IMAGERIE MULTIMODALITÉS des TUMEURS NEURO-ENDOCRINES du PANCRÉAS

Benoît Dupas

SIAD La Palmyre 17 mai 2014 1

Tumeurs Neuro-Endocrines

- Caractéristiques cellulaires et fonctionnelles communes

- Hyperexpression des récepteurs de la SMS

(sous-types sstr2 à sstr5)

Imagerie : - détection

- réponse au traitement

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TUMEURS ENDOCRINES PANCRÉATIQUES quel bilan d’imagerie ?

- Fonctionnelles ou non : les détecter et les localiser . sporadiques ou contexte héréditaire . découverte fortuite +++

- Hypervascularisées ou non : les caractériser ? . tumeurs primitives . métastases

Imagerie hybride : morphologique et fonctionnelle

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Les questions du chirurgien et de l’oncologue - La tumeur est-elle unique ou multiple ? - La tumeur est-elle résécable ? - Faut-il la réséquer, quand et comment ? - Faut-il biopsier la tumeur, ou la métastase ?

RCP des TNE

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CLASSIFICATION OMS 2010

Différenciation Grade Index mitotique

Ki 67

(%)

ENETS

WHO

Bien différenciées G1 < 2 ≤ 2 % Tumeurs neuroendocrines Grade 1

G2 2 - 20 3 – 20 % Tumeurs neuroendocrines Grade 2

Peu différenciées G3 > 20 > 20 % Carcinomes neuroendocrines à petites cellules

___________

Carcinomes neuroendocrines à grandes cellules

Carcinome mixte adéno-neuroendocrine

• Permet la stratification pronostique

• Utile pour décision du meilleur « management » 5

les circonstances de découverte … On cherche une tumeur pancréatique

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CIRCONSTANCES de DÉCOUVERTE . Fonctionnelle ? . Non fonctionnelle ?

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Insulinome

- 90% < 3 cm

- 10% associés à NEM-1 70% multiples

- 10% sont malins

Rehaussement après injection : • homogène (artériel ou portal) • en anneau • certains sont hypovascularisés

Fidler et al AJR 2003

une hypoglycémie organique …

8

insulinome

Octreoscan® négatif …

Insulinome : sensibilité octreoscan® 47% échoendoscopie 85%

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10 Insulinome corporéal

10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm

Norton et al Ann Surg 2004

hypoglycémie organique, 34 ans échographie per-opératoire … tumeur 10mm face postérieure du corps du pancréas !

?

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Gastrinome = syndrome de Zollinger-Ellison localisation : > 80% triangle de Stabile > 50% duodénum 60% multiples, malins

25% associés à NEM-1 tumeurs multiples, duodénales 88%

30 à 50% métastases au diagnostic initial Horton et al Radiographics 2006

Localisations préférentielles des gastrinomes :

triangle de STABILE

Peix et Proye, EMC

des ulcères et une diarrhée…

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gastrinome pancréatique

phase artérielle

phase portale

T1 opposition de phase

T2 fat-sat 13

ulcères gastriques et diarrhée … métastases hépatiques synchrones

gastrinome duodénal et … métastases ganglionnaires

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oui mais … Exploration d’un Zollinger-Ellison, contexte de NEM 1 Bilans morphologiques non contributifs, dont EE … Indication d’une scintigraphie à l’Octréoscan®

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Rétrospectivement 4 mois avant…

le gastrinome était déjà là …

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47ans diarrhée, achlorhydrie, hypokaliémie : VIPOME

Hypervascularisée à la phase artérielle

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Glucagonome

un érythème nécrolytique migrateur …

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68 ans, amaigrissement écho : foie nodulaire, masse pancréatique ACE et CA 19-9 normaux

des métastases hépatiques à l’échographie …

foie

masse pancréatique

= TE non fonctionnelle Biopsie : carcinome endocrine bien différencié

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le Scanner des TNE pancréatiques

– Le scanner reste l’examen principal • Bilan complet TAP • MPR, reconstructions curvilignes

– TE pancréatiques peu vascularisées *: bonne corrélation avec .carcinomes peu différenciés .diminution de la survie globale

– Pas d’étude comparative

Scanner multibarrettes/IRM *Rodallec et al Pancreatology 2006

51 ans, ictère d’apparition récente carcinome endocrine peu différencié

sensibilité 73% à 90% pour les T.fonctionnelles

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caractères particuliers des TNE pancréatiques ?

• Retentissement canal pancréatique

rarement dilaté

• Tumeurs < 3 cm : hypervascularisées

mais 35% de tumeurs fibreuses

• Les tumeurs de grande taille > 3 cm

• non fonctionnelles le plus souvent

• kystiques nécrotico-hémorragiques

• calcifiées 20%

• Rarement purement kystiques

• avec une capsule

TE bien différenciée

glucagonome

TE bien différenciée Sheth et al AJR 2002 Lewis et al Radiographics 2010 21

découverte fortuite à l’échographie

TE bien différenciée Ki 67 < 2% pas de mitoses

Ponction sous scanner (échec sous EE)

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IRM des TNE pancréatiques sensibilité 78% à 90%

1. Séquences foie et pancréas

Séquences T1 axiales - IP-OP - Fat-Sat - 3D T1 Fat-sat

Séquences T2 fat-sat (SPIR) Séquences de diffusion

2. Séquences spécifiques pancréas

Séquences 3D EG T1 dynamiques

après injection de Gadolinium artérielle, portale, tardives (3 à 10 min) Rodallec et al J Comput Assist Tomogr 2002 Smelka et al J Magn Reson Imaging 2000 Lewis et al Radiographics 2010

T1 fat-sat

T2

3D T1 fat-sat gado 23

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• TNE pancréatiques solides, mixtes, kystiques, ±

calcifiées

• les tumeurs > 3 cm (NF fortuites) fréquemment malignes > 70%

envahissement veineux +++ • les métastases (IRM diffusion)*

Hypervascularisées mais pas toutes … . foie . adénopathies

• séries autopsiques . prévalence des TNEP jusqu’à 3%

* d’Assignies et al Radiology 2013

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Écho-endoscopie des TNE pancréatiques

Examen de référence +++

sensibilité pour TE pancréatiques fonctionnelles : 82-94%

sensibilité pour TE < 2 cm : 88%

écho-endoscopie > scanner /IRM/octréoscan

MAIS la sensibilité dépend de la technique

sonde linéaire … localisations de la queue

Ponction à l’aiguille fine +++ des tumeurs non fonctionnelles

Thomas-Marques et al Am J Gastroenterol 2006

avant pancréatectomie gauche

Bilan en résumé …

26

les circonstances de découverte … On trouve fortuitement une tumeur pancréatique

27

28

15x10 mm

Buts de l’imagerie moléculaire

• Caractérisation tumorale

– Confirmation de la nature neuroendocrine différenciée (sst2) ou dédifférenciée (FDG)

• Localiser la lésion primitive

• Aide à la décision thérapeutique

– Bilan d’ extension lésionnel corps entier

– Évaluation pronostique?

• Nécessité d’une imagerie sensible et spécifique, précision topographique

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TEP au 68Ga DOTA-NOC : plus de lésions détectées

1: TEP au 68Ga DOTA-NOC 2: 111In-octreoscan 1

1 2

2 30

Caractérisation des Tumeurs endocrines

Différenciation

Phénotype endocrine Indolence Réponse à l’hormonoTTT

+ -

Perte des fonctions endocrines Agressivité Réfractaire à l’hormonoTTT

Traceurs Spécifiques: SMS, mIBG et DOPA

FDG

hétérogénéité

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Approche multidisciplinaire

Grande diversité des tumeurs neuro-endocrines pancréatiques

Aucun examen morphologique n’est suffisamment sensible

1- Scanner et ± IRM : indispensables

détection et bilan d’extension

2- Écho-Endoscopie

tumeurs de petite taille + ponction

3- Octréoscan®: systématique

tumeur primitive, bilan d’extension

4- Marqueur : chromogranine A (> 100 µg/l)

sensibilité 70-75%, diagnostic/surveillance 32

Messages à retenir

Le scanner et l’IRM : - un rehaussement précoce est un indicateur +++ de TE (63-86%) - la calcification (scanner) intra-tumorale est évocatrice (20%)

- retentissement canalaire pancréatique rare

- IRM de diffusion : métastases

Stratégie diagnostique et follow-up :

- adaptée à la présentation clinique : multiples formes

. Indication opératoire ?

. Surveillance = IRM (NEM 1 si < 2 cm))

- complémentarité imageries morphologiques et fonctionnelles

- nouveaux traceurs : TEP-scan 68Ga-DOTATOC >> octreoscan®

- suivi à long terme : métastases tardives

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Cas cliniques

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PAI … François, 60 ans - Découverte fortuite par le gastro-entérologue à l’échographie d’une lésion kystique se projetant au dessus de l’isthme pancréatique - IRM …

Cas n°1

35

36

37

B 50 B 800 38

Demandez-vous un scanner ?

La lésion est-elle pancréatique ?

39

40

Diagnostic ? - Pseudokyste - Cystadénome séreux - TNE kystique - Autre ?

Quels examens demandez-vous ?

- Échoendoscopie - Scintigraphie : laquelle ?

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Échoendoscopie : lésion atypique, pseudo-tissulaire est évoqué un CS ponction négative, ACE < 5 ng/ml

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Hyperfixation de l’analogue de la somatostatine marquée compatible avec : - TNE différenciée - granulome inflammatoire (peut exprimer les récepteurs de la somatostatine)

Que proposez-vous ?

Dosages : Chromogranine A, sérotonine, 5-HIA urinaires biopsie sous scanner ?

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Ana-path : TNE Grade 1, indice MIB1 inférieur à 2%, exprimant la chromogranine A et le CD56

Chirurgie : énucléation TNE bien différenciée de malignité incertaine car taille > 2 cm Lésion de 4 x 2 cm, G1 de l’ENETS : pas de mitose, Ki67 < 2% pT2NxMx

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Mme E Isa… 30 ans,

hyperparathyroïdie et hyperprolactinémie

?

Scanner 2004

Cas n°2

- cystadénome mucineux - tumeur pseudo-papillaire et solide - tumeur neuro-endocrine

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C’est une NEM-1 2004 : - Tumeur non sécrétante du pancréas de 50 x33 mm de composante mixte liquidienne et tissulaire

- spléno-pancréatectomie caudale - surrénalectomie gauche Ana-path deux tumeurs neuro-endocrines pancréatiques carcinome neuro-endocrine bien différencié glucagon + carcinome neuro-endocrine bien différencié insuline +

adénome cortico-surrénalien G de 35 mm

2010 : bilan de SURVEILLANCE 46

TNE pancréatiques non sécrétantes < 2 cm

- écho-endoscopie

- IRM

- écho de contraste

Quelle imagerie complémentaire

Pas de chirurgie si < 2 cm

Faut-il les opérer ? - Oui - Non - Plus tard

?

Mai 2010

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2010 : que pensez-vous des lésions hépatiques ?

TNE pancréatiques non sécrétantes

IRM

- Écho de contraste - Octreoscan® - Biopsie

?

48

Écho de contraste non spécifique … Octreoscan® négatif …

diffusion

49

Les métastases hépatiques dans les NEM-1 = facteur pronostique de gravité = enjeu thérapeutique majeur

35 ans : faut-il une preuve histologique - OUI - NON

Preuve histologique : Oui +++ Lésion difficile à repérer en échographie Biopsie sous scanner

C’était une HNF …

Toutes les lésions hépatiques hypervascularisées dans le suivi des TE ne sont pas des métastases …

?

50

Janv 2012

8 mm

51

Mai 2013

14 mm

52

Avril 2014

23 mm

CAT thérapeutique ? Quel bilan ?

53

CAT ?

54

Chirurgie mai 2014 DPC

55

Mme L Ann… 61 ans

En 2006 Hypoglycémie organique : hyperinsulinisme

quelle imagerie ?

- scanner/IRM

- échoendoscopie

- scintigraphie

2006 : Imagerie « négative » …

Scanner 2009

Cas n°3

? les trois …

56

Phase artérielle : nodule hypervascularisé +++

Phase portale

échoendoscopie et octréoscan® : négatifs … Insulinome : sensibilité octreoscan® 47% échoendoscopie 85%

2009 : insulinome détecté

… 2010 scanner

9x12 mm

57

2010 Rétrospectivement IRM 2006 …

?

- DPC ou - énucléation ?

Échographie per-opératoire

58

Écho per-opératoire - nodule entre tête et uncus

- wirsung au contact

- DPC

Ana-path : résection RO -Insulinome bien différencié - Ki 67 < 2% - bénin : grade 1 de l’ENETS

- p T1N0 Mx 59

Homme de 70 ans Sepsis point de départ urinaire ECBU : germe d’origine digestive Recherche compression ou fistule

20x20 mm

Cas n°4

60

Diagnostics ? Quels examens faire ?

B 600

61

Écho-endoscopie : tumeur céphalique de 20x20 mm Échec ponction …

62

Que retenir en pratique (1)

devant une tumeur pancréatique de découverte fortuite

en échographie / scanner / IRM

• sans expression clinique,

• sans antécédent K du rein, ni contexte familial

• solide < 2 cm

• hypervascularisée

• sans retentissement canalaire

quelle stratégie diagnostique ?

• SRS: OCTREOSCAN® (pour l’instant)

• dosages - marqueurs tumoraux ACE, Ca 19.9

- chromogranine A

SRS positif = T. Endocrine 63

Que retenir (2)

devant la même tumeur solide hypervascularisée

mais non fixante sur l’OCTREOSCAN®

= micro-biopsie sous Écho-Endoscopie

Si diagnostic de TE en immuno-histo-chimie

stratégie chirurgicale peut-être conservatrice +++

- à droite de la veine mésentérique supérieure

si lésion périphérique ou de l’uncus

= énucléation ?

- à gauche de la veine mésentérique supérieure

= pancréatectomie intermédiaire ?

ou énucléation

Triponez et al Ann Surg 2006, Kianmanesh et al J Chir 2005 64