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Allergieet Médicaments
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Atelier EFR
Mercredi 18 avril 2018Rola ABOU TAAMHôpital Necker
Liens d’intérêt
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Atelier EFR Rola ABOU TAAM
•Intérêts financiers : néant•Liens durables ou permanents : néant•Interventions ponctuelles : Laboratoires Novartis, Astra Zeneca•Intérêts indirects : Laboratoires ALK, Stallergènes
Omnia, 12 ans
Asthme sévère mal contrôlé
Quelles explorations proposez-vous?
Quelle démarche diagnostique?
Omnia
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Asthme sévère: un diagnostic à vérifier…
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Entité clinique connue depuis longtempsManifestations aigues/ SpasmophilieForme chronique
• Plaintes multiples, symptômes atypiques, personnalité du patient• Induits par une hyperventilation inappropriée (Facteur déclenchant)
Difficiles à reconnaitreDiagnostic difficileD’autant plus si ces symptômes sont associés à une pathologie
chroniqueentraînant une hyperventilation
Syndrome d’hyperventilation
HyperventilationVentilation en excès par rapport à la demande métaboliqueHV présente dans l’asthme
• SHV• Syndrome caractérisé par une variété de symptômes somatiques induits par
une HV physiologiquement inappropriée et habituellement reproduits par une HV volontaire
Lewis 1986
SHV: Physiopathologie
Respiration qui excède la demande métabolique• Perte excessive de CO2 (hypocapnie et alcalose)• Soupirs ou bâillements maintiennent la PaCO2 basse
L’hypocapnie induit une vasoconstriction générale• Baisse du débit cérébral de 2% pour chaque baisse de 1 mmHg de la
PaCO2 en dessous de 22 mmHg• Vertiges, syncopes, troubles visuels, céphalées, troubles de conscience
Baisse du débit sanguin coronaire favorisant angor, douleurs atypiques, troubles du rythme, modifications ECG, froideur des extrémités
SHV: Physiopathologie
Cercle vicieux• Facteur déclenchant• Hyperventilation• Chute du CO2• Symptômes• Aggravation du stress• Hyperventilation
SHV: Physiopathologie
SHV idiopathique• SHV et asthme ?• Mécanismes favorisant cette HV inadaptée ?• Rôle de la distension thoracique• Correction du SHV• Pas de modification du VEMS ni de la PC20• Pas de participation de l’HV à l’inflammation bronchique
SHV: Physiopathologie
Pas de Gold Standard2 critères sur 3:
• score de Nijmegen (ou SHAPE?)• test hyperventilation volontaire:o reproduction des symptômes (au moins 2)o allongement du temps de récupération de la capnie après un test d’HV volontaire (≥ 5 minutes)
Syndrome d’HyperVentilationCritères diagnostiques
SHV: diagnostic différentiel ou facteur aggravant de l’asthme
GINA 2017
A- 5%B- 10%C- 30%D- 50%E- 60 %
Fréquence du SHV dans l’asthme de l’enfant ?
Étude de Boulogne*: • 300 enfants de 1 à 17 ans: 170 F et 130 G• 63/300 soit 21% avaient un score SHAPE à 25 ou plus (F 24% et G 16%)• Sous-groupe des asthmatiques (20 sur les 300): 55% de questionnaires +
Étude des Pays Bas**:• Questionnaire de Nijmegen à 23 ou plus • Chez l’enfant asthmatique, la prévalence est estimée à 5.3%; et association
avec un moins bon contrôle de l’asthme, contrairement aux adultes.
Fréquence dans l’asthme de l’enfant ?
*Gridina I et al, Arch Ped 2013 **De Groot P et al, Arch Ped 2013
Étude préliminaire depuis oct 201745 Enfants de 5 à 17 ans: asthmatiques , PID, SHVQuestionnaires de Nijmegen et SHAPETest d’hyperventilation
Mémoire de DIU de pneumologie pour 2019
Quelle est la prévalence du SHV chez l’enfant asthmatique??
SHV étude de Necker, résultats partiels: Dr Rym Hanna
Analyse de 39 des 45 dossiers de patients adressés pour suspicion de SHV• 80% asthmatiques (31/39) o Dont 25% palier 5 (8/31)
• 1 PID, 2 DCP
18 patients SHV +• 78 % asthmatiques (14/18)o Selon le contrôle
– 43% non contrôlés– 50% partiellement contrôlés
o Selon la sévérité– 30% palier 5– 43% palier 4
• 1 PID, 0 DCP
Score Nijmegen - négatif pour 4 THV +- Avec 1 Shape -
Score de Shape - Négatif pour 1 THV + - Avec Nijmegen -
Omnia, 12 ans, AS mal contrôlé
Omnia: SHV?
Test d’hyperventilation
Score SHAPE 56 (seuil 25)Nijmegen 24 (seuil 23)
Test d’HV:- Chute rapide de la PetCO2- Récupération en 1 min 30- 4 symptômes reproduits
CAT:- Améliorer observance - Ttt du RGO- Rééducation respiratoirepour le SHV
CéphaléeVision floueVertiges Raideur des doigts
Léo, 4 ans
Adressé aux EFR pour toux chronique
Quelles explorations proposez-vous?
Quels arguments pour un asthme recherchez-vous à l’interrogatoire?
Arguments pour un asthme
- Atopie familiale- Antécédent d’asthme du nourrissons? Défini par au moins 3 épisodes de
dyspnée avec sibilants avant l’âge de deux ans (définition HAS)- Rhinite allergique- Eczéma- Allergie alimentaire- Caractéristiques de la toux, diurne, nocturne, à l’effort- Effet éventuel d’un traitement anti-asthmatique- Pas de diagnostic différentiel évoqué sur l’anamnèse, l’examen clinique, la
radio du thorax
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Quelles explorations proposez-vous?
- Radio du thorax si non réalisée antérieurement
- Explorations allergologiques
- EFR
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EFR: Paramètres mesurables en fonction de l’âge
Mesure des résistances
Résistance =
relation entre variation de pression dans un circuit et débit généré
DP = R x V
Résistance des voies aériennes
par pléthysmographie
Résistance du système respiratoire
par interruption du débit
par oscillations forçées
La mesure des résistancesLa mesure des résistances
La pléthysmographie
Ø L'enfant doit accepter un embout buccal, un pince-nez et surtout de rester enfermé quelques instants dans la cabine.
Ø L’examen n’est pas réalisable dans environ 40 % des cas entre 3 et 5 ans.
Ø Parfois un parent peut rentrer dans la cabine avec l’enfant pour le pour rassurer. Il doit alors rester en apnée pendant la mesure.
La pléthysmographie La pléthysmographie
Mesure des résistances Mesure des résistances pléthysmographiques : difficultéspléthysmographiques : difficultés
S’assurer
de l’absence d’hypertrophie amygdalienne
de l’absence de mouvement de déglutition ou de mâchonnement
de l’absence d’ouverture de la bouche
Mesure des résistances pléthysmographiques : difficultés
Appréhension d’être enfermé
Un parent peut accompagner l’enfant dans la cabine
apnée ( ≈ 20 s) ou expiration très
lente pendant la mesure
Mesure des résistances pléthysmographiquesRésistances spécifiques sRaw (mesurées en un temps) =
Raw x VGT ØØ Respiration rapide et à petit débit (halètement fréquence > Respiration rapide et à petit débit (halètement fréquence >
60/mn) : facilite l’ouverture de la glotte et l’équilibre 60/mn) : facilite l’ouverture de la glotte et l’équilibre thermiquethermique
ØØ Respiration calme : peut entraîner une augmentation des Respiration calme : peut entraîner une augmentation des résistancesrésistances
ØØ Garder la même technique +++Garder la même technique +++ØØ Eviter les mouvements respiratoires trop amples.Eviter les mouvements respiratoires trop amples.
Les oscillations forcéesLes oscillations forcées
Mesure V’à la boucheMesure P à la bouche
Haut parleur
Pression
Débit
Analyse de Fourier
en phasedéphasés
Pour chaque fréquence :relation P-V'
RESISTANCEREACTANCERrs
Fréquence
Fréquence
Xrs
f. de résonance
Mesure des résistances par oscillations forcées
Impédance Zrs décomposée en une composante où pression et débit sont
Les oscillations forcées
ØØ Permettent Permettent la la mesure mesure de de la la résistance résistance de de l’ensemble l’ensemble du du système respiratoire ;système respiratoire ;
ØØ Permettent Permettent en en théorie théorie de de préciser préciser le le site site de de l’obstruction l’obstruction bronchique ;bronchique ;
ØØ L’enfant L’enfant ne ne peut peut être être branché branché par par l’intermédiaire l’intermédiaire d’un d’un masque.masque.
Mesure des résistances par oscillations forcées
Simple à réaliserSimple à réaliser
Ventilation en volume courantVentilation en volume courant
Enfant assis seul ouEnfant assis seul ou
sur les genoux d’un parent sur les genoux d’un parent
Embout buccal + filtreEmbout buccal + filtre
Pince-nezPince-nez
Maintien des joues et du plancher buccalMaintien des joues et du plancher buccal
S’assurer Ø de l’absence d’hypertrophie amygdalienneØ de l’absence de mouvement de déglutition ou de mâchonnementØ de l’absence d’ouverture de la bouche
Mesure des résistances par oscillations forcées
ØØ Mesure des Rrs réalisable chez Mesure des Rrs réalisable chez ≈ 80% des enfants≈ 80% des enfants
ØØ Différents paramètres mesurésDifférents paramètres mesurésØØ Résistances Rrs à 0, 6, 8 HzRésistances Rrs à 0, 6, 8 HzØØ Intérêt des basses Intérêt des basses
fréquences mais difficiles à fréquences mais difficiles à obtenir chez le jeune enfantobtenir chez le jeune enfant
ØØ Difficultés de comparaison Difficultés de comparaison des données de la littératuredes données de la littérature
ØØ Normes chez l’enfant sainNormes chez l’enfant sainØØ Rrs varient en fonction de Rrs varient en fonction de
la taillela tailleØØ Ducharme, Chest, 1998;Ducharme, Chest, 1998;ØØ Duiverman, Bull Eur physiopathol Duiverman, Bull Eur physiopathol
respir, 1985respir, 1985ØØ Hordvik, Pediatr pulmonol, 1985Hordvik, Pediatr pulmonol, 1985
ØØ Coefficient de variation 8 à 10%Coefficient de variation 8 à 10%
Mesure des résistances par oscillations forcées
Tracés avant et après Tracés avant et après inhalation de 400 µg de inhalation de 400 µg de Salbutamol.Salbutamol.
Les interruptions itératives Les interruptions itératives
Les interruptions itératives Les interruptions itératives
ØØ Permettent Permettent la la mesure mesure de de la la résistance résistance de de l’ensemble l’ensemble du du système respiratoire ;système respiratoire ;
ØØ L’enfant L’enfant peut peut être être branché branché par par l’intermédiaire l’intermédiaire d’un d’un masque ;masque ;
ØØ Mesure Mesure mieux mieux acceptée acceptée par par les les jeunes jeunes enfants enfants qui qui ont ont peur d’être enfermés dans le pléthysmographe.peur d’être enfermés dans le pléthysmographe.
Les interruptions itératives Les interruptions itératives
ØØ Stabilité de la ventilation de Stabilité de la ventilation de reposrepos
ØØ Occlusion rapide des voies Occlusion rapide des voies aériennesaériennes
ØØ Mesure Mesure •• de la Pression buccale après de la Pression buccale après
l’occlusion = estimation de la l’occlusion = estimation de la Pression alvéolaire juste avant Pression alvéolaire juste avant l’occlusion.l’occlusion. Oscillations initiales : extrapolation Oscillations initiales : extrapolation rétrograde de la partie linéaire qui rétrograde de la partie linéaire qui suit. Rint mesurées à 15 ms après suit. Rint mesurées à 15 ms après l’occlusionl’occlusion
•• du Débit aérien juste avant du Débit aérien juste avant l’occlusionl’occlusion
T0 T30T
T70 T100
P25
Pint
Pmax
Ppre
PintE
Mesure des résistances par interruption de débitMesure des résistances par interruption de débit
ØØSimple à réaliserSimple à réaliser
ØØVentilation en volume Ventilation en volume courantcourant
ØØEnfant assis seul ou sur les Enfant assis seul ou sur les genoux d’un parentgenoux d’un parent
ØØEmbout buccal + filtreEmbout buccal + filtre
ØØPince-nezPince-nez
ØØMaintien des joues et du Maintien des joues et du plancher buccalplancher buccal
Mesure des résistances par interruption de débit : difficultésMesure des résistances par interruption de débit : difficultés
S’assurer S’assurer
ØØde l’absence d’hypertrophie de l’absence d’hypertrophie amygdalienneamygdalienne
ØØde l’absence de mouvement de l’absence de mouvement de déglutition ou de de déglutition ou de mâchonnementmâchonnement
ØØde l’absence d’ouverture de de l’absence d’ouverture de la bouchela bouche
Mesure des résistances par interruption de débit
A : Tracé correct
B : Mauvais tracé (fuite au niveau de la bouche)
C : Mauvais tracé (enfant qui vocalise)
Mesure des résistances par interruption Mesure des résistances par interruption de débit : difficultésde débit : difficultés
Mesures de résistanceR = ΔP/V’
Voies aériennes Système respiratoire
Résistances pléthysmographiques Interruption du débit Oscillations forcées
Léo, 4 ans
Adressé aux EFR pour toux chronique- Atopie personnelle et familiale- Effet partiel d’un Tt de fond par fluticasone 50: 2-0-2- Pas d’argument pour un diagnostic différentiel à l’anamnèse
et à l’examen- Radio du thorax de face en inspiration et en expiration
normale
Quelles explorations proposez-vous?
Paramètres mesurables en fonction de l’âge
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CRF et Rvas Pré BD
LéoLéo
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CRF et Rvas Post BDLéoLéo
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CRF et Rvas Pré Post BDLéoLéo
Mesure des résistances Mesure des résistances pléthysmographiquespléthysmographiques
AvantAvant
Après ß 2 +Après ß 2 +
Obstruction Réversibilité sous ß +
Réponse Métacholine
VEMS ≤ 80 % / T ≥12 % / Base+ 200 ml
- 20 % / Base
VEMS / CVL ≤ 80 %
RVA s ≥ 140 % / T ≤ 30 % / Base≤ 25 % / T
≥ 100 % / Base
Rrs FOT ≥ 140 % / T R0 ≤ 24,5 % / BaseR10 ≤ 30 % / Base
≥ 40 %
Rint ≥ 140 ou 146 % / T
≤ 35 % / T ≥ 35 %
DEM 25 / 75
DEM 50
DEM 25
Aspect Concave de la courbe
Aspect Convexe de la courbe
Interprétation des tests
Léo, 4 ans
Conclusion des EFR- CRF élevée: distension alvéolaire- Présence d’une obstruction bronchique sur les résistances
pléthysmographiques- Inhalation réversible après inhalation de BD
Le diagnostic d’asthme est compatible.
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