F. MONTRAVERS Paris• Le choix du traceur est fonction de l’origine embryologique et du grade de...

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

F. MONTRAVERS Médecine Nucléaire, hôpital Tenon

Paris

Exploration des tumeurs neuroendocrines digestives en

médecine nucléaire

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

Spécifiques : - imagerie des récepteurs de la somatostatine en scintigraphie ou en TEP - TEP à la fluoro DOPA

non spécifique : TEP au FDG

Techniques de médecine nucléaire

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Traceur non spécifique

FDG : fluorodésoxyglucose, analogue du glucose, traceur d’hypermétabolisme non spécifique

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Somatostatine

S

S

Cys

Lys

Trp

Thr

Phe Cys Phe DTPA 111In

Thr

111In – DTPA – octréotide = 111In-pentétréotide

Imagerie des récepteurs de la somatostatine

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

Réalisation pratique de la SRS

Non à jeun Images 4h et 24h après injection Images planaires et tomoscintigraphiques (intérêt +++ de la TEMP/TDM) Laxatifs : recommandés.

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R. Lebtahi, Apramen 2007

Tomoscintigraphie couplée à la TDM Images planaires du

corps entier

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Analogues de la somatostatine en TEP SR TEP

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68Ga - DOTATOC

S

S

Cys

Lys

Trp

Thr

Tyr Cys Phe DOTA 68Ga

Thr

111In - pentétréotide

S

S

Cys

Lys

Trp

Thr

Phe Cys Phe DTPA 111In

Thr

Gallium-68 (demi-vie : 68 min) : produit de générateur (Germanium-68, demi-vie : 270 jours)

TEP : exemple du DOTATOC-(68Ga)

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Biodistribution physiologique

Hypophyse Thyroïde

Rate Surrénales

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Fixation physiologique fréquente du processus unciné pancréatique

Grande variabilité de l’intensité de fixation

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SR TEP > SRS Kowalski et al. Mol Imaging Biol 2003 Buchmann I et al. Eur J Nucl Med 2007 Gabriel et al. J Nucl Med 2007 Avantages également de la SR TEP / SRS • en terme de dosimétrie : 3,5 mSv TEP/ 10 mSv SRS • en terme de confort pour le patient : un seul temps

d’images, une heure après injection en TEP, pas de nécessité de laxatif en TEP

DOTATOC

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FDOPA

Principe : FDOPA analogue de l’acide aminé Di hydroxy phénylalanine, activement capté, décarboxylé (dopamine) et stocké dans les granules de sécrétion des cellules tumorales neuroendocrines. AMM : novembre 2006

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Distribution physiologique de la FDOPA

noyaux gris centraux cérébraux vésicule biliaire pancréas voies urinaires

F-DOPA

précoce

1 heure

AMM 2006

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Stratégie diagnostique

- En fonction du grade (classification OMS 2010) - En fonction de l’origine embryologique

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

FDG en 1ère intention quand grade 3 ou dès que Ki67 > 10% (Abgral, JCEM. 2011)

G1 (neuroendocrine tumour) Ki 67 ≤ 2%

G2 (neuroendocrine tumour) Ki 67: 3 – 20%

G3 (neuroendocrine carcinoma)

Ki 67 > 20%

En fonction du grade

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En fonction de l’origine embryologique de la TNE digestive

Les TNE digestives dérivent de l’endoderme

• intestin antérieur (ou foregut) : (thymus, larynx, bronches), estomac, duodénum, pancréas, jéjunum proximal

• intestin moyen (midgut) : jéjunum distal, iléon, appendice, jonction iléo-caecale, côlon droit

• intestin postérieur (hindgut) : reste du côlon, rectum

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TNE dérivées du midgut

(jéjunum distal, iléon, appendice, jonction iléo-caecale, côlon droit)

Montravers J Nucl Med 2006, Koopmans JCO 2008

• FDOPA > SRS

• FDG non informatif

• FDOPA = ou > SR-TEP • Intérêt de l’imagerie des récepteurs de la somatostatine pour évaluer l’accessibilité de la maladie au traitement par radiothérapie interne vectorisée (aspect théranostique)

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TNE du grêle avec atteinte hépatique

et péritonéale.

Explorée à plusieurs reprises en SRS (toujours négative).

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FDOPA

FDG

Contexte : syndrome carcinoïde clinique et lésions hépatiques. Coloscopie avec iléoscopie sur 10cm, transit du grêle et SRS, négatifs.

• FDOPA >FDG

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive FDOPA DOTATOC

FDOPA = DOTATOC

1

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1

TEP/TDM FDOPA

TEP/TDM DOTATOC

SRTEP réalisée pour évaluation de l’efficacité potentielle d’une radiothérapie interne vectorisée

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

- La TEP/TDM FDG peut être informative (même quand Ki67 < 10%)

- SRS > FDOPA

- SRTEP> FDOPA

Putzer, QJ Nucl Med Mol Imaging 2010 Ambrosini, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008

TNE digestives dérivées du « foregut »

(estomac, duodénum, pancréas, jéjunum proximal)

Montravers JNM 2006

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TNE pancréatiques - Evolution lente

- Différents modes de découverte :

- découverte fortuite (suspicion d’origine neuro endocrine sur critères TDM) - syndrome fonctionnel - métastases révélatrices - Syndrome de prédisposition génétique (NEM1, NF1, VHL)

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

Performances de la SRS •SRS plus performante pour la détection des gastrinomes : 90% (en association avec l’échoendoscopie) (Lebtahi, J Nucl Med, 1997) que pour la détection des autres TNE duodéno-pancréatiques, qu’elles soient fonctionnelles ou non

•En particulier, les insulinomes sont mal détectés : Se = 50 à 60%, (Bertherat, J Clin Endoc Metab, 2003), probablement en raison d’une faible densité de récepteurs •SRS limitée par sa faible résolution pour la détection des métastases. Métastases hépatiques : IRM > SRS et TDM (Dromain, J Clin Oncol, 2005)

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TEP/TDM DOTATOC

Stadification pré opératoire d’une TNE de grade 1 de la tête du pancréas découverte lors de l’exploration d’une pancréatite.

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TEP/TDM DOTATOC Gastrinome de la tête du pancréas détecté par TEP/TDM DOTATOC chez un patient diabétique, ayant un antécédent de splénectomie. SRS -, TEP/TDM FDOPA – Echoendoscopie : pancréatite chronique calcifiante diffuse évoluée.

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

TEP/TDM FDOPA négative

TEP/TDM DOTATOC et SRS foyer unique de la tête du pancréas

Elevation du VIP avec signes fonctionnels digestifs. VIPome confirmé de la tête du pancréas

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive TEP/TDM DOTATOC - Insulinome de l’adulte - échoendoscopie et SRS négatives

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

Insulinome de l’adulte : TEP DOTATOC + et TEP FDOPA -

TEP/TDM DOTATOC

TEP/TDM FDOPA

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

Néanmoins, la SR TEP détecte moins bien les insulinomes que les autres TNE pancréatiques …

Traceur en développement = exendine (analogue du GLP-1 : glucagon like peptide). Récepteur du GLP-1 exprimé par la quasi totalité des insulinomes avec densité de récepteurs double de celle des récepteurs de la SS de type 2. 68Ga-NOTA-exendin-4

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

- très peu de données en TEP

- TNE le plus souvent détectées à un stade précoce, et traitées par résection endoscopique.

- En cas de TNE métastatique, a priori mêmes recommandations que pour les TNE dérivées du foregut

TNE dérivées du « hindgut »

(côlon transverse, côlon gauche, rectum)

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

Récidive ganglionnaire locale, hépatique multifocale et osseuse multifocale, 11 ans après exérèse par endoscopie d’une TNE rectale de bas grade. -Biopsie des lésions hépatiques :TNE de grade 2 (Ki67 = 5%)

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

• imagerie :

• Adénopathie rétractile mésentérique (midgut)

• Carcinose péritonéale (midgut)

• Signes biologiques: • Pas d’élément d’orientation de la NSE ou de la chromogranine • 5HIAA, métabolite urinaire de la sérotonine (midgut)

Et si métastases d’une TNE de bas grade de primitif inconnu ? Le choix du traceur TEP dépend d’éventuels éléments

d’orientation

Bhosale et al, Eur Radiology, 2013

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

Adénopathie rétractile du

mésentère, évocatrice de TNE, découverte lors du suivi d’un cancer du rein à cellules claires

adenopathy

FDOPA PET/CT

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Primitif de l’iléon

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

Foie multinodulaire Biopsie : TNE de grade 2 (Ki67 = 5%)

FDOPA FN FDG FN DOTATOC VP

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

TEP/TDM DOTATOC mettant en évidence les métastases hépatiques, ganglionnaires abdominales …

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

… métastases osseuses et mettant en évidence la tumeur primitive, dans la tête du pancréas.

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

• Le choix du traceur est fonction de l’origine embryologique et du grade de la TNE digestive

• La TEP FDG est l’examen de première intention dans les TNE digestives de haut grade

• La TEP FDG peut être positive dans les TNE de bas grade dérivées du foregut (duodéno-pancréatiques), ce qui constitue un élément pronostique péjoratif. La TEP FDG est par contre non informative dans les TNE de bas grade dérivées du midgut (TNE iléales)

• La SR TEP est > à la SRS et une AMM du DOTATOC vient d’être obtenue pour les TNE digestives. Néanmoins, l’accessibilité à la SR TEP est encore limitée (nécessite un générateur de 68Ga).

En résumé,

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

• TNE de bas grade dérivée du midgut : TEP FDOPA pour la détection des lésions, l’imagerie des récepteurs de la somatostatine (au mieux par SR TEP) n’étant indiquée que pour évaluer l’accessibilité de la maladie aux analogues de la somatostatine en particulier quand projet de radiothérapie interne vectorisée

• TNE de bas grade dérivée du foregut : SR TEP (+/- TEP FDG pour pronostic et décision thérapeutique)

• TNE de bas grade dérivée du hindgut : SR TEP (+/- TEP FDG pour pronostic et décision thérapeutique)