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Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en
réanimation spécifique à " l’immunodéprimé " ?
Laurent PAPAZIANRéanimation médicale
Hôpital Sainte-Marguerite
UR
Incidence des pneumonies de l’ID
• Tx médullaires: 30-60%
• Tx hépatique: 11-15%
• Tx cardiaque: 14-38%
• Tx pulmonaire: 50%
• Neutropénie: 0,5-10%
• VIH, cancer…
Immunodépression
• Chimiothérapie– Immunité cellulaire et immunité humorale
• Corticoïdes– Altération fonction PNN et macrophages
• Imurel et Endoxan– Inhibition production PNN et lympho
• Cyclosporine, tacrolimus– Modulation fonctions lympho T
Autres facteurs
• Mécaniques– Barrières
• Nutrition– Hypoalbuminémie
adhésion BGN
• Altération fonctions PNN
• Colonisation– Oro-pharynx
– Sinus
– Estomac
Etiologies des pneumonies en hémato-cancéro
• Bactéries– Communes (SA, Pneumocoque, P. aeruginosa,
entérobact, HI)
– Intra-cellulaires• Legionella
• Chlamydia
• Mycoplasma
– Nocardia sp., Actinomyces israeli
– Mycobactéries
• P. jiroveci
• Fungiques– Aspergilloses
– Candida (candidémie)
– Fusarioses, zygomycetes
– Histoplasmose, blastomycose, coccidioidomycose
• Virales– Resp: Rhino, Influenza, Parainfluenza, VRS
– Herpesvirus: HSV, CMV, HVZ, HHV6
– Adenovirus
Germes, LBA et type de patients
Joos et al. Respir Med 2007
Germes, LBA et type de patients
Joos et al. Respir Med 2007
Germes, LBA et type de patients
Joos et al. Respir Med 2007
Germes, LBA et type de patients
Joos et al. Respir Med 2007
Etiologies chez HIV
Etiologies en Tx médullaire et chimio lourdes
Immunodéprimé
ChimiothérapieSyndrome MyéloprolifératifGreffe de Moelle
Syndrome LymphoprolifératifChimiothérapieGreffe de Moelle
Syndrome LymphoprolifératifChimiothérapieGreffe de MoelleTransplantation d ’organeCorticoïdes
NeutropénieDysfonction cellules B
Dysfonction cellules T
BactériesGram négatifP.AeruginosaKlebsiella, E.Coli, SerratiaGram PositifS.Pneumoniae, Straptococcus Viridans, S.Aureus
ChampignonsAspergillus, Mucormycose, Candida,Cryptoccoque,Fusarium,Histoplasmose
BactériesGram négatifS.PneumoniaeHaemophilus
BactériesLegionellaNocardiaMycobactéries
ChampignonsAspergillus, ,Cryptoccoque,Histoplasmose
ParasitesPneumocystisToxoplasmose
HelminthesVirusCMV, Herpes, VZV
Cinétique des infections au décours de la Tx médullaire
Soubani A.O. CCM 2006
Cinétique des infections au décours de la Tx médullaire
Soubani A.O. CCM 2006
Causes non-infectieusesHR intra-alvéolaire
Pneumonies et Tx médullaire
Pneumocystis
• BAL
– Coloration de référence: Papanicolaou
– Gomori (moins sensible) quand Papanicolaou
est négatif ?
– PCR: plus sensible, moins spécifique
• Gargarismes: PCR
Le contexte
• Patient pris en charge en réanimation pour détresse respiratoire et échec de la prise en charge probabiliste
Difficultés du diagnostic
• Manque de spécificité des signes cliniques
et radiologiques
• "Invasivité" des techniques de diagnostic
• Traitement anti-infectieux antérieur
Diagnostic chez immuno-déprimés,VIH-
Rano et al. Thorax 2001
Rentabilité LBA dans la vraie vie…• Hémopathie maligne, n = 95
• Antibiothérapie à large spectre + anti-fungique
• LBA contributif: 29/95– BGN, 40%
– CGP, 35%
– Mycobactérie, 11%
– Infection fungique, 11%
– CMV, 3%Hohenadel et al. Thorax 2001
Pneumonie - pas pneumonie ?
• 99 patients hémato
• 122 épisodes, 135 LBA
• Examens « classiques » +
– PCR: Pneumocystis, CMV, Legionella sp.,
mycobacteries, Mycoplasma pneumoniae, and
Chlamydia pneumoniae
– Aspergillus antigénémie
Hohenthal et al. Eur J Haematol 2005
Pneumonie chez le malade hémato
• Identification microbienne: 35,6% (48/135)
• Bactéries
cultures quantitatives: 3 (2,2%)
cultures spéciales: 4 (3%)
• Virus respiratoire: 10 (8,2%)
• PCR Pneumocystis: 21
• PCR CMV positive: 18
• Aspergillus antigénémie: 7
• Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)
Pneumonie chez le malade hémato
• Identification microbienne: 35,6% (48/135)
• Bactéries
cultures quantitatives: 3 (2,2%)
cultures spéciales: 4 (3%)
• Virus respiratoire: 10 (8,2%)
• PCR Pneumocystis: 21
• PCR CMV positive: 18
• Aspergillus antigénémie: 7
• Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)
Pneumonie chez le malade hémato
• Identification microbienne: 35,6% (48/135)
• Bactéries
cultures quantitatives: 3 (2,2%)
cultures spéciales: 4 (3%)
• Virus respiratoire: 10 (8,2%)
• PCR Pneumocystis: 21
• PCR CMV positive: 18
• Aspergillus antigénémie: 7
• Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)
Causes non-infectieuses
Rentabilité fibroscopie
• 104 immunodéprimés non-VIH
Jain et al. Chest 2004
LBA - BTB
0
20
40
60
80
100
Immunocompétents SDRAImmunocompétents non-
SDRA
Immunodéprimés
LBA+BTB LBA BTB
Bulpa et al. ERJ 2003
Complications…
Bulpa et al. ERJ 2003
TDM…
Présentation RX et orientation étiologique
Rosen et Narasimhan CCM 2006
Park DR Respir Care 2005
Localisation
0
10
20
30
40
50
focal confluent lung abcess total no pneumonia bronchiolitis
Rouby et al. ARRD 92
HSV et patients non-immunodéprimés
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
hospital
workers
minor surgerymajor surgerysurgical ICU
% oral shedding
Porteous et al. Crit Care Med 84
HSV et patients non-immunodéprimés
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
hospital
workers
minor surgerymajor surgerysurgical ICU
% oral shedding
Porteous et al. Crit Care Med 84
HSV et patients non-immunodéprimés
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
hospital
workers
minor surgerymajor surgerysurgical ICU
% oral shedding
Porteous et al. Crit Care Med 84
Critères cliniquesClinical Pulmonary Infection Score* temperature °C
– > 36.5 and < 38.4 : 0 point– > 38.5 and < 38.9 : 1 point– > 39 or < 36 : 2 points
* WBC, mm-3
– < 4,000 and < 11,000 : 0 point– < 4,000 or > 11,000 : 1 point + band forms > 500 = + 1
point* tracheal secretions
– < 14 + of tracheal secretions = 0 point– > 14 + of tracheal secretions = 1 point + purulent secretions
= + 1 point* PaO2/FiO2, mmHg
– > 240 or ARDS = 0 point– < 240 and no evidence of ARDS = 1 point
* pulmonary radiography– no infiltrate = 0 point– diffused (or patchy) infiltrate = 1 point– localized infiltrate = 2 points
* culture of TA (semiquantitative : 0,1,2 or 3 +)– pathogenic bacteria cultured < 1 + or no growth = 0 point– pathogenic bacteria cultured > 1 = 1 point + same bacteria on Gram stain > 1 + = + 1 point
Pugin et al. ARRD 91
Luna et al. CCM
2003
BAL under fiberscopytechnical considerations
• oro- or naso-tracheal tube > 7 mm
• FiO2 = 1, sedation ± curarisation
• aliquots (10 - 60 ml)
• 1st aliquot discarded
50
100
150
200
250
before FiO2 = 1 PSB BAL 1h after
BAL under fiberscopytolerance Papazian et al. Chest
93
* p < 0.05
PaO2/FIO2
Non-directed BAL : clinical studies
n VAP threshold
sens. spec.
DPC 69 40 SQ 70% 69%
PAC 13 9 no 100% 75%
duodenography 28 13 BI >
5 73%96%
Ballard 36 14 103 100% 96%
Reproductibilité des examens invasifs
BTP
24% des micro-organismes de part et d’autre du seuil
de 103 cfu/ml
LBA
33% des micro-organismes de part et d’autre du seuil
de 104 cfu/mlTimsit et al. Chest
93Gerbeaux et al. AJRCCM 98
Défaut de sensibilité de la brosse
Johanson et al. ARRD 88
0
20
40
60
80
sensibilité Faux positifs
BTP LBA AT
* reference : blood or pleural cultures, histology
* 54 patients (26 with pneumonia)
El-Ebiary et al. ARRD 93
Tracheal aspiratesdiagnostic accuracy
0
20
40
60
80
100
sensitivity specificity
TA
105
TA
105PSB
103
PSB
103
BTP LBA AT CombCPIS
seuil =103 104 104 105 106 103 6
Torrès AJRCCM 94 36/50 50/45 - - - - -
Marquette AJRCCM 95 58/89 47/10067/75 67/7553/87 - -
Chastre AJRCCM 95 82/89 91/78 - - - - -
Papazian AJRCCM 95 33/95 50/95 72/80 56/95
44/10067/8072/85
Etudes comparatives avec histologie
sensibilité/spécificitépour le diagnostic de VAP bactérienne !
Pathogens associated with inadequate antimicrobial treatment
Kollef MH CID 2000
Présentation RX
J0 J15
J15
- Etude rétrospective (n = 2795 patients)
- SDRA et VM > 7 jours + histologie
- Exclusion : hémopathie maligne, VIH, corticoïdes au
long cours, chimiothérapie
- Autopsies (n = 60), OLB (n = 26)
25 pneumonies à CMV prouvées
histologiquement
- CMV seul dans 88% des cas Papazian et al. Anesthesiology 1996
CMV et VAP
• début: 18 j (10 - 40)
• IgG+ à l’admission 13/18• Diagnostic à l’admission
• Défaillance respiratoire post-op
• cancer (oesophage, estomac, poumon) : n = 6
• chirurgie cardiaque : n = 4
• Péritonite: n = 3
• BPCO: n = 5
• Coma: n = 4
• Méningite: n = 1
• Myocardite: n = 1
• EP: n = 1
Portage HSV-1 chez les patients ventilés
• Oro-pharynx et trachée (PCR)
– 393 patients
– HSV-1: 27%
– Corrélation age ou APACHE II – portage HSV-1
• Trachée et sang (culture)
– 95 patients
– HSV-1: 23%
• Oro-pharynx (culture)
– 617 patients
– HSV-1: 21%
Ong et al. J Med Virol 2004
Cook et al. Crit Care Med 2003
Bruynseels et al. The Lancet 2003
HSV et pathogénicité
• Patients SDRA: double-aveugle acyclovir-placebo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HSV mortality
acyclovir
placebo
%
Tuxen et al. ARRD 87
HSV et pathogénicité
• Patients SDRA: double-aveugle acyclovir-placebo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HSV mortality
acyclovir
placebo
%
Tuxen et al. ARRD 87
HSV et PAV ?
0
10
20
30
40
throat (n=764) BAL (n=361)
HSV + HSV -
p = 0.003
mortalité
Bruynseels et al. The Lancet 2003
HSV et PAV ?
0
10
20
30
40
throat (n=764) BAL (n=361)
HSV + HSV -
p = 0.003
p = 0.45mortalité
Bruynseels et al. The Lancet 2003
Cytomégalovirus
Antigénémie
• Identifie les GB qui expriment la
phosphoprotéine pp65 dans leur noyau
– Précocité
– Sensibilité
Gerna and Lilleri Herpes 2006
CMV = HSV ?
0
10
20
30
40
50
60
APACHE II LOS Mortality
HSV + HSV - CMV + CMV -
*
Cook et al. Crit Care Med 2003
CMV = HSV ?
0
10
20
30
40
50
60
APACHE II LOS Mortality
HSV + HSV - CMV + CMV -
*
Cook et al. Crit Care Med 2003
CMV = HSV ?
0
10
20
30
40
50
60
APACHE II LOS Mortality
HSV + HSV - CMV + CMV -
*
Cook et al. Crit Care Med 2003
CMV: signification ?
• 237 patients: au moins 1 antigénémie• Incidence: 40/237 (17%)
Jaber et al. Chest 2005
Quels malades ?
Jaber et al. Chest 2005
Morbidité – Mortalité et réanimation
0
10
20
30
40
50
Bactériémies % DVM DH réa Mortalité réa
CMV+ CMV-
**
* *
Jaber et al. Chest 2005
Tableau “typique”…
- Vers la 2ème – 3ème semaine
- Fièvre
- Détérioration de l’état
respiratoire
- Bactériologie négative
- Petite note cholestatique
Performance diagnostique
0
20
40
60
80
100
BAL Blood Urine
sensitivity specificity
Papazian et al. Anesthesiology 1998
x 400HES
OLB: résultats
• 100 SDRA• 100 OLB
n PEEP PaO2/FiO2 morbidité
Hill JTCVS 76 42 bed 6.5 (0 - 15) 84 (30 - 350) 1 air leak 1HR 1inf
Ashbaugh AS 85 10 ? 10 - 20 42 - 74 0
Costa Auler EJRD 86 5 OR 5 - 12 123 (50 - 255) ?
Warner ARRD 88 20 OR ? ? ?
Meduri Chest 91 7 OR ? ? ?
Canver JCVS 94 27 OR 9 ± 1 ? 6 air leaks 2 PNO
Meduri Chest 94 12 OR ? ? 1 air leak
Papazian Anesth 98 37 bed/OR 10 ± 3 118 (60 - 190) 5 air leak 1HR PNO
Patel Chest 2004 57 OR 10 ± 4 145 ± 61 1 death, 1 HR, 12 air leaks
OLB et SDRA
n modifications
Hill JTCVS 76 42 33%
Warner ARRD 88 20 70%
Canver JCVS 94 27 67%
Papazian Anest 98 37 81%
Patel Chest 2004 57 60%
Modifications thérapeutiques
OLB
Papazian et al. CCM 2007
biopsie contributive
biopsie non-contributive
Mechanical complications
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
No Air leak Pneumothorax
New treatment after OLB results
21
7
16
2
32
0 5 10 15 20 25 30 35
corticosteroids
corticosteroids+anti-
infective
Anti-viral
Antibiotics
Anti-fungal
78 patients
x 40HES
CMV et fibrose
• Souris
• Péritonite
• Evaluation à 3
semaines
– CMV –
– Réactivation CMV
– Réactivation CMV +
Gancyclovir
Cook et al. Crit Care Med 2006
CMV et fibrose
• Souris
• Péritonite
• Evaluation à 3
semaines
– CMV –
– Réactivation CMV
– Réactivation CMV +
Gancyclovir
Cook et al. Crit Care Med 2006
CMV et fibrose
• Souris
• Péritonite
• Evaluation à 3
semaines
– CMV –
– Réactivation CMV
– Réactivation CMV +
Gancyclovir
Cook et al. Crit Care Med 2006
Othermicro-organisms
BAL⊕4-fold increase in antibody titer
stable increased antibody titer
VAP episodes, n=120
Berger et al. Emerg Infect Dis 2006
Mimivirus La Scola et al. Emerg Infect Dis 2005
Co-infections
0
5
10
15
20
Infl A Infl B Parainfl VRS Adeno
virus virus + bactérie
De Roux et al. Chest 2004
N
Apport de la biologie moléculaire
0
5
10
15
20
25
Bactérie Virus Bact+Vir 0 agent
N
Legoff et al. J Clin Microbiol 2005
VAP, adequacy of antibiotic therapy and mortality
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Alvarez-LermaICM 96
Luna Chest 97 Rello AJRCCM97
Kollef Chest98
Leroy ICM2003
Adequate Inadequate
%
Adequate early antibiotic therapyDisease severity
0
10
20
30
40
50
60
70
80adequate inadequate
LOD 4 LOD > 4
Clec’h et al. Intensive Care Med 2004
ICU mortality
%
Delay in the initiation of appropriate antibiotic treatment
0
10
20
30
40
50
60
70
< 24h >= 24h
Mortality
P < .01
Iregui et al. Chest 2002
%
VAP, n=107
Resistant strains even in EOP
0
10
20
30
40
50
P aeruginosa MRSA A baumanii S maltophilia Other
EOP LOP
Micro-organisms responsible for 408 episodes of VAP, %
Giantsou et al. Intensive Care Med 2005
Modification of the initial antibiotic therapy: 58% vs. 36%, p < .001
Diagnosis = BAL + blood + urine
but initial antibiotherapy = TA !
One or two TA per week
0
25
50
75
100
BAL +, n concordant TA, %
Michel et al. Chest 2005 J ung et al. SRLF 2006
Conclusions
• Stratégie diagnostique – Any difference ?
• Stratégie thérapeutique– Quelques différences
• VAP précoce Pn Immuno
• VAP tardive ?
• Biologie moléculaire