Evaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque

Evaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque

Pr MA. SamkaouiAnesthésie- réanimation

Patient Chirurgie Médicaments

Coronarien Coronarien

valvulopathie: RAC… valvulopathie: RAC…

stenté stenté non stenté non stenté

Facteurs de risque Facteurs de risque

Majeure Majeure BB BB

IEC IEC

statines statines

AAP AAP

Autres Autres

Mineure Mineure

Intermédiaire Intermédiaire

Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

Quelle probabilité d’IDM per et post opératoires??

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Prévalence de l ’IDM chez les opérés à risque

coronaire en chirurgie générale N IDM (%)

Eagle (89) 254 4,5

Mangano (90) 474 6

Landesberg (93) 151 4

Baron (94) 468 5

Badner (98) 323 5,6

Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

Ischémies aiguës chez les malades à risque coronaire en chirurgie générale

Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

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La capacité fonctionnelle

Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

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Normo Hypo

(n=150) (n=150)

Température (°C) 36.5 35.4Complications coronaires (%) 1,4 6,3

Ischémie myocardique périopératoire

(Franck, Anesthesiology 1997)

La prévention de l’hypothermiedivise par 3 le risque opératoire

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Gestion des médicaments hors AAP

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Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires per et postop

SRA - Aspirine B- Statine

Stress adrénergique +++

Inflammation +++

Hyperagrégabilité ++++ ++

Dysfonction endothéliale

++ ++

Rupture de plaque ++ ++

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Gestion pré et per opératoire des médicaments cardiovasculaires

S R A -

Bêta -

Statine

Aspirine

Arrêt préopératoire - Risque - Rebond

--

++++

+++

++

Poursuite - Bénéfice - Risque

-+

++++

+++-

+-

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Effets bénéfiques / délétères CONDITIONNELS des bétabloquants chez l’opéré à risque

Sous bêta bloquants•Risque contrôlé : en l’absence de perturbations circulatoires•Risque majoré +++ et risque vital en jeu si :

- anémie (seuil transfusionnel à reconsidérer) - hypovolémie- sepsis- complication chirurgicale

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Gestion péri-opératoire des traitements médicamenteux

• Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement bêta-bloqueur (accord fort)

• Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines (accord fort)

• Il est recommandé d’arrêter 12 à 24h avant l’intervention un traitement par IEC/ARA2 lorsqu’il est prescrit pour une HTA (accord fort)

RFE, gestion périopératoire des traitements médicamenteux SFAR 2009

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RAC Serré et anesthésie

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physiopathologie

obstacle fixe à l’éjection du ventricule gauche

RAC

En Amont En Aval

pression intra-ventriculaire gauche

hypertrophie myocardique concentrique VG compensatrice maintien du débit cardiaque

dysfonction ventriculaire diastoliqueélévation de la pression télédiastolique VG

Rôle majeur contraction auriculaire = assurer bon remplissage VG

hypertrophie pathologique: fibrose myocardique, dysfonction systolique, FEVG

Baisse du débit cardiaque

Hypotension artérielle

Insuffisance coronarienne

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Maintien PA

Rythme sinusal

Volémie optimale

• Surcharge en pression du VG• Dysfonction diastolique: pression artérielle

volémie dépendante+++• Rôle précieux de la contraction auriculaire • Insuffisance coronarienne si chute PA

conséquences

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impératifs anesthésiques

• Maintien d’un rythme sinusal (70-90/min)

• Maintien d’une précharge élevée

• Proscrire toute vasodilatation

• Eviter les agents dépresseurs myocardiques

• Eviter toute hypotension per opératoire

• Monitorage invasif per et postopératoire

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Quelle anesthésie?

• AG : technique de référence• Rachianesthésie conventionnelle : contre indiquée dans le RAC serré• Autres techniques: Rachi continue, ALR

périphérique…

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Cas clinique

• Karim 61 ans• Chirurgie : hernie discale + canal lombaire

étroit• Evaluation: diabète, I rénale, HTA • Coro: occlusion IVA + sténose coronaire droite

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Analyse du cas

• Clinique: - angor instable+++ - FDR - score de Lee à 3• Chirurgie: - urgente pouvant être différée - à risque intermédiaire : 1h30 à 2h - contraintes de position: décubitus ventral

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Je propose pour Karim• Revascularisation première:- Angioplastie matériel nu- Chirurgie• Analgésie contre sciatalgies ( morphiniques)• Chirurgie lombaire dans 2 à 3 mois (après arrêt de la bithérapie )

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Cas clinique

• Mr B.E, 62 ans• Chirurgie : PTH pour fracture du col de fémur• Evaluation: RAC serré ( <0.6 cm2, gradient à

55 mmHg)

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Analyse du cas

• Evaluation du RAC:- Symptomatique ( syncope)- Stable (DEII)• chirurgie de la hanche:- Risque intermédiaire- Urgente, délai 48 à 72 h- Fonctionnelle considérée comme Vitale: « fracture du col du fémur = cassure de la vie »

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Je propose pour Mr BE

• Chirurgie de la hanche en premier:

- AG+++ avec respect des impératifs

- Rachianesthésie continue est possible

( intubation difficile, allergie aux drogues)

• Remplacement valvulaire aortique dans

quelques semaines

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conclusion• Intérêt de l’évaluation clinique pour diminuer

le risque• La stratégie opératoire est généralement

dictée par les recommandations • Cas particuliers = décisions collégiales• l’anesthésie doit répondre aux contraintes de

la cardiopathie et tenir compte des particularités chirurgicales

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