Exploration du péricarde par vidéothoracoscopie Thierry Bourguignon Service de chirurgie...

Exploration du péricarde par vidéothoracoscopie

Exploration du péricarde par vidéothoracoscopie

Thierry Bourguignon

Service de chirurgie cardiaque,

thoracique et vasculaire (Tours)

15 Mars 2008

Thierry Bourguignon

Service de chirurgie cardiaque,

thoracique et vasculaire (Tours)

15 Mars 2008

HistoriqueHistorique 1829: Larrey DJ. décrit la voie sous-xyphoïdienne 1900: Allengham la popularise Début XXe: essor de la voie thoracique antérieure 1960: Fontenelle LJ. réintroduit la voie

sous-xyphoïdienne 1970: fenêtre pleuropéricardique pour

épanchement péricardique récidivant Début 1990: exploration du péricarde par

vidéothoracoscopie

1829: Larrey DJ. décrit la voie sous-xyphoïdienne 1900: Allengham la popularise Début XXe: essor de la voie thoracique antérieure 1960: Fontenelle LJ. réintroduit la voie

sous-xyphoïdienne 1970: fenêtre pleuropéricardique pour

épanchement péricardique récidivant Début 1990: exploration du péricarde par

vidéothoracoscopie

Expérience de ToursExpérience de Tours

De janvier 2005 à janvier 2008: 27 patients opérés (13 M, 14 F), âge moyen 64 ans

-clinique: dyspnée (18), douleur thoracique (3), tamponnade (5)

-geste: fenêtre + biopsies (27), épanchement pleural (8), conversion par thoracotomie (2)

De janvier 2005 à janvier 2008: 27 patients opérés (13 M, 14 F), âge moyen 64 ans

-clinique: dyspnée (18), douleur thoracique (3), tamponnade (5)

-geste: fenêtre + biopsies (27), épanchement pleural (8), conversion par thoracotomie (2)

Expérience de ToursExpérience de Tours

Étiologie:

-néoplasie (8)

-maladie de système (4)

-amylose (1)

-indéterminée (14) Survie à 1an= 85%. 4 décés de cause néo

1 reprise pour péricardectomie

Étiologie:

-néoplasie (8)

-maladie de système (4)

-amylose (1)

-indéterminée (14) Survie à 1an= 85%. 4 décés de cause néo

1 reprise pour péricardectomie

Indications du drainage chirurgical du péricarde

Indications du drainage chirurgical du péricarde

Péricardite aigue non constrictive

-bénigne: si échec traitement médical

d’emblée si péricardite purulente

-maligne: si risque de récidive

Péricardite chronique constrictive

péricardectomie par sternotomie médiane

(Hazelrigg, 1993)

Péricardite aigue post-op après chirurgie cardiaque

Péricardite aigue non constrictive

-bénigne: si échec traitement médical

d’emblée si péricardite purulente

-maligne: si risque de récidive

Péricardite chronique constrictive

péricardectomie par sternotomie médiane

(Hazelrigg, 1993)

Péricardite aigue post-op après chirurgie cardiaque

Bilan préopératoireBilan préopératoire

Evaluation clinique : -Asymptomatique -Signes fonctionnels : dyspnée, douleur thoracique -Signes généraux : AEG, fièvre -Signes physiques : frottement péricardique. rechercher signes de gravité

Confirmation écho +/- TDM -volume -localisation -étiologie rechercher signes de gravité

Evaluation clinique : -Asymptomatique -Signes fonctionnels : dyspnée, douleur thoracique -Signes généraux : AEG, fièvre -Signes physiques : frottement péricardique. rechercher signes de gravité

Confirmation écho +/- TDM -volume -localisation -étiologie rechercher signes de gravité

Quelques illustrationsQuelques illustrations

Péricarde sain (TDM)

1.péricarde pariétal

2.péricarde viscéral

Épanchement circonférentiel (ETT)

Quelques illustrationsQuelques illustrations

Tamponnade aigue (ETT)

TechniqueTechnique

Sous AG, sonde intubation sélective Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement 3 incisions thoraciques 10 et 5mm, 5e et 9e espaces

intercostaux Exploration plèvre et poumon (+/- plvt, biopsies) Exploration péricarde, repérage nerf phrénique (+/- plvt,

biopsies) Fenêtre pleuropéricardique si risque de récidive Drainage pleural et péricardique

Sous AG, sonde intubation sélective Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement 3 incisions thoraciques 10 et 5mm, 5e et 9e espaces

intercostaux Exploration plèvre et poumon (+/- plvt, biopsies) Exploration péricarde, repérage nerf phrénique (+/- plvt,

biopsies) Fenêtre pleuropéricardique si risque de récidive Drainage pleural et péricardique

AnesthésieAnesthésie

sous AG sonde intubation sélective

InstallationInstallation

Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement

Mise en place des trocartsMise en place des trocarts

A.5e espace: optiqueB.9e espace: pinceC.5e espace: ciseaux+/-D.6e espace: pince

MatérielMatériel

1.Optique 10mm à O°

2-3.Trocarts 10 et 5mm

4.Aspirateur 5mm

5.Ciseaux Metzenbaum

5mm

6.Pince à préhension

5mm

7.Bistouri rétractable

Abord par la droite ou la gauche

1.lobe moyen

2.diaphragme

3.nerf phrénique

4.lobe sup

5.lobe inf

6.péricarde

Abord du péricarde

1.lobe supérieur

2.lobe inférieur

Repérage du nerf phrénique

1.diaphragme

2.nerf phrénique

3.péricarde

4.lobe inférieur

1.diaphragme

2.péricarde

3.nerf phrénique

4.lobe inférieur

5.lobe supérieur

Drainage péricardique et pleural

Exploration du péricarde

1.diaphragme

2.nerf phrénique

3.myocarde

RésultatsRésultats

Diagnostic étiologique dans la majorité des cas

-néoplasie

-infection

-collagénoses

-Rxthérapie

-insuffisance rénale (hyperurémie)

-post chirurgie cardiaque

-idiopathique

Diagnostic étiologique dans la majorité des cas

-néoplasie

-infection

-collagénoses

-Rxthérapie

-insuffisance rénale (hyperurémie)

-post chirurgie cardiaque

-idiopathique

RésultatsRésultats

Morbidité (Gossot et al.,1994) -hémorragique (péricarde, myocarde, coronaire) -lésion nerf phrénique -TRSV (si coagulation monopolaire) -échec thoracotomie antérieure Mortalité opératoire nulle (Mack et al.,1993) Survie à 1an est fonction de l’étiologie Récurrence5% qui dépend de la taille de la fenêtre (Piebler et al.,1985)

Morbidité (Gossot et al.,1994) -hémorragique (péricarde, myocarde, coronaire) -lésion nerf phrénique -TRSV (si coagulation monopolaire) -échec thoracotomie antérieure Mortalité opératoire nulle (Mack et al.,1993) Survie à 1an est fonction de l’étiologie Récurrence5% qui dépend de la taille de la fenêtre (Piebler et al.,1985)

Suivi post-opératoireSuivi post-opératoire

Surveillance cardiorespiratoire Corriger volémie après évacuation de l’épanchement Prévention TR Drain péricardique en aspiration douce (-10 cmH2O) Ablation drain J1-J3 en fonction débit (<150 ml/24h) RPépanchement pleural secondaire à la fenêtre

péricardique? Kiné respiratoire post-opératoire si besoin

Surveillance cardiorespiratoire Corriger volémie après évacuation de l’épanchement Prévention TR Drain péricardique en aspiration douce (-10 cmH2O) Ablation drain J1-J3 en fonction débit (<150 ml/24h) RPépanchement pleural secondaire à la fenêtre

péricardique? Kiné respiratoire post-opératoire si besoin

Avantages vidéothoracoscopieAvantages vidéothoracoscopie

Simplicité Visibilité Accés au poumon, à la plèvre, aux ggl Accés à toute la cavité péricardique Large fenêtre pleuropéricardique Morbimortalité≈0

Simplicité Visibilité Accés au poumon, à la plèvre, aux ggl Accés à toute la cavité péricardique Large fenêtre pleuropéricardique Morbimortalité≈0

Inconvénients vidéothoracoscopie

Inconvénients vidéothoracoscopie

Contraintes anesthésiques: AG, DL, sonde d’intubation sélective

Difficultés techniques si: -péricarde fibrosé, très épaissi (PCC) -symphyse péricardique -symphyse pleurale

Contraintes anesthésiques: AG, DL, sonde d’intubation sélective

Difficultés techniques si: -péricarde fibrosé, très épaissi (PCC) -symphyse péricardique -symphyse pleurale

Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (1)

Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (1)

-AG ou AL en fct° hémodynamique

-incision médiane 5cm

-aborde face antérieure péricarde

Avantages:(Naunheim et al.,1991)

-simple, rapide,peu onéreux

-adapté à l’urgenceTamponnade

-permet: drainage péricardique

plvt liquide et péricarde

« fenêtre »péricardique de pte taille

-AG ou AL en fct° hémodynamique

-incision médiane 5cm

-aborde face antérieure péricarde

Avantages:(Naunheim et al.,1991)

-simple, rapide,peu onéreux

-adapté à l’urgenceTamponnade

-permet: drainage péricardique

plvt liquide et péricarde

« fenêtre »péricardique de pte taille

Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (2)

Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (2)

Inconvénients:

-pas de vision directe

-pas d’accés à toute la cavité péricardique

-fenêtre de petite taillerécurrence

-complications pariétales

-accés difficile si adhérences post-sternotomie

Inconvénients:

-pas de vision directe

-pas d’accés à toute la cavité péricardique

-fenêtre de petite taillerécurrence

-complications pariétales

-accés difficile si adhérences post-sternotomie

-AG, intubation sélective

-thoraco ant, 5e espace, 5-6 cm

Avantages: (Naunheim et al.,1991)

-bonne visibilité

-accés à plèvre et poumon

-accés à toute la cavité péricardique

-fenêtre pleuro péricardique large

-pas de récurrence

-AG, intubation sélective

-thoraco ant, 5e espace, 5-6 cm

Avantages: (Naunheim et al.,1991)

-bonne visibilité

-accés à plèvre et poumon

-accés à toute la cavité péricardique

-fenêtre pleuro péricardique large

-pas de récurrence

Alternative: la voie thoracique antérieure

Alternative: la voie thoracique antérieure

Alternative: la voie thoracique antérieure (2)

Alternative: la voie thoracique antérieure (2)

Inconvénients:

-complications pariétales

-complications respiratoires

-douleurs, hypoesthésie

Inconvénients:

-complications pariétales

-complications respiratoires

-douleurs, hypoesthésie

Indications préférentielles du drainage par vidéothoracoscopie

Indications préférentielles du drainage par vidéothoracoscopie

Épanchement péricardique récurrent surtout si associé à: -épanchement pleural -masse pleurale et/ou pulmonaire -atcd sternotomie

Épanchement péricardique récurrent surtout si associé à: -épanchement pleural -masse pleurale et/ou pulmonaire -atcd sternotomie

(Nataf et al.,1996)

Contre indications à la vidéoContre indications à la vidéo

Tamponnade (ou après ponction percutanée préalable)

Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire, intubation sélective

impossible Atcd de thoracotomie homolatérale

Tamponnade (ou après ponction percutanée préalable)

Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire, intubation sélective

impossible Atcd de thoracotomie homolatérale

PerspectivesPerspectives

VTS sous AL+ sédation +ventilation au masque (Katlic et al.,2006)

VTS associée à vidéo 3D (Luison et al.,2006)

Progrès de l’instrumentation (bistouri à ultrasons…) (Ohtsuka et al.,1998)

VTS sous AL+ sédation +ventilation au masque (Katlic et al.,2006)

VTS associée à vidéo 3D (Luison et al.,2006)

Progrès de l’instrumentation (bistouri à ultrasons…) (Ohtsuka et al.,1998)

ConclusionConclusion

Exploration du péricarde par vidéo Technique simple et fiable Complète les techniques existantes sans les

supplanter Attention au rapport bénéfice/risque,

notamment en cas de tamponnade

Exploration du péricarde par vidéo Technique simple et fiable Complète les techniques existantes sans les

supplanter Attention au rapport bénéfice/risque,

notamment en cas de tamponnade

BibliographieBibliographie

Larrey DJ. New surgical procedure to open the pericardum in case of fluid in its cavity. Clin Chir 1829;2:303-37 Allengham H. Drainage of the pericardium. Lancet 1900 1:639-642 Fontenelle LJ, Cuello L, Dooley BN. Subxiphoid pericardial window. Am J Surg 1979; 120:679-680 Fredriksen RT, Cohen LS, Mullins LB. Pericardial windows or pericardiocentesis for pericardial effusions. Am Heart J 1971; 82:158-62 Shapira M, Aldea GS, Fonger JD, Shemin RJ. Video-assisted thoracic surgical techniques in the diagnosis and management of pericardial

effusion in patietns with advanced lung cancer. Chest 1993; 104: 1263-4 Hui-Ping Liu. Thoracoscopic Management of effusive pericardial disease: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58:1695-7 Lefant D, Jayle C, Baron X, Corbi P. Fenêtres pleuro-péricardiques vidéo-chirurgicales en contexte néoplasique. Arch Mal Cœur 2001;

94:577-82 Nataf P, Jault F, Gandjbakhch I. Vidéo-chirurgie des épanchements péricardiques: technique et résultats. Arch Mal Cœur 1996; 89:223-8 Gossot D. Techniques de base en chirurgie endoscopique thoracique: complications. In: Gossot D (ed.).Technique de chirurgie edoscopique du

thorax. Paris: Springler Verlag, 1994:70 Mack MJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Accuff TE. Videothoracoscopic management of benig and malignant pericardial effusions. Chest

1993; 103:S390-S393 Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, Danielso GK, Orszulak TA, Puga F. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of

extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:506-16 Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC. Pericardial drainage: subxyphoid vs. transthoracic approach. Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5:99-104 Katlic MR. Video-assisted thoracic surgery utilizing local anesthesia and sedation.Eur J Thorac Cardio-thorac Surg 2006; 30:529-532 Luison F, Boyd WD. Three-dimensional video-assisted thoracoscopic pericardiectomy. Ann Thorac Surg 2000; 70:2137-8 Ohtsuka T, Wolf RK, Wurnig P, Park SE. Thoracoscopic limited pericardial resection with a ultrasonic scalpel. Ann Thorac Surg 1998;

65:855-6

Larrey DJ. New surgical procedure to open the pericardum in case of fluid in its cavity. Clin Chir 1829;2:303-37 Allengham H. Drainage of the pericardium. Lancet 1900 1:639-642 Fontenelle LJ, Cuello L, Dooley BN. Subxiphoid pericardial window. Am J Surg 1979; 120:679-680 Fredriksen RT, Cohen LS, Mullins LB. Pericardial windows or pericardiocentesis for pericardial effusions. Am Heart J 1971; 82:158-62 Shapira M, Aldea GS, Fonger JD, Shemin RJ. Video-assisted thoracic surgical techniques in the diagnosis and management of pericardial

effusion in patietns with advanced lung cancer. Chest 1993; 104: 1263-4 Hui-Ping Liu. Thoracoscopic Management of effusive pericardial disease: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58:1695-7 Lefant D, Jayle C, Baron X, Corbi P. Fenêtres pleuro-péricardiques vidéo-chirurgicales en contexte néoplasique. Arch Mal Cœur 2001;

94:577-82 Nataf P, Jault F, Gandjbakhch I. Vidéo-chirurgie des épanchements péricardiques: technique et résultats. Arch Mal Cœur 1996; 89:223-8 Gossot D. Techniques de base en chirurgie endoscopique thoracique: complications. In: Gossot D (ed.).Technique de chirurgie edoscopique du

thorax. Paris: Springler Verlag, 1994:70 Mack MJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Accuff TE. Videothoracoscopic management of benig and malignant pericardial effusions. Chest

1993; 103:S390-S393 Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, Danielso GK, Orszulak TA, Puga F. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of

extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:506-16 Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC. Pericardial drainage: subxyphoid vs. transthoracic approach. Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5:99-104 Katlic MR. Video-assisted thoracic surgery utilizing local anesthesia and sedation.Eur J Thorac Cardio-thorac Surg 2006; 30:529-532 Luison F, Boyd WD. Three-dimensional video-assisted thoracoscopic pericardiectomy. Ann Thorac Surg 2000; 70:2137-8 Ohtsuka T, Wolf RK, Wurnig P, Park SE. Thoracoscopic limited pericardial resection with a ultrasonic scalpel. Ann Thorac Surg 1998;

65:855-6