Douleurs de la fosse iliaque droite chez la jeune fille ...€¦ · autour de son pédicule...

Douleurs de la fosse iliaque droite chez la jeune fille:

diagnostics différentielset rôle de l'échographie

F. Ziereisen Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola

Bruxelles - Belgique

1. Douleurs FID : appendicite aiguë ?

Appendicectomie : intervention chirurgicale la plus fréquente après l’âge de 4 ans Appendicectomies blanches : 3-11 %

- jeunes enfants - filles en âge activité génitale

1. Douleurs FID : appendicite aiguë ?

Ultrasonography of acute abdominal pain in children M.J. Siegel 1991 178 enfants suspects d'AA (115 F, 63 G) ■ 38 AA (21%) ■ 25 pathologies gynécologiques (14%) ■ 17 pathologies gastro-intestinales (10%) ■ 6 pathologies urinaires (3%) ■ 10 pathologies extra-abdominales (6%) ■ 82 atteintes virales ou idiopathiques (46%)

2. Plan

2.1 Est-ce une appendicite aiguë ? 2.2 Si l’appendicite aiguë est exclue : ■ est-ce une cause gynécologique ? ■ est-ce une autre cause gastro-

intestinale ? ■ quels autres diagnostics peut-on

évoquer ?

2.1 Est-ce une appendicite aiguë ?

Challenge : Limiter au maximum : - Le pourcentage d'appendicectomies

blanches - Les retards diagnostiques menant à

des complications

2.1.1 Quelle stratégie diagnostique ?

1) clinique 2) biologie 3) imagerie : - ASP

- Echographie - CT-scanner

2.1.1.1 Appendicite et symptômes cliniques

Séquence classique : - Douleur péri-ombilicale - Anorexie - Nausées - Douleur fosse iliaque droite - Vomissements - Température modérée

2.1.1.2 Appendicite et biologie

Hyperleucocytose avec polynucléose Augmentation CRP et VS

2.1.1.2 Scores cliniques

Clinique, biologie et pyrexie Scores sont efficaces chez les grands garçons, mais beaucoup moins performants chez les jeunes enfants et chez les filles

2.1.1.3 Appendicite et ASP

Anse sentinelle ou anses grêles dilatées Collection, "masse" FID avec déshabitation aérique Effacement du psoas droit Scoliose lombaire dextro-concave Obstruction intestinale, air extra-viscéral Appendicolithe

2.1.1.3 Appendicite et ASP

2.1.1.3 Appendicite et appendicolithe

Seul critère diagnostique sûr (spécificité de 100%) sur ASP 10-15% des enfants avec AA CT : appendicolithe dans 43-50% des AA

Lowe (AJR 2000) : 65% des AA, 14% sans AA Appendicolithe : - élément initiateur AA

- élément transitoire normal

2.1.1.3 Appendicite et appendicolithe

2.1.1.3 Appendicolithe ?

2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie

Chez l'enfant et le jeune adulte, sensibilité et spécificité de 80 à 95 % Méthode de Puylaert Sonde linéaire de haute fréquence Examen adéquat chez 95% patients

(obésité et douleur)

2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie

Structure borgne, non compressible, > 6mm de diamètre

Liquide, aspect en cible Appendicolithe Liquide péri-appendiculaire ou péri-caecal Hyperéchogénicité péri-appendiculaire Ganglions mésentériques Doppler

2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie

2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie

Perforation - Disparition sous-muqueuse

hyperéchogène - Liquide péri-appendiculaire ou pelvien - Appendice vu dans 40-60% des cas

Abcès appendiculaire : masse hypoéchogène, complexe Péritonite : anses dilatées, paroi épaissie, ascite

2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie

2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie

2.1.1.4 Appendicite aiguë et tumeur

Tumeur carcinoïde Pseudo-tumeur inflammatoire, lymphome, leiomyosarcome, adénocarcinome

2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie

Faux négatifs : absence de visualisation appendice

- Impossibilité comprimer FID - Localisation aberrante de l'appendice - Perforation appendiculaire - Inflammation localisée uniquement à l'extrémité de l'appendice

2.1.1.4 Echographie et faux négatifs

2.1.1.4 Echographie et faux négatifs

2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie

Faux positifs : - Appendice normal, dernière anse - Atteinte appendiculaire dans un Crohn - Atteinte appendiculaire suite à une PID - Diverticule de Meckel enflammé - Résolution spontanée d'une appendicite aiguë

2.1.1.5 Appendicite aiguë : échographie versus CT-scanner

CT-scanner : Réalisation examen est moins opérateur dépendant Temps réalisation examen : 5 min Protocole non immédiat, opérateur dépendant Examen irradiant Examen souvent limité à l'abdomen inférieur Limitation : agitation, peu de graisse

2.1.1.5 Appendicite aiguë : échographie versus CT-scanner

Echographie : Réalisation examen est opérateur dépendant Temps réalisation examen : 20 min Protocole immédiat Non irradiante Détection zone la plus douloureuse Examen de tout l'abdomen Limitation : obésité, air, contracture, agitation

2.1.1.5 Appendicite aiguë : échographie versus CT-scanner

2.1.1.5 Appendicite aiguë : échographie versus CT-scanner

2.2 Appendice normale ou non-visualisée

Appendice normal : visible chez 5-50% patients Diamètre < 6 mm, compressible, non douloureux à la palpation, pas hyperhémié Exclure possibilité appendicite perforée ■ Infiltration graisse ■ Abcès ■ Liquide libre, signes de péritonite

2.2 Appendice normale ou non-visualisée

Appendicite peut être exclue Exclure une autre cause Investiguer l'entièreté de l'abdomen Pathologies pouvant mimer une appendicite aiguë ■ Pathologies gynécologiques ■ Pathologies gastro-intestinales ■ Autres

2.2.1 Pathologies gynécologiques pouvant mimer une AA

Souvent pas suspectées ou tardivement Large gamme de pathologies

-Kystes ovariens -Torsion ovaire - Infections génitales hautes - Tumeurs ovariennes - Obstructions utéro-vaginales - Endométriose - Grossesse ectopique

2.2.1.1 Les kystes ovariens

Enfant < 8 ans : follicules < 9 mm diamètre Sécrétion pulsatile gonadotrophines

hypophyse Puberté : augmentation taille et nombre Grands kystes ovariens : 1ère année de vie et ménarche Sécrétion hormonale aberrante : syndrome endocrinien ou néoplasie

2.2.1.1 Les kystes ovariens

Après puberté : kystes folliculaires physiologiques et corps jaune : < 3 cm

Kyste de grande taille : kyste fonctionnel Absence involution follicule mature ou corps

jaune (4-10 cm)

Hémorragie Rupture

2.2.1.1 Les kystes ovariens

Hémorragie dans un kyste ovarien, au stade folliculaire ou de corps jaune Masse échogène homogène, renforcement post., pseudo-cloisonnée, ou contenant niveau, non-vascularisée Lyse progressive caillot : modification aspect échographique au cours du temps Résolution spontanée

2.2.1.1 Les kystes ovariens

2.2.1.1 Les kystes ovariens

Kyste d'inclusion péritonéal Accumulation et trappage au sein

d'adhérences péritonéales du liquide folliculaire

2.2.1.2 La torsion d'ovaire

Douleur abdominale aiguë, N, V, hyperleucocytose Rotation complète ou incomplète d'un ovaire autour de son pédicule vasculaire Œdème, infarcissement et nécrose Ovaire est mobile chez jeune fille 2ème décade, préménarche Ovaire droit Ovaire normal, kyste, tumeur

2.2.1.2 La torsion d'ovaire

Ovaire augmenté de volume Multiples petits kystes périphériques (transsudation liq.<Congestion vasc.) Liquide péri-ovarien, CDS de Douglas Masse ovarienne (kyste ou tumeur) Doppler controversé IRM si pas retard diagnostique

2.2.1.2 La torsion d'ovaire

2.2.1.3 Les infections génitales hautes

Les complications les + sérieuses des infections sexuellement transmissibles 16-20% surviennent chez adolescentes Interrogatoire en l'absence des parents Risque accru IGH récurrentes, d+ pelviennes chroniques, infertilité Neisseria gonorrheae, chlamydia trachomatis et anaérobies endogènes

2.2.1.3 Les infections génitales hautes

Infection tubo-ovarienne par voie ascendante Pyosalpynx, suffusion péritonéale, abcès tubo-ovarien (20% des adolescentes IGH) D+ pelvienne, pyrexie et hyperleucocytose Pyosalpynx

Utérus mal délimité Abcès tubo-ovarien

2.2.1.3 Les infections génitales hautes

2.2.1.3 Les infections génitales hautes

2.2.1.3 Les infections génitales hautes

2.2.1.3 Les infections génitales hautes

2.2.1.4 Les tumeurs ovariennes

Rare chez l'enfant Masse palpable Révélation aiguë : torsion, hémorragie ou rupture 2/3 tumeurs ovariennes sont bénignes

Tumeurs germinales (tumeurs dermoïdes et tératomes matures)

2.2.1.4 Les tumeurs ovariennes

1/3 tumeurs ovariennes sont malignes 3/4 tumeurs sont issues des c germinales

Masses ovariennes d'origine métastatiques Leucémies, LNH, neuroblastomes, adénoc

2.2.1.4 Les tumeurs ovariennes

2.2.1.4 Les tumeurs ovariennes

2.2.1.5 Les obstructions utéro-vaginales

Imperforation hyménéale, septum vaginal Hématocolpos ou hématométrocolpos Diagnostic en période néonatale ou lors de la ménarche Aménorrhée et d+ pelviennes cycliques Duplication utérine et hémi-vagin borgne : menstruations régulières et douleurs

Anomalies rénales associées

2.2.1.5 Les obstructions utéro-vaginales

2.2.1.5 Les obstructions utéro-vaginales

2.2.1.5 Les obstructions utéro-vaginales

Syndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser Absence congénitale de vagin Utérus rudimentaire uni- ou bicorne Ovaires normaux Si endomètre fonctionnel : hématométrie

2.2.1.6 L'endométriose

Découverte lors de laparoscopie pour suspicion d ’appendicite aiguë ou douleurs pelviennes chroniques. Anomalies obstructives filière génitale et anomalie utérine 50% des adolescentes avec dysménorrhée réfractaires au traitement Diagnostic par laparoscopie au stade précoce

2.2.1.7 La grossesse ectopique

% de GEU est bas chez adolescentes, mais ce groupe a le plus haut taux de mortalité Diagnostic souvent pas évoqué, interrogatoire Dosage HCG sanguin et échographie Utérus vide (pseudo-sac gestationnel)

Masse annexielle Liquide cul-de-sac de Douglas

Grossesse IU : consultation pour gène, D abdo

2.2.1.7 La grossesse EU ou IU

2.2.2 Pathologies gastro-intestinales pouvant mimer une AA

Adénolymphite ou adénites mésentériques Maladies inflammatoires du TD Iléite terminale aiguë Tumeur de l'intestin grêle et du colon Le purpura de Henoch-Schönlein La typhlite

2.2.2.1 Les adénites mésentériques

Une des causes les plus fréquentes de douleur abdo aiguës chez l'enfant Diagnostic le + fréquemment rencontrés chez les patients opérés pour suspicion AA D+ FID, pyrexie, hyperleucocytose Tous les groupes ggl intra ou extra-péritonéal, surtout iléo-colique Infection TD ou respiratoire sup.

2.2.2.1 Les adénites mésentériques

Ggl hypertrophiés : + Grd diam > 10 mm, + Petit diam > 4 mm

Peuvent se voir chez enfant sain Rechercher si pathologies associées (AA, Crohn,…)

2.2.2.2 Les maladies inflammatoires du tube digestif

Maladie de Crohn et la recto-colite ulcéro-hémorragique Episode initial d'une maladie de Crohn peut mimer une appendicite aiguë Echo : segments atteints au niveau iléon et du colon Atteinte appendiculaire concomitante

2.2.2.2 Les maladies inflammatoires du tube digestif

2.2.2.3 L'iléite terminale aiguë

Yersinia enterocolitica Diarrhée aiguë, pyrexie et pharyngite Symptomatologie mimant l’AA Epaississement et une hyperhémie de la dernière anse avec souvent des adénopathies Tuberculose, histoplasmose, campylobacter, salmonella, escherichia coli Analyse de selles

2.2.2.3 L'iléite terminale aiguë

2.2.2.4 Les tumeurs de l'intestin grêle et du côlon

Lymphome au niveau iléon terminal Masse abdominale palpable D+ abdominale et V+ Epaississements pariétaux hypoéchogènes ou une masse hypoéchogène (zones nécrose) Invagination Léiomyosarcome et adénocarcinome : rare

Invagination sur lymphome

2.2.2.5 Le purpura de Henoch-Schönlein

Vasculite systémique idiopathique Purpura, d+ abdominales, arthralgies, atteinte rénale D+ abdo peuvent précéder lésions cutanées Epaississements pariétaux hypoéchogènes et hypervascularisés (œdème et hémorragies) Invagination dans 5%

2.2.2.5 Le purpura de Henoch-Schönlein

2.2.2.6 La typhlite

Entéropathie neutropénique Chimiothérapie Atteinte massive muqueuse digestive

Iléon terminal et caecum Fièvre, douleur abdominale et neutropénie induite par chimiothérapie Epaississement pariétal important, pavimenteux et ascite

2.2.2.6 La typhlite

2.2.3 Si l'appendicite, une pathologie gynécologique ou digestive ont été

exclues,

Quels autres diagnostics peut-on envisager?

2.2.3.1 La pneumonie

Pneumonie du lobe inférieur droit Ravichandran 1996 : 1,6% des enfants admis pour douleur abdominale aiguë Pyrexie, hyperleucocytose, N+ et V+ D+ référée, ressentie à distance organe atteint

Territoire superf. Cutané ou musculaire Distribution segmentaire commune

médullaireTh6-L1

2.2.3.1 La pneumonie

2.2.3.2 La thrombose veineuse profonde

D+ pelvienne Rares chez l'enfant Causes sous-jacentes : cathéters, immobilisation, chirurgie, traumatisme, maladies du collagène, infections, tumeurs, pathologies rénales, anémie hémolytique...

2.2.3.3 Les infarcissements épiploïques

Défaut de perfusion du grand épiploon Etiologie inconnue + de 85% des cas chez l'adulte D+ aiguë ou subaiguë : diagnostic d‘AA ou de cholécystite Masse ovoïde, bien circonscrite, superficielle, para-ombilicale, entre le muscle grand droit et le colon transverse

2.2.3.3 Les infarcissements épiploïques

2.2.3.4 Les kystes mésentériques et épiploïques

Rares Séquestration ou tissu lymphatique ectopique Distension abdominale douloureuse Présentation clinique aiguë en cas d’infection, d'hémorragie ou de torsion Kyste uni ou multiloculaire

Transsonore ou échogène (hémorragie, infection)

2.2.3.4 Les kystes mésentériques et épiploïques

2.2.3.4 Les kystes mésentériques et épiploïques

2.2.3.4 Les kystes mésentériques et épiploïques

Dr. Xavier Kos

2.2.3.5 La torsion de rate

Rate vagabonde : pas quadrant supérieur g Laxité ou absence ligaments suspenseurs spléniques Risque majoré de torsion

Torsion aiguë Torsion, détorsion avec D+ chroniques

Enfants < 10 ans, filles

2.2.3.5 La torsion de rate

Pas de rate au niveau loge splénique Masse abdominale partiellement ou

totalement nécrosée Torsion rate accessoire : diagnostic chirug.

2.2.3.5 La torsion de rate

2.2.3.6 Autres causes rares

Hémoglobinopathies Hépatites Pathologies vésiculaires Atteintes rénales (pyélonéphrite, lithiase)

Migraine abdominale Epilepsie abdominale

2.2.3.6 Autres causes rares

Zona Abcès du psoas Intoxication au plomb Fièvre héréditaire méditerranéenne Lupus érythémateux disséminé

Conclusions

D+ FID = plainte fréquente AA = 1er diagnostic clinique évoqué Taux élevé d'appendicectomies blanches Penser aux pathologies gynécologiques Echographie de tout l'abdomen y compris le pelvis (vessie pleine) si pas d‘AA à l'échographie