DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs...

DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE-

Savoir les reconnaître et les prendre en charge…

Douleur physiologique

Douleur nociceptive

Douleur neuropathique

Douleur fonctionnelle

lésion tissulaire non nerveuse

lésion nerveuse SNP/SNC

dysfonction SNP / SNC

stimulation phasique

DOULEURS NEUROPATHIQUESEPIDEMIOLOGIE

enquête postale panel > 30000 sujets pop. générale

adulte

23712 questionnaires analysables

Douleur quotidienne 8417 - 37,6 %

> 3 mois 7522 -31,7 %

Neuropathique (DN4) 1396 - 5,9 %

ETUDE

STOPNEP

> 3 mois > 4 (EVA) 29,9 %

Neurop. > 4 (EVA) 5,1 %

• « Facteurs de risque » (Etude StopNep)

• Sexe féminin

• Age entre 50-64 ans

• Milieu rural

• Travail manuel

• Impact / Retentissement (Etude StopNep II)• Anxiété – dépression – troubles du sommeil – qualité de vie

• HAD A > 8 : 63, 8 % - HAD D > 8 : 44,9 %

• Topographie (Etude StopNep)• > 1 localisation : 78,4 %

• Dos + Mb Inf. / Cou + Mb Sup.

DOULEURS NEUROPATHIQUESEPIDEMIOLOGIE

DOULEURS NEUROPATHIQUESETIOLOGIES

• Etiologies vastes et hétérogènes (lésion du SN)

• Etiologies « classiques »• Neuropathies diabétiques

• Algies post-zostériennes

• Douleurs centrales post-AVC

• Lésés médullaires

• Sclérose en plaques

• Etiologies les plus fréquentes +++• Radiculalgies (lombosciatiques et NCB)

• Lésions nerveuses traumatiques (post-chirurgicales/accidentelles)

DOULEURS NEUROPATHIQUESETIOLOGIES - DIAGNOSTIC

Contexte neurologique

Contexte non neurologique

Erreur par excès

Erreur par défaut

Vigilance Diagnostique

DOULEURS NEUROPATHIQUESDIAGNOSTIC

Douleurs spontanées

Douleurs évoquées

Continues

brûlure

froid douloureux

Paroxystiques

décharges électriques

coup de couteau

allodynie hyperalgésie

mécanique thermique

Stat. / Dyn. Chaud/Froid

• Signes sensitifs associés

• Négatifs ou Positifs

• Hypoesthésie (anesthésie) : tact – piqûre – froid/chaud

• Fourmillements / Picotements / démangeaisons

• Dans le territoire douloureux +++

• Systématisation neurologique• Evocatrice

• Non obligatoire

• Regroupement syndromique +++• Aucun signe spécifique en soi

• Diagnostic reposant sur leur association

• Développement d’outils métrologiques : DN4

DOULEURS NEUROPATHIQUESDIAGNOSTIC

DOULEURS NEUROPATHIQUESDIAGNOSTIC – DEPISTAGE PAR QUESTIONNAIRE DN4

Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

1 - Brûlure

2 - Sensation de froid douloureux

3 - Décharges électriques

Q II. La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

4 - Fourmillements

5 - Picotements

6 - Engourdissement

7 - Démangeaisons

Q III. La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?

8 - Hypoesthésie au tact

9 - Hypoesthésie à la piqûre

Q IV. La douleur est-elle augmentée ou provoquée par ?

10 - Frottement

INTER

RO

GTO

IRE

EXA

MEN

SEUIL DIAGNOSTIQUE

Q I - Q IV : 4/10

-Sensibilité : 82,9 %

-Spécificité : 89,9 %

Q I - Q II : 3/7

-Sensibilité : 78,0 %

-Spécificité : 81,2 %

DOULEURS NEUOPATHIQUESDIAGNOSTIC – PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Diagnostic strictement clinique +++

• Examens complémentaires à finalité étiologique• Electromyogramme

• Potentiels évoqués somesthésiques

• Tomodensitomètrie

• Imagerie par Résonance magnétique

• Examens complémentaires « expérimentaux »• Quantification des sensibilités (psycho-physique)

• Potentiels évoquées après stimulation laser

• Réflexe nociceptif RIII

• Imagerie fonctionnelle

DOULEURS NEUOPATHIQUESEVALUATION

• Evaluation de l’intensité (MG et algologues)

• Moyenne ou maximale sur les dernières 24 heures

• Par échelle visuelle analogique (EVA) ou numérique (0-10)

• Intérêt dans le suivi thérapeutique (valeur intra-individuelle)

• Evaluation du retentissement (MG + et algologues)• Anxiété / dépression (échelle HAD)

• Troubles du sommeil (échelle MOSleep)

• Qualité de vie (échelle SF-12)

• Fonctionnement (QCD)

• Evaluation syndromique (Algologues)• Composantes douloureuses / signes sensitifs

• Echelle NPSI

• Réponse thérapeutique différentielle ?

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

• Essentiellement par antiépileptiques et antidépresseurs

• Mais tous ne sont pas efficaces…

• Et seul un petit nombre d’entre eux possèdent une AMM spécifique pour les DN…

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

Médicaments Efficacité (EBM) AMM

amitriptyline (Laroxyl) +++ DN périphériques

clomipramine (Anafranil) +++ DN périphériques

imipramine (Tofranil) +++ DN périphériques

TRICYCLIQUES

ISRS

fluoxétine (Prozac) + ? Hors AMM

paroxétine (Deroxat) + ? Hors AMM

Mixtes

venlaflaxine (Effexor) ++ Hors AMM

duloxétine (Cymbalta) +++ DN diabétique

Médicaments Efficacité (EBM) AMM

gabapentine (Neurontin) +++ DN périphériques

prégabaline (Lyrica) +++ DN périph. et centrales

GABAPENTINOIDES

AE BLOQUEURS SODIQUES

carbamazépine (Tégretol) ++ DN (névralgie V)

oxacarbazépine (Trileptal) + ? Hors AMM

AE BENZODIAZEPINES

clonazepam (Rivotril) 0 Hors AMM

lamotrigine (Lamictal) + Hors AMM

ANESTHESIQUES LOCAUX

xylocaïne (Versatis) ++ DN post-zostériennes

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

afférences périphériques

neurones et afférences centraux

contrôles de la douleur

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

sensibilisationpériphérique (Na)

sensibilisation centrale (Ca)

desinhibition (5-HT & NE)

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

sensibilisationpériphérique (Na)

sensibilisation centrale (Ca)

desinhibition (5-HT & NE)

AE bloqueurs Na

Anesth. locaux

Antidépresseurs

tricycliques/mixtes

Gabapentinoïdes

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT / ANTI-EPILEPTIQUES OU ANTIDEPRESSEURS ?

• Pas de supériorité globale démontrée à ce jour

– Pratiquement pas d’études comparatives

– Approche méta-analytique

• NNT- number need to treat

• Entre 3 et 4

• Pas d’efficacité différentielle selon la présentation clinique démontrée à ce jour

• Pas d’efficacité différentielle selon l’étiologie (mais influence possible sur la marge thérapeutique)

• Choix privilégiant la marge thérapeutique

– Aproche méta-analytique

• NNH - number need to harm

• Peu fiable – problème du recueil des EIs dans les ETCs

– Ajustement en fonction des comorbidités +++

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

• Monothérapie initiale avec un médicament à bon niveau de preuves

d’efficacité, bonne marge thérapeutique et AMM : AEs (gabapentinoïdes) ou

ADs (tricycliques / mixtes)

• Titration

– jusqu’à obtention de l’effet thérapeutique ou d’EIs

– paliers 5 à 7 jours

• 5 à 10 mg pour les tricycliques

• 300 à 400 mg pour la gabapentine

• 75 mg pour la prégababline

• 30 mg pour la duloxétine

• Choix privilégiant la marge thérapeutique

– Aproche méta-analytique

• NNH - number need to harm

• Peu fiable – problème du recueil des EIs dans les ETCs

– Ajustement en fonction de l’âge et des comorbidités +++

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

TRICYCLIQUES

sécheresse buccale, constipation, sueurs nocturnes, troubles du rythme cardiaque, rétention urinaire, hypotension orthostatique, troubles de l’accommodation,

sédation, tremblement, prise de poids

CI: adénome prostatique / glaucome à angle fermé

GABAPENTINOIDES

sédation, ataxie, nausées, prise de poids

sujet très âgé et prégabaline : adaptation posologie/clearance Cr

DULOXETINE

nausées, sensations vertigineuse

pas de prise de poids ++ (à long terme ?)

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

ANESTHESIQUES LOCAUX TOPIQUES

intolérance locale

CLONAZEPAM

Sédation, troubles cognitifs (sujets âgés)

dépendance

CARBAMAZEPINE

sédation, ataxie, vertiges, nausées

hépatite toxique (bilan hépatique) / agranulocytose (NFS) / allergie

• Education patient :

• Information sur le caractère antalgique intrinsèque des AEs et ADs

• Information sur le nécessaire respect de la titration

• Information sur la nécessaire observance

• Consultation dans les 2 à 4 semaines après l’initiation du traitement

• Objectif thérapeutique : réduction de l’intensité douloureuse de 50 % voire de 30 %

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES

EFFICACITE > 30 - 50 % / PAS ou PEU d’EIs

MAINTIEN MONOTHERAPIE

APRES 6 MOIS – DETITRATION LENTE

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES

EFFICACITE > 30 - 50 % / TROP d’EIs

SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE)

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES

EFFICACITE < 30 - 50 %

AUGMENTATION POSOLOGIQUE si possible (PAS ou PEU d’EIs)

SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE)

BITHERAPIE AE-AD

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT – ANTALGIQUES ?

• Antalgiques usuels de palier 1 (paracetamol, aspirine, AINS)

• Aucune efficacité sur les DN

• Antalgiques de palier 2

• Codéine – dextropropoxyphène : aucune efficacité sur les DN

• Tramadol :

• une certaine efficacité sur DN (moindre que AEs et ADs)

• attention en cas de co-prescription (syndrome sérotoninergique)

• Antalgiques de palier 3

• Possiblement efficace (oxycodon et algie post-zostérienne)

• Pas d’AMM spécifique

• Mauvaise marge thérapeutique / problème au long cours ?

• Jamais en première intention (plutôt en centre tertiaire notamment si posologie quotidienne > 120 mg)

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT –TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES ?

• Relaxation

• Si composante anxieuse

• Rééducation

• Si composante de non utilisation

• Acupuncture

• EBM : présomption d’efficacité dans les algies post-zostériennes

• Neuro-stimulation transcutanée

• Si pas d’anesthésie totale dans le territoire douloureux et si pas d’allodynie importante

• Renforcement du contrôle segmentaire (gate-control)

• Prise en charge SS si prescription initiale dans une structure de prise en charge de douleur chronique

DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT – RECOURS AUX CENTRES TERTIAIRES ?

• Indications

• En 2e intention :

• Échec thérapeutique de la 1e intention Aes-ADs

• En 1e intention :

• Importante comorbidité anxio-dépressive

• Mise en place d’une neurostimulation transcutanée

• Douleurs centrales ?

• Moyens

• Evaluation somato-psychologique

• Autres AEs et ADs de nouvelles génération (ETCs)

• Lidocaïne patch (AMM post-zoster sur prescription hospitalière)

• Lidocaïne systémique et autres anti-arythmiques

• Kétamine systémique et autres anti-NMDA

• Opioïdes (niveau 3)

• Neurochirurgie : stimulation cordonale (radiculalgie), stimalation corticale (DN

faciales), DREZtomie (avulsion plexique)