ED d’Anatomie Pathologique - L3 BICHAT 2018-2019...Eosinophiles –Symptomes Intermittents –>...

UE Appareil digestif L32018-2019

ED d’Anatomie Pathologique

Cinq observations seront discutées au cours de l'ED

L'ED est au programme de l'examen final

• Observation et questions : Une femme âgéede 80 ans, ayant comme principal antécédentune polyarthrite rhumatoïde traitée parcorticothérapie au long cours, est hospitaliséepour perforation de l’œsophage thoracique.Après antibiothérapie première, la mise en placed'une endoprothèse obturante est compliquéed'une perforation trachéale nécessitant uneœsophagectomie partielle.

Cas n°1

Relever dans ce dossier clinique les éléments clés pouvant orienter le

diagnostic étiologique

Cas n°1

• Une femme âgée de 80 ans, ayant comme principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde traitée par corticothérapie au long cours

Cas n°1

• Une femme âgée de 80 ans, ayant comme principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde traitée par corticothérapie au long cours

Ø Age, immunodépriméeØ chercher un agent infectieux

Cas n°1

Examen macroscopique de la pièce opératoire:

La pièce d'oesophagectomie mesure 13 cm de long après fixation. Vous constatez qu'elle présente un orifice de perforation et plusieurs zones de la muqueuse où la perte de substance est plus limitée. En dehors de ces lésions, la muqueuse oesophagienne est macrocopiquement normale. Il n'existe aucune tumeur visible. Vous commencez par prélever les limites d'exérèse chirurgicale, puis vous faites des prélèvements sur les différentes lésions observées et de façon systématique sur la muqueuse oesophagienne macroscopiquement normale.

A quoi sert l’étape macroscopique?

Question n°1: La paroi oesophagienne normaleRelier chaque lettre de A à G du schéma ci-dessus aux différentes

couches de la paroi œsophagienne énumérées ci-dessous :

A :B :C :D :E :F :G :

Epithélium malphighien non kératinisé ChorionMusculaire muqueuseSous-muqueuseCouche circulaire interneCouche longitudinale externeAdventice

Muqueuse

Musculeuse

Sur vos prélèvements de cette pièce opératoire, quelle (s) couches de la paroi allez vous retrouver?

En vous aidant du schéma des pertes de substance que l'on peut observer au niveau des parois digestives.

Question n° 3: Parmi les termes suivants, lequel vous paraît le mieux correspondre à cette lésion?A: AbrasionB: ErosionC: UlcérationD: Ulcère chroniqueE: Perforation

Réponse: Exsudat fibrino-leucocytaireFibrine + Polynucléaires neutrophiles

(

cellules malpighiennes dont le cytoplasme est condensé, très éosinophile et dont le noyau est peu ou pas visible

D'autres cellules malpighiennes contiennent un ou plusieurs noyaux ballonisés,renfermant un inclusion éosinophile, vitreuse, entouré d'un halo clair.

Oesophagite à Herpès virusIHC avec anticorps anti-herpes

C'est l'étude histologique de la pièce d'oesophagectomie qui a permis de mettre en évidence l'infection virale ++++

L'oesophagectomie ne constitue en aucune façon le traitement de cette infection virale qui relève d'un simple traitement anti-viral

Deux facteurs principaux ont favorisé l'apparition de cette infection:- l'âge avancé de la patiente- la corticothérapie prescrite au long cours pour le traitement d'une

polyarthrite rhumatoïde.Chacun de ces 2 facteurs a contribué à diminuer les défenses immunitaires de la patiente, à l'origine de l'apparition de cette infection qui présente 2 risques évolutifs :- retard à la cicatrisation locale- dissémination systémique de l’infection virale

Ø oesophagite herpétique: pathologie oesophagienne inflammatoire et

infectieuse

Citer un autre exemple de pathologie oesophagienne inflammatoire infectieuse

œsophagite mycotique

Comment met on en évidence les filaments mycéliens?

coloration spéciale le PAS

• Observation et questions : Un jeune garçon âgé de 25 ans, ayant comme principal antécédent un eczéma depuis la petite enfance consulte pour l’apparition d’une sensation de blocage alimentaire au niveau du manubrium sternal.

• L’état général est bon et l’examen clinique est normal. • Vous suspectez une pathologie oesophagienne et demandez la

réalisation d’une endoscopie digestive haute. A l’endoscopie, le gastro-entérologue retrouve des lésions blanchâtres surélevées au niveau de tout l’œsophage et réalise des biopsies étagées.

Cas n°1 bis

Question 2: Au cours d’une endoscopie digestive haute, quelle (s) couches de la paroi allez vous retrouver sur les biopsies oesophagiennes?

Epithélium

Chorion

Question 2: A et B

Rétro-vision

JonctionOeso-gastrique

Epithélium

Chorion

Question 3:A droite, il s’agit de l’image histologique que vous observez chez votre patient. Il s’agit d’une biopsie de l’œsophage supérieur, On observe une infiltration massive de tout l’épithélium par des cellules inflammatoires. Quelles sont ces cellules?

Patient

Polynucléaires éosinophiles

Epithélium

Chorion

Question 3:A droite, il s’agit de l’image histologique que vous observez chez votre patient. Il s’agit d’une biopsie de l’œsophage supérieur, On observe une infiltration massive de tout l’épithélium par des cellules inflammatoires. Quelles sont ces cellules?

Patient

Question 4: Quel est le diagnostic que vous portez chez votre patient

• Oesophagite à éosinophiles

Question 5: quels sont vos arguments pour porter le diagnostic d’oesophagite à

éosinophiles

Cliniques: terrain allergique, blocage alimentaireAspects endoscopiques mais elle peut être

normale +++Histologiques: Eosinophiles>20 par champs au

x40Atteinte de tout l’œsophage (sup, moyen et

inférieur)

Question 6: quel est le principal diagnostic différentiel ?

ØOesophagite par reflux gastro-oesophagien

Comment fait on la différence?

Oesophagite avec polynucléaires éosinophiles

• Oesophagite à Eosinophiles– Symptomes Intermittents– > 20 eos/HPF– Atteinte de tout l’oesophage– Mais ++ oeso moyen et sup

• RGO chez l’enfant– Symptômes persistents– 1-5 eos/HPF– Prédomine au niveau de

l’oeso inf

Oesophagite à éosinophiles• Les symptômes associés concernent > 50%

patients– Bronchospasme– Eczema– Rhinite Allergique

• Histoire Familiale (35 - 45 % patients)– Allergie alimentaire– Asthme

Conclusions

ØSymptômes (brûlures rétro-sternales, dysphagie, blocage…) ØMême image endoscopique oesophageØEndoscopie digestive haute + biopsiesØDiagnosticØTraitement

Quizz compte-rendu :

Nom :xxx xxxRenseignements cliniques : vagues douleurs abdominalesEndoscopie: gastrite antrale mammelonée. Biopsies gastriques antrales: 4 fragments sont adressés, étudiés après colorations par l ’HES et le giemsa modifié.

Histologiquement, ces 4 fragments de muqueuse gastrique antrale comportent des cryptes et des glandes en nombre normal et revêtues de cellules à la mucosécrétion diminuée. Le chorion contient des lymphocytes et plasmocytes en nombre augmenté ainsi que quelques polynucléaires neutrophiles. Des follicules lymphoïdes sont visibles.

Polynucléaires neutrophilesFollicule lymphoïde

Quel diagnostic suspectez vous?

Gastrite à hélicobacter pylori

Comment affirmer ce diagnosticColorations spéciales: mise en évidence des hélicobacter pylori (giemsa modifié) sur la lame Dans le mucus de surface et lumière des cryptes

Cas n°2: Pathologie inflammatoire intestinale

Cas 2Cas cliniqueM. C. 25 ans, consulte un gastroentérologue pour des douleurs

abdominales et une diarrhée évoluant depuis plus de 3 moisUne exploration endoscopique (iléo coloscopie) a montré une sténose

ulcérée de l’iléon terminal, et une muqueuse iléale polypoïde. Le colon et le rectum sont normaux.

Q1 Quel diagnostic suspectez-vous?

Citez trois éléments clefs de votre diagnostic

ulcérations et pseudopolypes

Cas 2Cas cliniqueM. C. 25 ans, consulte un gastroentérologue pour des douleurs

abdominales et une diarrhée évoluant depuis plus de 3 moisUne exploration endoscopique (iléo coloscopie) a montré une sténose

ulcérée de l’iléon terminal, et une muqueuse iléale polypoïde. Le colon et le rectum sont normaux.

Q1 Quel diagnostic suspectez-vous?Maladie de Crohn

Citez trois éléments clefs de votre diagnostic* âge (sujet jeune)* diarrhée chronique (> 4 semaines)* localisation iléale des lésions

ulcérations et pseudopolypes

La maladie de Crohn:

• Peut toucher tout le tube digestif+++ de la bouche à l’anus

• Prédilection pour la région iléo-caecale +++

• Sujets jeune

Q2 Quelles lésions observez vous au niveau de l’iléon terminal, en regard de la flèche courte?

Figure 2 : aspect macroscopique de la pièce de résection iléo-caecale

Caecum normal

Dilatation d’amont

Lésions discontinueszones normales

Maladie de Crohn: pièce opératoireAtteinte discontinue avec alternance de

pathologiques et de zones saines

Q2 Quelles lésions observez vous au niveau de l’iléon terminal, en regard de la flèche courte?

Figure 2 : aspect macroscopique de la pièce de résection iléo-caecale

Ulcération, SténosePseudopolypes

Caecum normal

Dilatation d’amont

Lésions discontinueszones normales

Fistule, et abcès mésentérique

En continuité avec une vaste ulcération

Figure 2 : aspect macroscopique de la pièce de résection iléo-caecale

Q3 Quelle(s) lésion(s), caractéristique(s) du diagnostic que vous avez posé, observez vous en regard des flèches longues?

Maladie de Crohn: complications sténose, fistule, abcès

Q4. Quelle lésion muqueuse siège en regard de la flèche 1?

Ulcération

Exsudat fibrino-leucocytaire

Q5. La paroi intestinale est épaissie. Dire quelle lésion histologique contribue largement à cet épaississement

Fibrose

et inflammation, avec hyperplasie follicules lymphoïdes

Sous séreuse

Sous muqueuse

La maladie de Crohn sur Pièces opératoires:

• Atteinte transpariétale: inflammation de toute la paroi,granulomes épithélioides et ougiganto-cellulaires, ulcérations profondes• Hyperplasie lymphoïde

• Fibrose de la paroi• Infiltration graisse

mésentérique

Q6 . Quelle lésion observez-vous dans la zone 1? Quel type de cellules constituent cette lésion?

Q7 . Quelle lésion est observée dans le cercle 1? Quels en sont les éléments constitutifs?

Granulome épithélioïde et gigantocellulaire:

Cellules épithélioïdes Cellules géantesLymphocytes

Cellules épithélioïdes

Cellules géantes

Lymphocytes

Q8. Enumérez les éléments clefs que vous avez observés sur la lame qui vous permettent de conforter le diagnostic que vous avez suspecté.

• Ulcération, Fistule

• Fibrose sous-muqueuse et sous-séreuse avec hyperplasie folliculaire lymphoïde

• Inflammation spécifique avec granulomes épithélioides et giganto-cellulaire (sans nécrose caséeuse)

Maladie de Crohn

Cas n°3: Pathologie inflammatoire hépatique

Cas clinique

Un patient de 35 ans consulte suite à la réalisation d'un bilan hépatique systématique réalisé dans un cadre professionnel.

Ce dernier montre une discrète cytolyse (ASAT et ALAT à 3N). L'interrogatoire révèle une consommation ancienne sevrée de drogue intraveineuse. L'examen clinique est normal.Un bilan complémentaire montre une sérologie hépatite C positive et une charge virale à 500.000 copies/mL.

Une biopsie hépatique percutanée est réalisée.

1. Sur la lame n�1, à quoi correspondent la zone 1, les structures A, B et C?

Espace porte

Canal Biliaire

Veine portale

Artère hépatique portale

A

B

C

Q 2 : En comparant la photo ci-dessous (foie normal) à la lame colorée au rouge sirius, quelles sont les anomalies que vous notez dans l'espace porte de la zone 2?

Q2. A quoi correspondent les flèches A1-3?

Elargissement fibreux des espaces portes et septa fibreux porto-portes = séquelles d’épisodes inflammatoires aigus.

Ces lésions sont partiellement réversibles si l’inflammation disparaît.

Septa fibreux porto-centrolobulaire

Septa fibreux porto-porte

Septa fibreux porto-porte

Q3: A quoi correspond la structure D?

Veine centro-lobulaire

Espace porte

Canal Biliaire (A)Veine portale (B)Artère hépatique portale (C)

Q3. Quel est le principal type de cellules inflammatoires dans la zone E au sein de l’espace porte repéré?

Lymphocytes

Q4. La lame bordante repérée vous parait-elle normale?

Atteinte de la lame bordante par l’infiltrat inflammatoire et nécrose parcellaire (nécrose hépatocytaire en bordure des espaces portes).= Hépatite active

Q5. Quelle lésion est visible ?

Infiltrat inflammatoire lobulaire et nécrose hépatocytaire= Hépatite active

Q6. Quel est le score de fibrose selon la classification METAVIR?

Conclusion:Hépatite virale chronique avec fibrose portale et septale, nonextensive, modérément active.(METAVIR A2F2)

Comment s’appelle cette lésion du foie ?Question:

Fibrose septale

En vous aidant du schéma ci-dessus, quel est, selon vous, le score de fibrosequi conviendrait le mieux à cette image histologique ?

UE Appareil digestifL3 santé

2013-2014ED d’anatomie pathologique

Cas n° 4:Pathologie tumorale du côlon

Contexte clinique

• Dépistage du cancer colorectal organisé à l'échelle nationale

• Test « HEMOCULT » : recherche de sang dans les selles

• Hommes et femmes• 50 à 74 ans

Nomenclature / Tumeur bénigne

Localisation/origine

• Tissu épithéliale– Muqueuse Malpighienne →

– Muqueuse glandulaire →

– Glande, parenchyme →

• Tissu conjonctif– TC commun

– TC spécialisé

• Tissu neuro-endocrine

Nomenclature (-ome)

Papillome (oeso., anal)

Adénome (colon, estomac)

Adénome (foie, pancréas endocrine)

→ Fibrome

→ Angiome, lipome, leiomyome….

→ Tumeur neuro-endocrine

Question 1: Quel est le type de polype visible sur la lame virtuelle d'adénome (sessile ou pédiculé?).

Base d’implantation ETROITE: polype PEDICULE

Pédiculé et sessile

Question 2 : Comparez la muqueuse normale ("zone 2") et la zone adénomateuse ("Zone 1")

• noyaux :

• mucosécrétion :

• noyaux:

• mucosécrétion:

Zone

2Zo

ne 1

Question 2 : Comparez la muqueuse normale ("zone 2") et la zone adénomateuse ("Zone 1")

• noyaux : – de taille régulière– Régulièrement disposés au

pôle basal des cellules• mucosécrétion :

– conservée

• noyaux: – taille variable– montent vers le pôle apical

• mucosécrétion:– diminuée

Zone

2Zo

ne 1

TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

TUMEUR BENIGNE

CANCER

METASTASE

LESION PRECANCEREUSE

LESION PRENEOPLASIQUE

BAS GRADE

LESION PRENEOPLASIQUE

HAUT GRADE

Lésion précancéreuse

– Maladie de l’appareil digestif, focale ou diffuse, bénigne, non cancéreuse mais prédisposant à l’apparition d’un cancer (population à risque / screening)

– Origine: inflammatoire, environnement, génétique– Risque d’évolution vers un cancer variable

§ Endobrachyoesophage

§ Gastrite atrophique

§ Rectocolite ulcéro-hemorragique

§ Cirrhose

Complication de certaines tumeurs bénignes(adénomes du colon+++) et de certaines inflammations chroniques et/ou virales : col utérin, vessie, cavité buccale, tube digestif...Est considérée comme un état précancéreux

Certains K apparaissent sur des lésions pré-existantes: adénomes du colon, dysplasie du col

Dysplasie

Dysplasie• Lésion histologique du revêtement muqueux présentantdes anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plusou moins d’un cancer

• Dysplasies légère, modérée et sévère (OMS) / dysplasies debas grade et de haut grade.

• Désorganisation et atypies cytonucléaires superficielles,pas de franchissement de la membrane basale

• Plus la dysplasie est marquée, plus le risque de d’évolutionvers le cancer est élevé.

• Le diagnostic de dysplasie de haut grade est très importantpour la prise en charge :– Le traitement peut être local et limité– La guérison est constante après traitement.

Classification en deux grades : bas grade et haut grade• selon l ’intensité des lésions cellulaires et des modifications architecturales :

- dans les cellules, la forme, la taille et la coloration des noyaux sont modifiées ; les mitoses sont nombreuses et parfois anormales; la différenciation cellulaire est diminuée, les sécrétions éventuelles sont raréfiées ou nulles.- à l'échelon tissulaire il existe une désorganisation architecturale plus ou moins importante

Dysplasie

. Bas grade : surveillance ou gestes peu invasifs

. Haut grade : gestes invasifs

Dysplasie

Adénome du colon, dysplasie de bas grade

Adénome du colon, dysplasie de bas grade

traitement =exérèse endoscopique +- complèteet surveillance

Adénome du colon, dysplasie de haut grade

Adénome du colon, dysplasie de haut grade

traitement =exérèse endoscopique complète+++et chirurgie si exérèse douteuse

Polypes adénomateux et Polypose adénomateuse familiale (PAF)

• Polypes adénomateux sporadiques rares chez l’enfant (suspicion de PAF)

• PAF: – héréditaire, AD – Gene APC ++ (adenomatous polyposis coli) (5q21)– 1/8000 N– Plusieurs membres familles atteints– Rectorragies, anémie, diarrhée– Nombreux polypes colo-rectaux avec risque de 100% de devper K CR avant l’âge « moyen » adulte

– Colectomie prophylactique

Polypose recto-colique familiale

Coloscopie régulière pour recherche de dysplasie de haut gradeSi présente: on avance date de la colectomie prophylactique*

Question 3 : Quelle est la taille approximative de la tumeur sur cette pièce opératoire ?

Taille de la Tumeur ~ 7 cm

Question 4 : Repérez et nommez les différentes couches constituant la paroi colique normale

LUMIERE COLIQUE

MUQUEUSE ( D )

SOUS MUQUEUSE (A)

MUSCULAIRE MUQUEUSE (B)

MUSCULEUSE (E)

SOUS SEREUSE (C)

Question 4: Zone F?

Tumeur du côlon

Musculeuse

Glandulaire

épithéliale maligne Tumeur

Adénocarcinome infiltrant

de type lieberkühnien

La tumeur envahit la musculeuse

Question 5 : Niveau d’infiltration de la tumeur?

Musculeuse

Classification TNM des cancers coliques

T1 : sous-muqueuseT2 : musculeuseT3 : sous-séreuseT4 : séreuse ou organe voisinage

N0 : pas de gg (>12 examinés)N1 : 1-3 gg régionauxN2 : 4 gg ou plus

M0 : pas de métastaseM1 : métastases à distance

Stade I : T1-T2 N0 M0Stade II : pT3-T4 N0 M0Stade III : envahissement ganglionnaireStade IV : métastases

La nature précise d’un polype du côlon ne peut être connue qu’après un examen anatomo-pathologique

Un adénome du côlon est une tumeur bénigne plus ou moins dysplasique (dysplasie de bas grade puis de haut grade) pouvant ensuite évoluer vers un adénocarcinome in situ puis un adénocarcinome infiltrant

En pratique, toute tumeur épithéliale qui dépasse la membrane basale de l’épithélium qui lui a donné naissance est une tumeur maligne appelée carcinome infiltrant

Points importants à retenir