA et type de patients

Joos et al. Respir Med 2007

Etiologies chez HIV

Etiologies en Tx médullaire et chimio lourdes

Immunodéprimé

ChimiothérapieSyndrome MyéloprolifératifGreffe de Moelle

Syndrome LymphoprolifératifChimiothérapieGreffe de Moelle

Syndrome LymphoprolifératifChimiothérapieGreffe de MoelleTransplantation d ’organeCorticoïdes

NeutropénieDysfonction cellules B

Dysfonction cellules T

BactériesGram négatifP.AeruginosaKlebsiella, E.Coli, SerratiaGram PositifS.Pneumoniae, Straptococcus Viridans, S.Aureus

ChampignonsAspergillus, Mucormycose, Candida,Cryptoccoque,Fusarium,Histoplasmose

BactériesGram négatifS.PneumoniaeHaemophilus

BactériesLegionellaNocardiaMycobactéries

ChampignonsAspergillus, ,Cryptoccoque,Histoplasmose

ParasitesPneumocystisToxoplasmose

HelminthesVirusCMV, Herpes, VZV

Cinétique des infections au décours de la Tx médullaire

Soubani A.O. CCM 2006

Cinétique des infections au décours de la Tx médullaire

Soubani A.O. CCM 2006

Causes non-infectieusesHR intra-alvéolaire

Pneumonies et Tx médullaire

Pneumocystis

• BAL

– Coloration de référence: Papanicolaou

– Gomori (moins sensible) quand Papanicolaou

est négatif ?

– PCR: plus sensible, moins spécifique

• Gargarismes: PCR

Le contexte

• Patient pris en charge en réanimation pour détresse respiratoire et échec de la prise en charge probabiliste

Difficultés du diagnostic

• Manque de spécificité des signes cliniques

et radiologiques

• "Invasivité" des techniques de diagnostic

• Traitement anti-infectieux antérieur

Diagnostic chez immuno-déprimés,VIH-

Rano et al. Thorax 2001

Rentabilité LBA dans la vraie vie…• Hémopathie maligne, n = 95

• Antibiothérapie à large spectre + anti-fungique

• LBA contributif: 29/95– BGN, 40%

– CGP, 35%

– Mycobactérie, 11%

– Infection fungique, 11%

– CMV, 3%Hohenadel et al. Thorax 2001

Pneumonie - pas pneumonie ?

• 99 patients hémato

• 122 épisodes, 135 LBA

• Examens « classiques » +

– PCR: Pneumocystis, CMV, Legionella sp.,

mycobacteries, Mycoplasma pneumoniae, and

Chlamydia pneumoniae

– Aspergillus antigénémie

Hohenthal et al. Eur J Haematol 2005

Pneumonie chez le malade hémato

• Identification microbienne: 35,6% (48/135)

• Bactéries

cultures quantitatives: 3 (2,2%)

cultures spéciales: 4 (3%)

• Virus respiratoire: 10 (8,2%)

• PCR Pneumocystis: 21

• PCR CMV positive: 18

• Aspergillus antigénémie: 7

• Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)

Pneumonie chez le malade hémato

• Identification microbienne: 35,6% (48/135)

• Bactéries

cultures quantitatives: 3 (2,2%)

cultures spéciales: 4 (3%)

• Virus respiratoire: 10 (8,2%)

• PCR Pneumocystis: 21

• PCR CMV positive: 18

• Aspergillus antigénémie: 7

• Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)

Pneumonie chez le malade hémato

• Identification microbienne: 35,6% (48/135)

• Bactéries

cultures quantitatives: 3 (2,2%)

cultures spéciales: 4 (3%)

• Virus respiratoire: 10 (8,2%)

• PCR Pneumocystis: 21

• PCR CMV positive: 18

• Aspergillus antigénémie: 7

• Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)

Causes non-infectieuses

Rentabilité fibroscopie

• 104 immunodéprimés non-VIH

Jain et al. Chest 2004

LBA - BTB

0

20

40

60

80

100

Immunocompétents SDRAImmunocompétents non-

SDRA

Immunodéprimés

LBA+BTB LBA BTB

Bulpa et al. ERJ 2003

Complications…

Bulpa et al. ERJ 2003

TDM…

Présentation RX et orientation étiologique

Rosen et Narasimhan CCM 2006

Park DR Respir Care 2005

Localisation

0

10

20

30

40

50

focal confluent lung abcess total no pneumonia bronchiolitis

Rouby et al. ARRD 92

HSV et patients non-immunodéprimés

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

hospital

workers

minor surgerymajor surgerysurgical ICU

% oral shedding

Porteous et al. Crit Care Med 84

HSV et patients non-immunodéprimés

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

hospital

workers

minor surgerymajor surgerysurgical ICU

% oral shedding

Porteous et al. Crit Care Med 84

HSV et patients non-immunodéprimés

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

hospital

workers

minor surgerymajor surgerysurgical ICU

% oral shedding

Porteous et al. Crit Care Med 84

Critères cliniquesClinical Pulmonary Infection Score* temperature °C

– > 36.5 and < 38.4 : 0 point– > 38.5 and < 38.9 : 1 point– > 39 or < 36 : 2 points

* WBC, mm-3

– < 4,000 and < 11,000 : 0 point– < 4,000 or > 11,000 : 1 point + band forms > 500 = + 1

point* tracheal secretions

– < 14 + of tracheal secretions = 0 point– > 14 + of tracheal secretions = 1 point + purulent secretions

= + 1 point* PaO2/FiO2, mmHg

– > 240 or ARDS = 0 point– < 240 and no evidence of ARDS = 1 point

* pulmonary radiography– no infiltrate = 0 point– diffused (or patchy) infiltrate = 1 point– localized infiltrate = 2 points

* culture of TA (semiquantitative : 0,1,2 or 3 +)– pathogenic bacteria cultured < 1 + or no growth = 0 point– pathogenic bacteria cultured > 1 = 1 point + same bacteria on Gram stain > 1 + = + 1 point

Pugin et al. ARRD 91

Luna et al. CCM

2003

BAL under fiberscopytechnical considerations

• oro- or naso-tracheal tube > 7 mm

• FiO2 = 1, sedation ± curarisation

• aliquots (10 - 60 ml)

• 1st aliquot discarded

50

100

150

200

250

before FiO2 = 1 PSB BAL 1h after

BAL under fiberscopytolerance Papazian et al. Chest

93

* p < 0.05

PaO2/FIO2

Non-directed BAL : clinical studies

n VAP threshold

sens. spec.

DPC 69 40 SQ 70% 69%

PAC 13 9 no 100% 75%

duodenography 28 13 BI >

5 73%96%

Ballard 36 14 103 100% 96%

Reproductibilité des examens invasifs

BTP

24% des micro-organismes de part et d’autre du seuil

de 103 cfu/ml

LBA

33% des micro-organismes de part et d’autre du seuil

de 104 cfu/mlTimsit et al. Chest

93Gerbeaux et al. AJRCCM 98

Défaut de sensibilité de la brosse

Johanson et al. ARRD 88

0

20

40

60

80

sensibilité Faux positifs

BTP LBA AT

* reference : blood or pleural cultures, histology

* 54 patients (26 with pneumonia)

El-Ebiary et al. ARRD 93

Tracheal aspiratesdiagnostic accuracy

0

20

40

60

80

100

sensitivity specificity

TA

105

TA

105PSB

103

PSB

103

BTP LBA AT CombCPIS

seuil =103 104 104 105 106 103 6

Torrès AJRCCM 94 36/50 50/45 - - - - -

Marquette AJRCCM 95 58/89 47/10067/75 67/7553/87 - -

Chastre AJRCCM 95 82/89 91/78 - - - - -

Papazian AJRCCM 95 33/95 50/95 72/80 56/95

44/10067/8072/85

Etudes comparatives avec histologie

sensibilité/spécificitépour le diagnostic de VAP bactérienne !

Pathogens associated with inadequate antimicrobial treatment

Kollef MH CID 2000

Présentation RX

J0 J15

J15

- Etude rétrospective (n = 2795 patients)

- SDRA et VM > 7 jours + histologie

- Exclusion : hémopathie maligne, VIH, corticoïdes au

long cours, chimiothérapie

- Autopsies (n = 60), OLB (n = 26)

25 pneumonies à CMV prouvées

histologiquement

- CMV seul dans 88% des cas Papazian et al. Anesthesiology 1996

CMV et VAP

• début: 18 j (10 - 40)

• IgG+ à l’admission 13/18• Diagnostic à l’admission

• Défaillance respiratoire post-op

• cancer (oesophage, estomac, poumon) : n = 6

• chirurgie cardiaque : n = 4

• Péritonite: n = 3

• BPCO: n = 5

• Coma: n = 4

• Méningite: n = 1

• Myocardite: n = 1

• EP: n = 1

Portage HSV-1 chez les patients ventilés

• Oro-pharynx et trachée (PCR)

– 393 patients

– HSV-1: 27%

– Corrélation age ou APACHE II – portage HSV-1

• Trachée et sang (culture)

– 95 patients

– HSV-1: 23%

• Oro-pharynx (culture)

– 617 patients

– HSV-1: 21%

Ong et al. J Med Virol 2004

Cook et al. Crit Care Med 2003

Bruynseels et al. The Lancet 2003

HSV et pathogénicité

• Patients SDRA: double-aveugle acyclovir-placebo

0

10

20

30

40

50

60

70

80

HSV mortality

acyclovir

placebo

%

Tuxen et al. ARRD 87

HSV et pathogénicité

• Patients SDRA: double-aveugle acyclovir-placebo

0

10

20

30

40

50

60

70

80

HSV mortality

acyclovir

placebo

%

Tuxen et al. ARRD 87

HSV et PAV ?

0

10

20

30

40

throat (n=764) BAL (n=361)

HSV + HSV -

p = 0.003

mortalité

Bruynseels et al. The Lancet 2003

HSV et PAV ?

0

10

20

30

40

throat (n=764) BAL (n=361)

HSV + HSV -

p = 0.003

p = 0.45mortalité

Bruynseels et al. The Lancet 2003

Cytomégalovirus

Antigénémie

• Identifie les GB qui expriment la

phosphoprotéine pp65 dans leur noyau

– Précocité

– Sensibilité

Gerna and Lilleri Herpes 2006

CMV = HSV ?

0

10

20

30

40

50

60

APACHE II LOS Mortality

HSV + HSV - CMV + CMV -

*

Cook et al. Crit Care Med 2003

CMV = HSV ?

0

10

20

30

40

50

60

APACHE II LOS Mortality

HSV + HSV - CMV + CMV -

*

Cook et al. Crit Care Med 2003

CMV = HSV ?

0

10

20

30

40

50

60

APACHE II LOS Mortality

HSV + HSV - CMV + CMV -

*

Cook et al. Crit Care Med 2003

CMV: signification ?

• 237 patients: au moins 1 antigénémie• Incidence: 40/237 (17%)

Jaber et al. Chest 2005

Quels malades ?

Jaber et al. Chest 2005

Morbidité – Mortalité et réanimation

0

10

20

30

40

50

Bactériémies % DVM DH réa Mortalité réa

CMV+ CMV-

**

* *

Jaber et al. Chest 2005

Tableau “typique”…

- Vers la 2ème – 3ème semaine

- Fièvre

- Détérioration de l’état

respiratoire

- Bactériologie négative

- Petite note cholestatique

Performance diagnostique

0

20

40

60

80

100

BAL Blood Urine

sensitivity specificity

Papazian et al. Anesthesiology 1998

x 400HES

OLB: résultats

• 100 SDRA• 100 OLB

n PEEP PaO2/FiO2 morbidité

Hill JTCVS 76 42 bed 6.5 (0 - 15) 84 (30 - 350) 1 air leak 1HR 1inf

Ashbaugh AS 85 10 ? 10 - 20 42 - 74 0

Costa Auler EJRD 86 5 OR 5 - 12 123 (50 - 255) ?

Warner ARRD 88 20 OR ? ? ?

Meduri Chest 91 7 OR ? ? ?

Canver JCVS 94 27 OR 9 ± 1 ? 6 air leaks 2 PNO

Meduri Chest 94 12 OR ? ? 1 air leak

Papazian Anesth 98 37 bed/OR 10 ± 3 118 (60 - 190) 5 air leak 1HR PNO

Patel Chest 2004 57 OR 10 ± 4 145 ± 61 1 death, 1 HR, 12 air leaks

OLB et SDRA

n modifications

Hill JTCVS 76 42 33%

Warner ARRD 88 20 70%

Canver JCVS 94 27 67%

Papazian Anest 98 37 81%

Patel Chest 2004 57 60%

Modifications thérapeutiques

OLB

Papazian et al. CCM 2007

biopsie contributive

biopsie non-contributive

Mechanical complications

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No Air leak Pneumothorax

New treatment after OLB results

21

7

16

2

32

0 5 10 15 20 25 30 35

corticosteroids

corticosteroids+anti-

infective

Anti-viral

Antibiotics

Anti-fungal

78 patients

x 40HES

CMV et fibrose

• Souris

• Péritonite

• Evaluation à 3

semaines

– CMV –

– Réactivation CMV

– Réactivation CMV +

Gancyclovir

Cook et al. Crit Care Med 2006

CMV et fibrose

• Souris

• Péritonite

• Evaluation à 3

semaines

– CMV –

– Réactivation CMV

– Réactivation CMV +

Gancyclovir

Cook et al. Crit Care Med 2006

CMV et fibrose

• Souris

• Péritonite

• Evaluation à 3

semaines

– CMV –

– Réactivation CMV

– Réactivation CMV +

Gancyclovir

Cook et al. Crit Care Med 2006

Othermicro-organisms

BAL⊕4-fold increase in antibody titer

stable increased antibody titer

VAP episodes, n=120

Berger et al. Emerg Infect Dis 2006

Mimivirus La Scola et al. Emerg Infect Dis 2005

Co-infections

0

5

10

15

20

Infl A Infl B Parainfl VRS Adeno

virus virus + bactérie

De Roux et al. Chest 2004

N

Apport de la biologie moléculaire

0

5

10

15

20

25

Bactérie Virus Bact+Vir 0 agent

N

Legoff et al. J Clin Microbiol 2005

VAP, adequacy of antibiotic therapy and mortality

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Alvarez-LermaICM 96

Luna Chest 97 Rello AJRCCM97

Kollef Chest98

Leroy ICM2003

Adequate Inadequate

%

Adequate early antibiotic therapyDisease severity

0

10

20

30

40

50

60

70

80adequate inadequate

LOD 4 LOD > 4

Clec’h et al. Intensive Care Med 2004

ICU mortality

%

Delay in the initiation of appropriate antibiotic treatment

0

10

20

30

40

50

60

70

< 24h >= 24h

Mortality

P < .01

Iregui et al. Chest 2002

%

VAP, n=107

Resistant strains even in EOP

0

10

20

30

40

50

P aeruginosa MRSA A baumanii S maltophilia Other

EOP LOP

Micro-organisms responsible for 408 episodes of VAP, %

Giantsou et al. Intensive Care Med 2005

Modification of the initial antibiotic therapy: 58% vs. 36%, p < .001

Diagnosis = BAL + blood + urine

but initial antibiotherapy = TA !

One or two TA per week

0

25

50

75

100

BAL +, n concordant TA, %

Michel et al. Chest 2005 J ung et al. SRLF 2006

Conclusions

• Stratégie diagnostique – Any difference ?

• Stratégie thérapeutique– Quelques différences

• VAP précoce Pn Immuno

• VAP tardive ?

• Biologie moléculaire

laurent.papazian@ap-hm.fr