Étude de cas

Étude de cas

Cette activité est soutenue parune subvention éducative de:

Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités

Dr Gord Arbess

• Femme de 62 ans• Originaire de la Jamaïque• Séropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelle• Nadir des CD4 : 108; CV > 500 000• Observance intermittente• Multiples traitements ARV en raison d’une intolérance/résistance

(AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV)

• Antécédents syndrome d’hypersensibilité à ABC/3TC

Renseignements généraux

• Obésité• Hypertension• DNID (gastroparésie – vomissements intermittents)• Apnée du sommeil – PAPC• Angine de poitrine?• Arthrose grave des genoux• Hypothyroïdie• Hyperlipidémie• Dépression majeure

Comorbidités multiples

Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012

• Darunavir à 800 mg/j• Ritonavir à 100 mg/j• Raltégravir à 400 mg b.i.d.• Étravirine à 400 mg/j

Médicaments anti-VIH

• Lisinopril• Atorvastatine• Ibuprofène• Metformine• Cipralex• Zofran• Eltroxine

Autres médicaments

Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48).

Tests sanguins de routine

Que feriez-vous?

DFG par CKD-EPI ou MDRD

protu/creatu et

Mau

Référer algorithme protéinurie

(page suivante)

Référer en néphrologie

ou en médecine

interne

< 60 cc/min* < 30 cc/min*

Ca Po4 Écho rénale

* Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants

** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir

Algorithme

• Analyse d’urine• RAC (rapport albumine créatinine)• Cr sérique (TFGe)• Électrolytes, bicarbonate et albumine• Protéines et créatine urinaires• Échographie rénale• Autres?• Biopsie?

Évaluations de la fonction rénale

• CV < 40; CD 4 : 843• Hb : 108• Glycémie : 7,3• HbA1c : 0,061• RAC : 1,1• Protéines à l’état de traces, pas de sang ni de glucose, 10

à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules

• Analyse d’urine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr• Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années• Taux normaux d’électrolytes, d’albumine et de bicarbonate• Échographie rénale normale (reins de petite taille)

Résultats

Que feriez-vous?

Analyse urinaire ou bandelette urinaire

Glucose > 0

GlycosurieDB +

GlycosurieDB –

Suivi DB

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Répéter 1 fois

GlycosurieDB –

Référer en néphrologie ou en médecine

interne

protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 

mg/mmol

Normal- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée

Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L

Répéter au prochain RV

Protéine < 1+ ou 0,25

g/L

Protéine ≥ 1+ ou 0,25

g/L

Normalprotu/

creatu et Mau

protu/creatu > 0,05 g/mmol

ouMau > 2,1  mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)

Algorithme

À votre avis, qu’est-ce qui explique cette hausse de la créatinine?

• HIVAN?• Néphropathie à IgA?• Néphrotoxicité médicamenteuse?• Hypertension?• DNID?• Composante pré-rénale/contraction volumique?• Autres?

Étiologie

Quelle serait votre stratégie de prise en charge?

• Cessez-vous la metformine?• Cessez-vous les AINS?• Cessez-vous les statines?• Devez-vous ajuster la posologie des ARV?• Devriez-vous modifier les ARV?• Suspendez-vous la prise de l’inhibiteur de l’enzyme de

conversion de l’angiotensine (IECA)?• Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie?• Vous n’intervenez pas?

Options de prise en charge?

• TA bien maîtrisée• HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu

• Patient avisé de ne pas prendre d’AINS• Maintien du TARV, sans changements posologiques• Maintien de la dose de statine, d’IEAC• Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55

et 60)

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