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UE Appareil digestif L32018-2019
ED d’Anatomie Pathologique
Cinq observations seront discutées au cours de l'ED
L'ED est au programme de l'examen final
• Observation et questions : Une femme âgéede 80 ans, ayant comme principal antécédentune polyarthrite rhumatoïde traitée parcorticothérapie au long cours, est hospitaliséepour perforation de l’œsophage thoracique.Après antibiothérapie première, la mise en placed'une endoprothèse obturante est compliquéed'une perforation trachéale nécessitant uneœsophagectomie partielle.
Cas n°1
Relever dans ce dossier clinique les éléments clés pouvant orienter le
diagnostic étiologique
Cas n°1
• Une femme âgée de 80 ans, ayant comme principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde traitée par corticothérapie au long cours
Cas n°1
• Une femme âgée de 80 ans, ayant comme principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde traitée par corticothérapie au long cours
Ø Age, immunodépriméeØ chercher un agent infectieux
Cas n°1
Examen macroscopique de la pièce opératoire:
La pièce d'oesophagectomie mesure 13 cm de long après fixation. Vous constatez qu'elle présente un orifice de perforation et plusieurs zones de la muqueuse où la perte de substance est plus limitée. En dehors de ces lésions, la muqueuse oesophagienne est macrocopiquement normale. Il n'existe aucune tumeur visible. Vous commencez par prélever les limites d'exérèse chirurgicale, puis vous faites des prélèvements sur les différentes lésions observées et de façon systématique sur la muqueuse oesophagienne macroscopiquement normale.
A quoi sert l’étape macroscopique?
Question n°1: La paroi oesophagienne normaleRelier chaque lettre de A à G du schéma ci-dessus aux différentes
couches de la paroi œsophagienne énumérées ci-dessous :
A :B :C :D :E :F :G :
Epithélium malphighien non kératinisé ChorionMusculaire muqueuseSous-muqueuseCouche circulaire interneCouche longitudinale externeAdventice
Muqueuse
Musculeuse
Sur vos prélèvements de cette pièce opératoire, quelle (s) couches de la paroi allez vous retrouver?
En vous aidant du schéma des pertes de substance que l'on peut observer au niveau des parois digestives.
Question n° 3: Parmi les termes suivants, lequel vous paraît le mieux correspondre à cette lésion?A: AbrasionB: ErosionC: UlcérationD: Ulcère chroniqueE: Perforation
Réponse: Exsudat fibrino-leucocytaireFibrine + Polynucléaires neutrophiles
(
cellules malpighiennes dont le cytoplasme est condensé, très éosinophile et dont le noyau est peu ou pas visible
D'autres cellules malpighiennes contiennent un ou plusieurs noyaux ballonisés,renfermant un inclusion éosinophile, vitreuse, entouré d'un halo clair.
Oesophagite à Herpès virusIHC avec anticorps anti-herpes
C'est l'étude histologique de la pièce d'oesophagectomie qui a permis de mettre en évidence l'infection virale ++++
L'oesophagectomie ne constitue en aucune façon le traitement de cette infection virale qui relève d'un simple traitement anti-viral
Deux facteurs principaux ont favorisé l'apparition de cette infection:- l'âge avancé de la patiente- la corticothérapie prescrite au long cours pour le traitement d'une
polyarthrite rhumatoïde.Chacun de ces 2 facteurs a contribué à diminuer les défenses immunitaires de la patiente, à l'origine de l'apparition de cette infection qui présente 2 risques évolutifs :- retard à la cicatrisation locale- dissémination systémique de l’infection virale
Ø oesophagite herpétique: pathologie oesophagienne inflammatoire et
infectieuse
Citer un autre exemple de pathologie oesophagienne inflammatoire infectieuse
œsophagite mycotique
Comment met on en évidence les filaments mycéliens?
coloration spéciale le PAS
• Observation et questions : Un jeune garçon âgé de 25 ans, ayant comme principal antécédent un eczéma depuis la petite enfance consulte pour l’apparition d’une sensation de blocage alimentaire au niveau du manubrium sternal.
• L’état général est bon et l’examen clinique est normal. • Vous suspectez une pathologie oesophagienne et demandez la
réalisation d’une endoscopie digestive haute. A l’endoscopie, le gastro-entérologue retrouve des lésions blanchâtres surélevées au niveau de tout l’œsophage et réalise des biopsies étagées.
Cas n°1 bis
Question 2: Au cours d’une endoscopie digestive haute, quelle (s) couches de la paroi allez vous retrouver sur les biopsies oesophagiennes?
Epithélium
Chorion
Question 2: A et B
Rétro-vision
JonctionOeso-gastrique
Epithélium
Chorion
Question 3:A droite, il s’agit de l’image histologique que vous observez chez votre patient. Il s’agit d’une biopsie de l’œsophage supérieur, On observe une infiltration massive de tout l’épithélium par des cellules inflammatoires. Quelles sont ces cellules?
Patient
Polynucléaires éosinophiles
Epithélium
Chorion
Question 3:A droite, il s’agit de l’image histologique que vous observez chez votre patient. Il s’agit d’une biopsie de l’œsophage supérieur, On observe une infiltration massive de tout l’épithélium par des cellules inflammatoires. Quelles sont ces cellules?
Patient
Question 4: Quel est le diagnostic que vous portez chez votre patient
• Oesophagite à éosinophiles
Question 5: quels sont vos arguments pour porter le diagnostic d’oesophagite à
éosinophiles
Cliniques: terrain allergique, blocage alimentaireAspects endoscopiques mais elle peut être
normale +++Histologiques: Eosinophiles>20 par champs au
x40Atteinte de tout l’œsophage (sup, moyen et
inférieur)
Question 6: quel est le principal diagnostic différentiel ?
ØOesophagite par reflux gastro-oesophagien
Comment fait on la différence?
Oesophagite avec polynucléaires éosinophiles
• Oesophagite à Eosinophiles– Symptomes Intermittents– > 20 eos/HPF– Atteinte de tout l’oesophage– Mais ++ oeso moyen et sup
• RGO chez l’enfant– Symptômes persistents– 1-5 eos/HPF– Prédomine au niveau de
l’oeso inf
Oesophagite à éosinophiles• Les symptômes associés concernent > 50%
patients– Bronchospasme– Eczema– Rhinite Allergique
• Histoire Familiale (35 - 45 % patients)– Allergie alimentaire– Asthme
Conclusions
ØSymptômes (brûlures rétro-sternales, dysphagie, blocage…) ØMême image endoscopique oesophageØEndoscopie digestive haute + biopsiesØDiagnosticØTraitement
Quizz compte-rendu :
Nom :xxx xxxRenseignements cliniques : vagues douleurs abdominalesEndoscopie: gastrite antrale mammelonée. Biopsies gastriques antrales: 4 fragments sont adressés, étudiés après colorations par l ’HES et le giemsa modifié.
Histologiquement, ces 4 fragments de muqueuse gastrique antrale comportent des cryptes et des glandes en nombre normal et revêtues de cellules à la mucosécrétion diminuée. Le chorion contient des lymphocytes et plasmocytes en nombre augmenté ainsi que quelques polynucléaires neutrophiles. Des follicules lymphoïdes sont visibles.
Polynucléaires neutrophilesFollicule lymphoïde
Quel diagnostic suspectez vous?
Gastrite à hélicobacter pylori
Comment affirmer ce diagnosticColorations spéciales: mise en évidence des hélicobacter pylori (giemsa modifié) sur la lame Dans le mucus de surface et lumière des cryptes
Cas n°2: Pathologie inflammatoire intestinale
Cas 2Cas cliniqueM. C. 25 ans, consulte un gastroentérologue pour des douleurs
abdominales et une diarrhée évoluant depuis plus de 3 moisUne exploration endoscopique (iléo coloscopie) a montré une sténose
ulcérée de l’iléon terminal, et une muqueuse iléale polypoïde. Le colon et le rectum sont normaux.
Q1 Quel diagnostic suspectez-vous?
Citez trois éléments clefs de votre diagnostic
ulcérations et pseudopolypes
Cas 2Cas cliniqueM. C. 25 ans, consulte un gastroentérologue pour des douleurs
abdominales et une diarrhée évoluant depuis plus de 3 moisUne exploration endoscopique (iléo coloscopie) a montré une sténose
ulcérée de l’iléon terminal, et une muqueuse iléale polypoïde. Le colon et le rectum sont normaux.
Q1 Quel diagnostic suspectez-vous?Maladie de Crohn
Citez trois éléments clefs de votre diagnostic* âge (sujet jeune)* diarrhée chronique (> 4 semaines)* localisation iléale des lésions
ulcérations et pseudopolypes
La maladie de Crohn:
• Peut toucher tout le tube digestif+++ de la bouche à l’anus
• Prédilection pour la région iléo-caecale +++
• Sujets jeune
Q2 Quelles lésions observez vous au niveau de l’iléon terminal, en regard de la flèche courte?
Figure 2 : aspect macroscopique de la pièce de résection iléo-caecale
Caecum normal
Dilatation d’amont
Lésions discontinueszones normales
Maladie de Crohn: pièce opératoireAtteinte discontinue avec alternance de
pathologiques et de zones saines
Q2 Quelles lésions observez vous au niveau de l’iléon terminal, en regard de la flèche courte?
Figure 2 : aspect macroscopique de la pièce de résection iléo-caecale
Ulcération, SténosePseudopolypes
Caecum normal
Dilatation d’amont
Lésions discontinueszones normales
Fistule, et abcès mésentérique
En continuité avec une vaste ulcération
Figure 2 : aspect macroscopique de la pièce de résection iléo-caecale
Q3 Quelle(s) lésion(s), caractéristique(s) du diagnostic que vous avez posé, observez vous en regard des flèches longues?
Maladie de Crohn: complications sténose, fistule, abcès
Q4. Quelle lésion muqueuse siège en regard de la flèche 1?
Ulcération
Exsudat fibrino-leucocytaire
Q5. La paroi intestinale est épaissie. Dire quelle lésion histologique contribue largement à cet épaississement
Fibrose
et inflammation, avec hyperplasie follicules lymphoïdes
Sous séreuse
Sous muqueuse
La maladie de Crohn sur Pièces opératoires:
• Atteinte transpariétale: inflammation de toute la paroi,granulomes épithélioides et ougiganto-cellulaires, ulcérations profondes• Hyperplasie lymphoïde
• Fibrose de la paroi• Infiltration graisse
mésentérique
Q6 . Quelle lésion observez-vous dans la zone 1? Quel type de cellules constituent cette lésion?
Q7 . Quelle lésion est observée dans le cercle 1? Quels en sont les éléments constitutifs?
Granulome épithélioïde et gigantocellulaire:
Cellules épithélioïdes Cellules géantesLymphocytes
Cellules épithélioïdes
Cellules géantes
Lymphocytes
Q8. Enumérez les éléments clefs que vous avez observés sur la lame qui vous permettent de conforter le diagnostic que vous avez suspecté.
• Ulcération, Fistule
• Fibrose sous-muqueuse et sous-séreuse avec hyperplasie folliculaire lymphoïde
• Inflammation spécifique avec granulomes épithélioides et giganto-cellulaire (sans nécrose caséeuse)
Maladie de Crohn
Cas n°3: Pathologie inflammatoire hépatique
Cas clinique
Un patient de 35 ans consulte suite à la réalisation d'un bilan hépatique systématique réalisé dans un cadre professionnel.
Ce dernier montre une discrète cytolyse (ASAT et ALAT à 3N). L'interrogatoire révèle une consommation ancienne sevrée de drogue intraveineuse. L'examen clinique est normal.Un bilan complémentaire montre une sérologie hépatite C positive et une charge virale à 500.000 copies/mL.
Une biopsie hépatique percutanée est réalisée.
1. Sur la lame n�1, à quoi correspondent la zone 1, les structures A, B et C?
Espace porte
Canal Biliaire
Veine portale
Artère hépatique portale
A
B
C
Q 2 : En comparant la photo ci-dessous (foie normal) à la lame colorée au rouge sirius, quelles sont les anomalies que vous notez dans l'espace porte de la zone 2?
Q2. A quoi correspondent les flèches A1-3?
Elargissement fibreux des espaces portes et septa fibreux porto-portes = séquelles d’épisodes inflammatoires aigus.
Ces lésions sont partiellement réversibles si l’inflammation disparaît.
Septa fibreux porto-centrolobulaire
Septa fibreux porto-porte
Septa fibreux porto-porte
Q3: A quoi correspond la structure D?
Veine centro-lobulaire
Espace porte
Canal Biliaire (A)Veine portale (B)Artère hépatique portale (C)
Q3. Quel est le principal type de cellules inflammatoires dans la zone E au sein de l’espace porte repéré?
Lymphocytes
Q4. La lame bordante repérée vous parait-elle normale?
Atteinte de la lame bordante par l’infiltrat inflammatoire et nécrose parcellaire (nécrose hépatocytaire en bordure des espaces portes).= Hépatite active
Q5. Quelle lésion est visible ?
Infiltrat inflammatoire lobulaire et nécrose hépatocytaire= Hépatite active
Q6. Quel est le score de fibrose selon la classification METAVIR?
Conclusion:Hépatite virale chronique avec fibrose portale et septale, nonextensive, modérément active.(METAVIR A2F2)
Comment s’appelle cette lésion du foie ?Question:
Fibrose septale
En vous aidant du schéma ci-dessus, quel est, selon vous, le score de fibrosequi conviendrait le mieux à cette image histologique ?
UE Appareil digestifL3 santé
2013-2014ED d’anatomie pathologique
Cas n° 4:Pathologie tumorale du côlon
Contexte clinique
• Dépistage du cancer colorectal organisé à l'échelle nationale
• Test « HEMOCULT » : recherche de sang dans les selles
• Hommes et femmes• 50 à 74 ans
Nomenclature / Tumeur bénigne
Localisation/origine
• Tissu épithéliale– Muqueuse Malpighienne →
– Muqueuse glandulaire →
– Glande, parenchyme →
• Tissu conjonctif– TC commun
– TC spécialisé
• Tissu neuro-endocrine
Nomenclature (-ome)
Papillome (oeso., anal)
Adénome (colon, estomac)
Adénome (foie, pancréas endocrine)
→ Fibrome
→ Angiome, lipome, leiomyome….
→ Tumeur neuro-endocrine
Question 1: Quel est le type de polype visible sur la lame virtuelle d'adénome (sessile ou pédiculé?).
Base d’implantation ETROITE: polype PEDICULE
Pédiculé et sessile
Question 2 : Comparez la muqueuse normale ("zone 2") et la zone adénomateuse ("Zone 1")
• noyaux :
• mucosécrétion :
• noyaux:
• mucosécrétion:
Zone
2Zo
ne 1
Question 2 : Comparez la muqueuse normale ("zone 2") et la zone adénomateuse ("Zone 1")
• noyaux : – de taille régulière– Régulièrement disposés au
pôle basal des cellules• mucosécrétion :
– conservée
• noyaux: – taille variable– montent vers le pôle apical
• mucosécrétion:– diminuée
Zone
2Zo
ne 1
TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL
TISSUS NORMAL (épithélium, glande)
TUMEUR BENIGNE
CANCER
METASTASE
LESION PRECANCEREUSE
LESION PRENEOPLASIQUE
BAS GRADE
LESION PRENEOPLASIQUE
HAUT GRADE
Lésion précancéreuse
– Maladie de l’appareil digestif, focale ou diffuse, bénigne, non cancéreuse mais prédisposant à l’apparition d’un cancer (population à risque / screening)
– Origine: inflammatoire, environnement, génétique– Risque d’évolution vers un cancer variable
§ Endobrachyoesophage
§ Gastrite atrophique
§ Rectocolite ulcéro-hemorragique
§ Cirrhose
Complication de certaines tumeurs bénignes(adénomes du colon+++) et de certaines inflammations chroniques et/ou virales : col utérin, vessie, cavité buccale, tube digestif...Est considérée comme un état précancéreux
Certains K apparaissent sur des lésions pré-existantes: adénomes du colon, dysplasie du col
Dysplasie
Dysplasie• Lésion histologique du revêtement muqueux présentantdes anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plusou moins d’un cancer
• Dysplasies légère, modérée et sévère (OMS) / dysplasies debas grade et de haut grade.
• Désorganisation et atypies cytonucléaires superficielles,pas de franchissement de la membrane basale
• Plus la dysplasie est marquée, plus le risque de d’évolutionvers le cancer est élevé.
• Le diagnostic de dysplasie de haut grade est très importantpour la prise en charge :– Le traitement peut être local et limité– La guérison est constante après traitement.
Classification en deux grades : bas grade et haut grade• selon l ’intensité des lésions cellulaires et des modifications architecturales :
- dans les cellules, la forme, la taille et la coloration des noyaux sont modifiées ; les mitoses sont nombreuses et parfois anormales; la différenciation cellulaire est diminuée, les sécrétions éventuelles sont raréfiées ou nulles.- à l'échelon tissulaire il existe une désorganisation architecturale plus ou moins importante
Dysplasie
. Bas grade : surveillance ou gestes peu invasifs
. Haut grade : gestes invasifs
Dysplasie
Adénome du colon, dysplasie de bas grade
Adénome du colon, dysplasie de bas grade
traitement =exérèse endoscopique +- complèteet surveillance
Adénome du colon, dysplasie de haut grade
Adénome du colon, dysplasie de haut grade
traitement =exérèse endoscopique complète+++et chirurgie si exérèse douteuse
Polypes adénomateux et Polypose adénomateuse familiale (PAF)
• Polypes adénomateux sporadiques rares chez l’enfant (suspicion de PAF)
• PAF: – héréditaire, AD – Gene APC ++ (adenomatous polyposis coli) (5q21)– 1/8000 N– Plusieurs membres familles atteints– Rectorragies, anémie, diarrhée– Nombreux polypes colo-rectaux avec risque de 100% de devper K CR avant l’âge « moyen » adulte
– Colectomie prophylactique
Polypose recto-colique familiale
Coloscopie régulière pour recherche de dysplasie de haut gradeSi présente: on avance date de la colectomie prophylactique*
Question 3 : Quelle est la taille approximative de la tumeur sur cette pièce opératoire ?
Taille de la Tumeur ~ 7 cm
Question 4 : Repérez et nommez les différentes couches constituant la paroi colique normale
LUMIERE COLIQUE
MUQUEUSE ( D )
SOUS MUQUEUSE (A)
MUSCULAIRE MUQUEUSE (B)
MUSCULEUSE (E)
SOUS SEREUSE (C)
Question 4: Zone F?
Tumeur du côlon
Musculeuse
Glandulaire
épithéliale maligne Tumeur
Adénocarcinome infiltrant
de type lieberkühnien
La tumeur envahit la musculeuse
Question 5 : Niveau d’infiltration de la tumeur?
Musculeuse
Classification TNM des cancers coliques
T1 : sous-muqueuseT2 : musculeuseT3 : sous-séreuseT4 : séreuse ou organe voisinage
N0 : pas de gg (>12 examinés)N1 : 1-3 gg régionauxN2 : 4 gg ou plus
M0 : pas de métastaseM1 : métastases à distance
Stade I : T1-T2 N0 M0Stade II : pT3-T4 N0 M0Stade III : envahissement ganglionnaireStade IV : métastases
La nature précise d’un polype du côlon ne peut être connue qu’après un examen anatomo-pathologique
Un adénome du côlon est une tumeur bénigne plus ou moins dysplasique (dysplasie de bas grade puis de haut grade) pouvant ensuite évoluer vers un adénocarcinome in situ puis un adénocarcinome infiltrant
En pratique, toute tumeur épithéliale qui dépasse la membrane basale de l’épithélium qui lui a donné naissance est une tumeur maligne appelée carcinome infiltrant
Points importants à retenir