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Académie d’Orléans –Tours
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2016 N°
Thèse
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
TEIXERA Noémie
Née le 14 janvier 1988 à Tours
Présentée et soutenue publiquement le 16 septembre 2016
TITRE
RECOURS AUX SOINS DES PATIENTS SURVIVANT A LA
REANIMATION APRES SYNDROME DE DETRESSE
RESPIRATOIRE AIGUE ET/OU CHOC SEPTIQUE : UNE
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE OBSERVATIONNELLE
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur Pierre-François DEQUIN
Membres du jury : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ
Monsieur le Professeur Saïd LARIBI
Monsieur le Docteur Youenn JOUAN
Madame le Docteur Leslie GRAMMATICO-GUILLON
2
29 septembre 2015
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN Professeur Patrice DIOT
VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET
ASSESSEURS Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie
Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales
Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université
Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale
Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue
Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche
SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER
********
DOYENS HONORAIRES
Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966
Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962
Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972
Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994
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Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014
PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET
Professeur Catherine BARTHELEMY
Professeur Jean-Claude BESNARD
Professeur Philippe BOUGNOUX
Professeur Patrick CHOUTET
Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL
Professeur Guy GINIES
Professeur Olivier LE FLOCH
Professeur Etienne LEMARIE
Professeur Chantal MAURAGE
Professeur Léandre POURCELOT
Professeur Michel ROBERT
Professeur Jean-Claude ROLLAND
3
PROFESSEURS HONORAIRES
P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU –
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LAUGIER – P. LECOMTE – G. LELORD – G. LEROY – Y. LHUINTRE – M. MARCHAND – C.
MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P. MUH – J. MURAT – H. NIVET – P. RAYNAUD –
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TOUMIEUX – J. WEILL
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FROMONT-HANKARD Gaëlle ............... Anatomie & cytologie pathologiques
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reproduction
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d’urgence
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MM. SIRINELLI Dominique ............................. Radiologie et imagerie médicale
THOMAS-CASTELNAU Pierre ............... Pédiatrie
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PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE
M. LEBEAU Jean-Pierre
Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie
PROFESSEURS ASSOCIES
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
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communication
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communication
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Mmes DOMELIER Anne-Sophie ........................ Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
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TERNANT David...................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique
6
MAITRES DE CONFERENCES
Mmes AGUILLON-HERNANDEZ Nadia .......... Neurosciences
ESNARD Annick ..................................... Biologie cellulaire
M. LEMOINE Maël ........................................ Philosophie
Mme MONJAUZE Cécile .................................. Sciences du langage - orthophonie
M. PATIENT Romuald ................................... Biologie cellulaire
Mme RENOUX-JACQUET Cécile .................... Médecine Générale
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE
M. IVANES Fabrice ....................................... Cardiologie
CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
M. BOUAKAZ Ayache .................................. Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
Mmes BRUNEAU Nicole .................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
CHALON Sylvie ....................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
MM. CHARBONNEAU Michel ........................ Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
COURTY Yves ......................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100
GAUDRAY Patrick ................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
GILOT Philippe ......................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282
GOUILLEUX Fabrice ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
Mmes GOMOT Marie .......................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
GRANDIN Nathalie .................................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
HEUZE-VOURCH Nathalie ..................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
MM. KORKMAZ Brice ..................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
LAUMONNIER Frédéric .......................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930
LE PAPE Alain ......................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100
Mme MARTINEAU Joëlle ................................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
MM. MAZURIER Frédéric ................................ Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292
MEUNIER Jean-Christophe ...................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966
RAOUL William ....................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292
Mme RIO Pascale ............................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069
M. SI TAHAR Mustapha ................................ Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire ....................................... Orthophoniste
MM. GOUIN Jean-Marie ................................... Praticien Hospitalier
MONDON Karl ......................................... Praticien Hospitalier
Mme PERRIER Danièle ..................................... Orthophoniste
Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle ................................... Praticien Hospitalier
M. MAJZOUB Samuel ................................... Praticien Hospitalier
7
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime
si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre
et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
8
REMERCIEMENTS
A monsieur le Professeur Pierre-François DEQUIN. Vous me faites l’honneur de
présider le jury et de juger cette thèse. Vos cours et vos anecdotes ont rythmé mes études,
aussi bien en tant qu’externe qu’en tant qu’interne, j’ai beaucoup appris auprès de vous et du
service de réanimation. Je vous en suis très reconnaissante.
A monsieur le Docteur Youenn JOUAN. Je ne te remercierai jamais assez de m’avoir
encadrée pour ce travail et pour ces 6 mois de réanimation. Tu débordes tellement
d’enthousiasme que c’est un réel plaisir de travailler à tes côtés. Cette thèse m’a passionnée,
c’était un projet palpitant, merci de m’y avoir fait participer. Et puis merci également pour tes
encouragements et ta bonne humeur sans faille.
A madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, pour avoir accepté de
faire partie du jury. Merci également pour ces trois années d’étude au sein du DES de
médecine générale, merci de votre investissement et de votre motivation à faire de nous de
bons médecins.
A monsieur le Professeur Saïd LARIBI, pour avoir accepté de faire partie du jury.
Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Mais surtout un grand merci pour m’avoir accueillie
dans le monde passionnant des urgences.
A madame le Docteur Leslie GRAMMATICO-GUILLON, pour avoir accepté de
juger mon travail. Merci pour ton aide tout au long de ce travail, tes conseils précieux, ton
sourire et ta gentillesse et tous ces encouragements qui m’ont permis d’avancer.
A Claire HASSEN-KHODJA, merci de ton aide. Tu as été la bouffée d’oxygène qui
m’a permis de finir cette course.
A Christophe GABORIT, merci pour ton aide et ton expertise.
A Olivier LAUZE, merci pour vos coups de pouce sur Zotero et Pubmed.
A mon père, qui a probablement inconsciemment fait naître en moi le désir de soigner
mon prochain, merci d’avoir été aussi fort tout au long des épreuves que tu as traversé et
d’être là aujourd’hui.
A ma mère, pour ton aide constante au cours de ces études, ces échanges de mails
tardifs malgré la fatigue. Merci pour tes encouragements et ton soutien sans faille.
9
A ma grande sœur Héloïse, merci d’être toujours là pour moi. Tant de fous rires, de
secrets, de moments de vie partagés.
A mes petites sœurs Ophélie et Blandine ainsi qu’à tous mes beaux-frères. Merci pour
tous ces moments joyeux en famille.
A mon mari Sylvain, merci d’être ma moitié. Merci d’être là au quotidien, merci
d’avoir toujours une solution pour chaque problème. Une nouvelle aventure va bientôt
commencer pour nous, j’ai hâte de continuer à parcourir ce chemin à tes côtés.
A mes grands-parents adoptifs, merci d’être là et de garder précieusement mes
ordonnances comme le Saint Graal.
A mes beaux-parents Béa et Joël et à Aline et Sam, merci pour vos encouragements
sans faille au cours de ces longues années d’étude. Et merci de m’avoir accueillie au sein de
votre famille.
A mes amis de toujours qui ont égayé tant de moments de ma vie, des fous rires à la
pelle, des conversations à n’en plus finir, des soirées inoubliables, je vous aime : Maïlys,
Alexia, Lulu, Adel et Scrapy, Louis et Vanessa, Dudul et Lak, Marie et Berru, Corky et
Justine, Batou, Flush, Rémy, Clarisse, Lolo et tant d’autres…
A mes co-internes orléanais qui, au cours de ces six mois à la Madeleine, sont devenus
bien plus : Mathilde, Popo, Anne-So et Jo, Tristan, Arthur…
A mes co-internes et chefs de réanimation : Johan, Ben, Camille, Yonatan, Julia, Lila,
Simon, Charles, Charlotte, Emma. J’ai passé un stage formidable et inoubliable à vos côtés.
Nos soirées et nos cafés (parfois mouvementés) me manquent.
Aux équipes médicales et para-médicales du CH de Vendôme, des Urgences
Trousseau, de la Réanimation à Bretonneau et du CH de Chinon, merci à tous pour votre
bonne humeur. Ça a toujours été un plaisir de venir travailler à vos côtés.
10
RESUME
RECOURS AUX SOINS DES PATIENTS SURVIVANT A LA REANIMATION
APRES SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE ET/OU CHOC
SEPTIQUE : UNE ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE OBSERVATIONNELLE
Introduction- Les suites d’une hospitalisation en réanimation sont marquées par des
séquelles persistantes et variées, regroupées sous le terme de « syndrome post-réanimation ».
Il existe peu de données épidémiologiques sur ce syndrome, notamment pour les patients les
plus graves, et aucune dans le système de soins français.
Objectif- Décrire le parcours de soins des patients admis en réanimation pour choc septique
et/ou syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
Patients et Méthodes- Etude de cohorte multicentrique rétrospective utilisant les bases de
données médico-économiques avec inclusion des patients adultes hospitalisés en région
Centre Val de Loire en 2011 pour SDRA et/ou choc septique ayant nécessité une ventilation
invasive d’au moins 5 jours. Le parcours de soins était analysé 2 ans avant et 2 ans après le
passage en réanimation.
Résultats- 293 patients sont sortis vivants de réanimation et ont été analysés. Le taux de
mortalité à 2 ans était de 14,5%. L’analyse du parcours de soins avant l’admission révélait un
recours à l’hospitalisation complète (58%), aux soins ambulatoires (54%), et des passages aux
urgences (57%). Dans les 2 ans suivant la sortie de réanimation, le recours aux soins était
significativement augmenté par rapport aux 2 ans précédents (pour les soins ambulatoires, les
hospitalisations complètes et les soins de suite).
Discussion- Les patients admis en réanimation pour choc septique et/ou SDRA graves ont
déjà, pour la plupart un recours aux soins lourd au préalable, que le passage en réanimation
majore de façon prolongée.
Conclusion- Notre étude tend à démontrer la réalité épidémiologique du syndrome post-
réanimation en France.
Mots Clés- Syndrome post-réanimation ; Réanimation ; Survie ; Mortalité ; Séquelles à long
terme ; Recours aux soins
11
ABSTRACT
HEALTHCARE RESOURCES UTILIZATION FOR SURVIVORS AT INTENSIVE
CARE UNIT AFTER ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AND/OR
SEPTIC SHOCK : AN EPIDEMIOLOGICAL OBSERVATIONAL STUDY
Introduction- Hospitalization in intensive care unit (ICU) is now known to be followed by
numerous and persistent disabilities and impairments, recently grouped as “post intensive care
syndrome” (PICS). However, epidemiological data are lacking, and notably for the most
severely ill patients, which are supposed to be at higher risk of PICS. Specifically, no data are
available in France.
Patients & Methods- Restrospective multicenter study using administrative discharge
database including adult patients admitted to ICU for septic shock and/or acute respiratory
distress syndrome (ARDS) in Centre Val de Loire region in 2011, and who were invasively
ventilated for at least five days. Healthcare use was analyzed two years before and two years
after ICU.
Results- 293 patients survived ICU and were analyzed. Two-year mortality rate was 14,5%.
Healthcare resources utilization analysis before ICU revealed use of hospitalization (58%),
ambulatory care (54%), emergency admissions (57%). During the two-year follow-up,
healthcare resources utilization was significantly increased for hospitalizations, ambulatory
care and rehabilitation facilities. There were also significantly more comorbidities compared
with the pre-ICU period. Most of the healthcare use occurred during the first three quarters,
and emergency admissions tended to increase at the end of the two-years follow-up.
Discussion- Patients admitted to ICU for severe ARDS and/or septic shock already have a
significant healthcare resources utilization before, which ICU admission increases afterwards.
Conclusion- Our study tends to demonstrate epidemiological impact of PICS in France.
Key words- Post-intensive care syndrome ; Intensive care unit ; Healthcare utilization ;
Mortality
12
Table des matières
Introduction _____________________________________________________________________________13
1. Epidémiologie des admissions en réanimation __________________________________________13
2. Le syndrome post-réanimation ou « Post-intensive care syndrome » ________________________15
3. Conséquences épidémiologiques et médico-économiques du syndrome post-réanimation _______17
4. Comment prévenir et prendre en charge ce syndrome post-réanimation ? ___________________18
5. Etat des lieux en France_____________________________________________________________18
6. Problématiques actuelles ____________________________________________________________19
7. Objectif de l’étude _________________________________________________________________20
Patients et Méthodes ______________________________________________________________________21
1. Type d’étude ______________________________________________________________________21
2. Définition de la population __________________________________________________________21
3. Sélection de la population d’étude ____________________________________________________21
4. Définition de cas via un algorithme PMSI ______________________________________________22
5. Validation des cas __________________________________________________________________23
6. Données analysées / variables d’intérêts _______________________________________________23
7. Analyse statistique _________________________________________________________________25
8. Cadre éthique _____________________________________________________________________26
Résultats ________________________________________________________________________________27
1. Population d’étude _________________________________________________________________27
2. Description de la population en réanimation et dans les deux ans précédant l’admission _______27
3. Evolution deux ans après l’hospitalisation en réanimation ________________________________29
4. Evaluation comparative du recours aux soins deux ans avant et deux après la réanimation _____31
Discussion_______________________________________________________________________________35
1. Données générales _________________________________________________________________35
2. Mortalité _________________________________________________________________________36
3. Recours aux soins après la réanimation ________________________________________________37
4. Limites de l’étude __________________________________________________________________38
5. Perspectives ______________________________________________________________________39
Bibliographie ____________________________________________________________________________41
Annexes ________________________________________________________________________________46
Annexe 1 : Tableau des caractéristiques épidémiologiques des patients décédés en réanimation ________46
Annexe 2 : Index de Gravité Simplifié II (IGS II) ______________________________________________47
Annexe 3 : Score de comorbidités de Charlson ________________________________________________48
Annexe 4 : Comorbidités Charlson - PMSI ___________________________________________________49
Annexe 5 : Accord CNIL __________________________________________________________________50
Annexe 6 : Comparaison des comorbidités avant et après le séjour en réanimation. __________________51
13
Introduction
1. Epidémiologie des admissions en réanimation
Augmentation du recours à la réanimation
Une hospitalisation en réanimation a pour objectif de pallier à une ou plusieurs
défaillances d’organes mettant en jeu le pronostic vital d’un patient à très court terme.
Derrière cet objectif, il existe cependant dans les faits, une grande hétérogénéité dans les
politiques d’admission que ce soit dans le temps et selon les pays, et pour une unité de
réanimation, selon la disponibilité des lits et les politiques d’admissions locales. Il n’en reste
pas moins, qu’à l’échelle globale, il semble que les admissions en réanimation augmentent. A
notre connaissance, il n’existe pas de donnée exhaustive à ce sujet en France, mais, les études
régulièrement publiées aux Etats-Unis font état d’une augmentation du recours à la
réanimation au cours de la dernière décennie, avec en parallèle, la constatation d’une
augmentation du nombre de lits d’hospitalisation en unité de réanimation, une augmentation
des admissions ainsi qu’une majoration des coûts (1).
Cette augmentation du nombre d’admissions s’accompagne d’une variation importante
dans le profil des patients admis ainsi que de leur pathologie, possiblement en rapport avec les
progrès médicaux et le vieillissement de la population. Ainsi, des patients qui, avant, étaient
récusés sont désormais admis en réanimation et survivent, les exemples types étant les
personnes âgées et les patients avec de nombreuses comorbidités, notamment oncologiques.
Ainsi, concernant l’épidémiologie des admissions des personnes âgées en réanimation,
il est tout d’abord intéressant de noter que la définition même d’une personne âgée est non
consensuelle et évolue dans le temps. Historiquement, il s’agissait plutôt de patients âgés de
plus de 65 ans, mais la littérature récente semble déplacer la limite à 75/80 ans. Ainsi, dans
une large étude menée entre 2000 et 2005 en Australie et Nouvelle-Zélande il était notée une
hausse de 5,6 % par an des admissions de patients âgés de plus de 80 ans (2). Parallèlement,
les motifs d’admissions des personnes âgées en réanimation semblent évoluer, comme le
laisse suggérer l’étude de Sjoding et al. : le sepsis est désormais la première cause
d’hospitalisation en réanimation aux Etats-Unis chez les patients de plus de 64 ans, alors qu’il
s’agissait des causes cardiologiques en 1996 (3). Des prédictions basées sur les données
démographiques et d’épidémiologie hospitalières effectuées par une équipe norvégienne vont
également dans le sens d’une augmentation des admissions en réanimation pour les patients
âgés (4).
14
Les patients avec de lourdes comorbidités médicales, au premier rang desquelles
figurent les patients atteints de cancer (solides ou hématologiques), ont également largement
fait évoluer le profil des admissions en réanimation (5). L’augmentation de l’incidence des
cancers, les survies prolongées sous traitements, mais aussi les complications des traitements
conduisent à des admissions plus fréquentes en réanimation (5) (6). Ainsi, 15% des patients
de 198 réanimations d’Europe avait un cancer ou une hémopathie en 2002 (7).
Evolution de la mortalité en phase aiguë en réanimation
Cette augmentation du recours à la réanimation semble s’accompagner globalement
d’une amélioration de la survie en phase aiguë des patients admis. Il est cependant difficile de
comparer de façon claire l’évolution de la mortalité brute dans le temps, du fait des
importantes évolutions des politiques d’admissions et des pathologies traitées évoquées plus
haut. L’analyse de sous-groupes de patients ou de pathologies, probablement plus pertinente,
révèle donc effectivement une amélioration de la mortalité en phase aiguë, notamment pour
les pathologies « phares » des services de réanimations que sont le choc septique et le
syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) (7). Il a ainsi été mis en évidence une baisse
de la mortalité hospitalière dans le sepsis et le choc septique de 35 % à 18,4 % dans la vaste
étude de Kaukonen et al. portant sur la période 2000-2012 en Australie et Nouvelle-Zélande
(8). Concernant le SDRA, la synthèse des données de mortalité des grands essais montre
également une baisse de mortalité en phase aiguë (60 jours) d’environ 35% à 20% (9).
Concernant les catégories spécifiques de patients évoquées plus haut, ces mêmes
tendances à la diminution de la mortalité en phase aiguë sont également rapportées dans la
littérature. Ainsi, Lerolle et al. se sont intéressés à deux cohortes historiques (1991-1994 ;
2001-2004) de patients âgés de plus de 80 ans admis en réanimation, et ont montré que les
patients de la seconde cohorte étaient plus graves à l’admission comparativement à la
première, avec cependant un meilleur taux de survie en phase aiguë (10). Concernant les
patients atteints de néoplasie admis en réanimation, l’ensemble des données des études
montre une diminution de la mortalité dans le temps, notamment concernant les admissions
pour SDRA et sepsis (11).
Au total, le taux de mortalité au décours de la réanimation diminue, avec
parallèlement, une augmentation du nombre de patients admis en réanimation, conduisant
mécaniquement à l’augmentation du nombre de patients survivant à la réanimation (12). C’est
donc de façon naturelle, mais très progressive, que s’est posée la question du devenir de ces
survivants à la réanimation, en particulier pour les patients les plus graves, aux comorbidités
lourdes et/ou âgés. Le critère classique d’évaluation « mortalité à J30 » de nombreuses études
15
en réanimation tend à être étoffé voire remplacé par des critères d’évaluations à plus long
terme et qui ne concernent pas uniquement la survie (11). L’étude d’Iwashyna et al. s’est ainsi
intéressée aux patients survivant 3 ans après un séjour en réanimation pour sepsis sévère aux
Etats-Unis entre 1996 et 2008 et a montré un risque important d’altération de la qualité de vie,
d’incapacités fonctionnelles et de troubles cognitifs chez ces patients (12). Sur le plan
pratique, ces nouveaux critères de jugements se muent progressivement en objectifs de soins
pour les réanimateurs : la société américaine de soins intensifs l’a récemment explicitement
inscrit dans ses recommandations (13) (14).
Ce corpus croissant des données issues de la littérature montre que la survie des
patients après la réanimation s’améliore mais au prix de séquelles variées, lourdes et
prolongées (13).
2. Le syndrome post-réanimation ou « Post-intensive care
syndrome »
Généralités et définition :
Ces séquelles survenant après un séjour en réanimation sont regroupées, depuis 2010,
sous le terme de « Post-intensive care syndrome » ou syndrome post-réanimation (15) (13).
Ce syndrome, récemment nommé et encore peu connu des réanimateurs eux-mêmes, regroupe
des séquelles variées, touchant les sphères physiques, cognitives et psychiatriques, et
impactant largement la qualité de vie après la réanimation. La physiopathologie en reste
cependant mal connue, et fait l’objet de travaux de recherche fondamentale (notamment sur
les effets secondaires de cytokines pro-inflammatoires) (16).
Séquelles cognitives :
En l’absence de toute affection initiale du système nerveux central, les survivants
d’une hospitalisation en réanimation souffrent fréquemment de séquelles cognitives
persistantes. L’importance de ces séquelles varie probablement selon l’état cognitif antérieur
du patient et selon le déroulement du séjour en réanimation. Ces troubles cognitifs regroupent
des troubles de la mémoire, de l’attention, des fonctions exécutives, de la vitesse de réflexion,
des fonctions visio-spatiales (11). La survenue d’un délirium de réanimation et sa durée
semble augmenter le risque de troubles cognitifs au décours (17) (18). La physiopathologie à
l’origine de ces troubles reste cependant mal comprise, et est probablement multifactorielle,
avec un rôle supposé central de la neuroinflammation (19). Ces troubles semblent toucher
aussi bien des patients relativement jeunes et sans trouble cognitif manifeste préalable (20),
16
que des patients plus âgés chez qui il a été noté une augmentation et une majoration des
troubles cognitifs après un sepsis (12).
Séquelles psychiatriques :
L’hospitalisation en réanimation représente une agression, un stress aigu pour le
patient. Les principaux troubles psychiatriques rapportés, secondaires à cette agression, sont
la dépression, l’anxiété et l’état de stress post-traumatique (21) (22). La prévalence de l’état
de stress post-traumatique varie mais serait proche de 20 % (23). La dépression est une autre
pathologie fréquente en post réanimation, avec des prévalences évaluées entre 26 % et 46 %
sur l’année suivant l’hospitalisation (21) (24) (25). La persistance de l’anxiété après une
hospitalisation en réanimation est également fréquente, avec un retentissement significatif
pour 23 à 48 % des patients au cours de la première année post réanimation (26) (27). La
morbidité psychiatrique au décours de la réanimation est donc majeure, conduisant à une plus
grande consommation de psychotropes, et à un taux de réadmission à l’hôpital plus fréquent
(hors secteur de psychiatrie) (27).
Séquelles neuro-musculaires :
Les séquelles neuro-musculaires en lien avec une hospitalisation prolongée peuvent
être de plusieurs types : polyneuropathies, myopathies, amyotrophies (28). Des facteurs de
risques ont été identifiés : le sepsis (avec persistance d’une inflammation systémique
importante), la défaillance multiviscérale, l’immobilisation prolongée et l’hyperglycémie
(29). L’impact de ces séquelles semble perdurer au-delà la première année suivant
l’hospitalisation en réanimation (30).
Séquelles en lien avec une dysfonction d’organe persistante :
La persistance de dysfonctions d’organes après la réanimation est un enjeu majeur de
prise en charge. La survenue d’une insuffisance rénale aiguë multiplie par huit le risque
d’évolution vers une insuffisance rénale chronique (31). De même, l’insuffisance rénale aiguë
est associée à la survenue d’accidents cardio-vasculaires au long cours de manière
significative (32). Les survivants à un choc septique présentent également un sur-risque
d’évènements cardio-vasculaires (33). Concernant la fonction respiratoire, les séquelles
pulmonaires liées au SDRA ont été les plus étudiées. Une diminution de la capacité de
diffusion du monoxyde de carbone (CO) est fréquemment mise en évidence, et peut persister
longtemps après la sortie de réanimation (30).
17
Altération de la qualité de vie :
L’ensemble de ces séquelles est à l’origine d’une perte d’autonomie, d’un handicap.
Comme le témoigne l’altération des échelles évaluant les actes de la vie quotidienne : ADL
(Activities of Daily Living) et IADL (Instrumental Activities of Daily Living), et la diminution
du périmètre de marche au test de marche de 6 minutes chez les patients survivant à un SDRA
(34). Les personnes âgées survivant à la réanimation sont particulièrement touchées par ces
séquelles fonctionnelles, ce qui a pour conséquence une perte d’autonomie significative
(échelle ADL), touchant un pourcentage de 12 à 97 % des survivants à 6 mois selon les
études, mais globalement supérieur aux personnes âgées hospitalisées en secteur autre que la
réanimation (35).
La perte d’autonomie globale ou le handicap résultant des séquelles de réanimation est
ainsi difficilement explicable de façon simple et univoque, par exemple seulement par les
séquelles neuromusculaires. C’est donc bien l’ensemble des séquelles, qui, prises isolément
ne sont pas nécessairement majeures, qui vont finalement avoir un impact lourd sur le
quotidien des survivants. Les données disponibles confirment l’impact négatif sur la qualité
de vie au moins durant la première année suivant l’hospitalisation en réanimation (3) (36)
(37).
3. Conséquences épidémiologiques et médico-économiques du
syndrome post-réanimation
Ce point est de description récente, et les données scientifiques sont encore faibles et
difficiles à généraliser car provenant d’étude de méthodologies variées, sur des populations
hétérogènes de réanimation, avec des gravités très variables et dans des systèmes de soins
différents. Il semble cependant, que l’hospitalisation en réanimation est à l’origine d’une sur-
morbidité et d’une surmortalité à court et long terme (37) (38) (39) (40) (41) par rapport à des
populations contrôles (hospitalières ou seulement ajustées sur l’âge et le sexe). Par ailleurs,
ces travaux rapportent une augmentation de la consommation de soins (hospitalisations
répétées, consultations plus fréquentes en ambulatoire, arrêts de travail prolongés…) (42) (39)
(43). L’hospitalisation en réanimation semble donc constituer une cassure dans la trajectoire
de santé des patients. Nous manquons cependant à ce jour de données afin d’identifier les
patients à risque et les facteurs de risque de parcours de soins plus lourds, de morbidité accrue
voire de surmortalité au long cours après la réanimation.
18
4. Comment prévenir et prendre en charge ce syndrome post -
réanimation ?
Afin de prévenir l’apparition de ce syndrome post-réanimation le plus tôt possible (dès
l’hospitalisation en réanimation), des études sont menées pour déterminer les facteurs de
risque exposant à ce syndrome. Certains éléments favorisant son apparition ont ainsi pu être
mis en évidence : profondeur des sédations, ventilation mécanique prolongée (17) (44).
Plusieurs stratégies de dépistage, de prévention et de prise en charge de ce syndrome
ont été proposées, soit au décours immédiat de la réanimation, soit après la sortie de l’hôpital :
journal de bord (45), guide remis aux patients à leur sortie, équipe médicale et para-médicale
de réanimation mobiles dans les services de médecine (46), programme de réhabilitation à
domicile (47), programmes de suivi régulier ambulatoire (« ICU follow-up clinics ») (48)
(49). D’après une enquête réalisée auprès des patients anglo-saxons après leur séjour en
réanimation, le suivi par les « ICU follow-up clinics » est très satisfaisant. Ces derniers
témoignent d’une meilleure compréhension de leur séjour en réanimation et d’une
amélioration de leur état de santé global. A l’inverse les patients non suivis font part de leur
sentiment d’abandon après la réanimation (50). En revanche, quels que soient les types
d’interventions proposées à ce jour, le niveau de preuve concernant leur efficacité est mince et
limité. Il faut cependant se garder de conclusion hâtive à ce stade : les difficultés
méthodologiques et le faible nombre d’études sont probablement les principales causes
d’absence d’argumentation formelle à ce jour. Le bon sens clinique doit, pour le moment,
prévaloir : proposer un suivi multidisciplinaire et une coordination des soins à des malades
lourds jusqu’à présent mal identifiés ne peut être que bénéfique.
5. Etat des lieux en France
Concernant spécifiquement la France, les données sont encore plus minces, voire
inexistantes. Il n’existe pas, à notre connaissance, de donnée épidémiologique récente sur le
parcours de soins des patients après la réanimation (en dehors de filières spécialisées, du type
post-traumatisme crânien, ou insuffisants respiratoires chroniques). De fait, il n’existe pas non
plus actuellement de filière identifiée et clairement établie de suivi post-réanimation qui
viserait à dépister et aider à la prise en charge du syndrome post-réanimation (en dehors, là
encore des filières spécialisées). Trente pour cent des réanimations anglo-saxonnes en était
pourtant dotées dès 2006 (51), et le suivi-post réanimation est inscrit dans leurs
recommandations de bonnes pratiques (52), ainsi que dans les recommandations de la société
américaine de soins intensifs (13) (14).
19
A ce titre, en réanimation polyvalente à Tours, un programme de suivi post-
réanimation a été récemment créé pour les patients considérés comme à haut risque de
syndrome post-réanimation (c’est-à-dire les patients hospitalisés longtemps en réanimation,
sédatés et ventilés). Ces patients sont ainsi convoqués à 1 mois, 3 mois et/ou 6 mois après leur
sortie de réanimation (plus s’ils sont demandeurs, ou si des problèmes identifiés le
nécessitent). Lors de la visite, l’ensemble de l’examen clinique et des examens réalisés visent
à dépister les éventuelles séquelles présentes au décours de la réanimation, et, le cas échéant,
à orienter le patient vers le spécialiste concerné. L’ensemble du spectre des séquelles
potentielles est ainsi exploré : état général, qualité de vie, sphères psychiatrique, cognitive et
fonctionnelle, recherche de dysfonctions d’organes persistantes. Un compte rendu détaillé est
ensuite adressé au médecin généraliste du patient. Ainsi, le but est également d’informer
spécifiquement le médecin généraliste des séquelles potentielles ou existantes afin d’agir
comme un support dans le rôle complexe du dépistage et de la coordination du parcours de
soins pour ces malades lourds.
La finalité de ce suivi post-réanimation serait de permettre une optimisation de la
coordination des soins et ainsi d’améliorer la prise en charge globale du patient afin de
dépister et de prendre en charge précocement le syndrome post-réanimation.
6. Problématiques actuelles
Ainsi nos connaissances sur la problématique du recours aux soins après la
réanimation doivent être affinées. En effet, nous disposons de connaissances croissantes sur
les séquelles spécifiques après la réanimation, essentiellement pour les patients ayant été
hospitalisés pour sepsis/choc septique ou SDRA, mais, sur le plan épidémiologique, nous
disposons de données très globales qui tendent à montrer que les patients sortant vivants de
réanimation ont une morbi-mortalité accrue. Forts de ces connaissances, les efforts de
recherche doivent donc désormais se porter vers l’analyse pragmatique du devenir de sous-
groupes spécifiques de patients admis en réanimation. Ceci afin d’apporter des connaissances
généralisables sur les conséquences en terme de recours aux soins, de morbidité, afin
d’identifier des facteurs de risques, et pour pouvoir, à terme, intervenir efficacement.
Ainsi, pour ce travail, nous avons donc souhaité aborder spécifiquement la
problématique du parcours de soins de patients lourds de réanimation. Par ailleurs, il nous
semblait également pertinent de centrer le travail sur les situations de réanimation dont on
pouvait raisonnablement faire l’hypothèse, au vu des données de la littérature, qu’elles étaient
à haut risque de syndrome post-réanimation, à savoir le choc septique et le SDRA. Enfin,
20
l’absence de données épidémiologiques en France sur cette thématique renforçait la
pertinence du travail, à la fois sur le plan des connaissances scientifiques, et en vue de projets
de suivi post réanimation sur le territoire français.
7. Objectif de l’étude
L’objectif de ce travail était de décrire l’impact d’un passage en réanimation pour choc
septique et/ou SDRA sur le parcours de soins des patients par une analyse comparative deux
ans avant et deux ans après leur séjour en réanimation.
21
Patients et Méthodes
1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude de cohorte historique multicentrique portant sur l’ensemble des
patients hospitalisés en réanimation en région Centre Val de Loire (CVL) en 2011 pour
SDRA et/ou choc septique, ventilés de façon invasive au moins cinq jours et sortis vivants du
séjour hospitalier.
2. Définition de la population
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) était défini selon les critères de
Berlin (53) :
- insuffisance respiratoire aiguë hypoxique survenant au maximum 7 jours après une
agression clinique reconnue comme à risque de SDRA
- hypoxie définie par un rapport PaO2/FiO2 < 300 mm Hg
- patient en ventilation mécanique avec une PEP > 5 cm H2O
- opacités bilatérales à la radiographie thoracique, non complètement expliquées par
une insuffisance cardiaque, des nodules ou une atélectasie
Le choc septique était défini par la présence d’une infection suspectée ou prouvée,
compliquée d’une défaillance hémodynamique imposant le recours aux amines vasopressives
(54) (55).
La ventilation artificielle invasive était définie comme le recours à la ventilation
mécanique via une intubation trachéale ou une trachéotomie. La durée de ventilation
mécanique est un reflet de la gravité des patients et est également corrélée au développement
de complications à court et moyen terme (56). Ainsi, notre étude s’est intéressée aux patients
ayant eu une durée de ventilation mécanique invasive supérieure ou égale à cinq jours.
3. Sélection de la population d’étude
L’étude a été menée sur les bases de données du Programme de Médicalisation des
Systèmes d’Informations (PMSI) de 2011 de la région CVL. La région CVL est une région
présentant 2,5 millions d’habitants sur des territoires urbanisés et ruraux, un centre hospitalier
universitaire (CHU), un centre hospitalier régional et 37 centres privés et publics. Vingt-et-un
centres disposent d’un service de réanimation adulte. Le PMSI génère en permanence une
22
base nationale exhaustive de données médicalisées. Chaque séjour hospitalier, en
établissement public ou privé, est enregistré dans cette base. Chaque patient a un numéro
d’attribution unique et anonyme permettant ainsi de reconstituer le parcours de soins
hospitalier (ANO) qui permet de relier les séjours d’un même patient. Grâce à ce numéro
d’anonymisation, la trajectoire de chaque patient peut être reconstituée dans le champ des
établissements de santé de court séjour ou de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR). Le
PMSI devient ainsi un outil utile en épidémiologie (57) (58), d’intérêt désormais reconnu en
France comme au niveau international (59). L’exploitation des données du PMSI permet,
pour les patients atteints d’une pathologie, d’identifier et de caractériser les parcours de soins
hospitaliers, de mettre en évidence des variations de parcours de soins en fonction des
différents paramètres tels que les complications graves, les passages en réanimation, etc.
L’impact économique peut aussi être apprécié à partir de la valorisation des séjours
hospitaliers.
4. Définition de cas via un algorithme PMSI
Le diagnostic de SDRA et de choc septique était basé sur les codes PMSI développés
par différents experts : réanimateur, infectiologue, et médecin d’information médicale. Ainsi,
les codes de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) du SDRA et du choc
septique utilisés étaient respectivement J80 et R572. La définition de cas dépendait des codes
diagnostiques utilisés dans le résumé de séjour, de leur position dans ce résumé et de leur
association ou pas.
Les patients ventilés plus de cinq jours étaient sélectionnés à partir de la classification
des actes de l’assurance maladie (CCAM) par les codes de ventilation suivants : GLLD015
(Ventilation mécanique intra-trachéale avec PEP ≤ 6 et FiO2 ≤ 60 % par 24h), GLLD008
(Ventilation mécanique intra-trachéale avec PEP ≥ 6 et/ou FiO2 > 60 % par 24h), GLLD004
(Ventilation mécanique intra-trachéale avec PEP ≥ 6 et/ou FiO2 ≥ 60 % avec techniques de
décubitus ventral alterné par 24h), GLLD009 (Ventilation par oscillation à haute fréquence
par 24h).
Les patients de moins de 18 ans étaient exclus de l’étude, ainsi que les patients
décédés durant le séjour hospitalier contenant l’hospitalisation en réanimation (Annexe 1).
Ainsi, tous les patients hospitalisés dans le secteur public ou privé, répondant aux
critères de sélection, étaient extraits de la base PMSI des établissements présentant une unité
de réanimation en région CVL, entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2011 et suivis à
23
travers leurs séjours hospitaliers consécutifs au passage en réanimation jusqu’à deux ans
après, pour la description de leur parcours de soins. De même, une étude descriptive du
parcours de soins sur les deux années précédant l’admission en réanimation a été menée.
5. Validation des cas
La sélection des cas par le PMSI a été validée en utilisant un échantillon de dossiers
médicaux de réanimation du CHU de Tours. Cent-cinquante dossiers ont été sélectionnés
aléatoirement, dont 50 ayant les critères PMSI de sélection pour l’étude. L’examen des
dossiers s’est fait localement par l’équipe de réanimation. La présence des critères de
définition clinique des cas a été relevée.
Il a ainsi pu être calculé les valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN) de la
sélection des cas par l’algorithme PMSI.
Ainsi, la VPP correspond à la capacité à sélectionner les cas relevant effectivement de
la définition ( =
) donc probabilité qu’un SDRA ou choc septique
soit présent lorsque l’algorithme retrouvait un cas de SDRA ou de choc septique. La VPN
correspond à la capacité de ne pas retenir les cas ne relevant pas de la définition
(=
), soit ici la probabilité qu’un SDRA ou choc septique soit
absent lorsque l’algorithme PMSI ne retrouvait pas de cas de SDRA ou de choc septique.
La VPP de la sélection des cas par l’algorithme PMSI était mesurée à 92 % et la VPN
à 96 %.
6. Données analysées / variables d’intérêts
En réanimation
Les variables recueillies lors du passage en réanimation étaient : l’âge, le sexe, l’IGS II
(Annexe 2), le département d’origine du patient, le mois de sortie du séjour hospitalier
comportant l’hospitalisation en réanimation, le nombre de jours de ventilation mécanique, la
durée de séjour en réanimation et à l’hôpital.
La majorité des patients admis en réanimation proviennent de services de médecine ou
chirurgie avant leur admission, ou y ont été dirigés au décours immédiat de la réanimation.
Dans notre travail, le « séjour hospitalier » était donc défini par le/les séjours en
médecine/chirurgie/obstétrique avant ou après le séjour en réanimation, et contigu à celui-ci.
Un éventuel séjour en SSR après la réanimation n’était cependant pas considéré comme
24
faisant partie du séjour hospitalier, mais comme appartenant au parcours de soins après la
réanimation (cf paragraphe suivant).
Parcours avant et après la réanimation
Le parcours de soins des patients inclus a été analysé durant les 2 ans précédant la date
d’entrée en réanimation et les 2 ans suivant la date de sortie (au maximum, date de fin d’étude
le 31 décembre 2013) (Figure 1).
Figure 1 : Schéma de l’étude : Recours aux soins 2 ans avant et 2 ans après un séjour
hospitalier avec admission en réanimation. (HC = Hospitalisation Complète en médecine ou
chirurgie, SSR= Soins de Suite et de Réadaptation, HAD= Hospitalisation à domicile)
Nous avons recueilli les principales comorbidités relevées lors du parcours de soins
sur ces deux périodes. La notation employée pour les comorbidités utilisait celle du score de
Charlson. Le score de Charlson est un score de comorbidités validé et largement utilisé du fait
de sa simplicité, et qui permet également de stratifier le risque de décès à 10 ans en lien avec
les comorbidités (60) (Annexe 3). Le Service d'Information Médicale d'Épidémiologie et
d'Économie de la Santé du CHU de TOURS a développé et validé une méthode utilisant le
codage du PMSI pour évaluer les comorbidités selon les items du Charlson (Article en cours
de publication) (Annexe 4).
25
Les décès hospitaliers dans les deux années suivant la réanimation, ont également été
recueillis. Les décès survenant hors des structures hospitalières ne sont cependant pas tracés
par le PMSI. Ainsi, les éventuels patients sans passage dans une structure hospitalière ou sans
décés notifié dans les deux ans ou au-delà étaient considérés comme perdus de vue, puisque
leur statut vivant ou décédé ne pouvait être déterminé. La date des dernières nouvelles était
alors rapportée.
L’analyse du parcours de soins était basée sur la comptabilisation du nombre de
journées passées pour les soins, avec une journée comptabilisée par consultation ou par
hôpital de jour, et, pour les hospitalisations complètes un calcul du nombre de jours basés sur
le nombre de nuits passées en hospitalisation. Il a ainsi été analysé 1/ le nombre de
consultations externes dans les centres hospitaliers, 2/ le nombre de jours d’hospitalisation
complète (HC) dans les services de médecine ou chirurgie aiguë, 3/ le nombre d’admissions
aux urgences (passages aux urgences sans hospitalisation au décours), 4/ le nombre de jours
d’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation (SSR) et en hospitalisation à domicile
(HAD). Les consultations auprès des omnipraticiens et des spécialistes hors structures
hospitalières publiques ou privées ne pouvaient pas être évaluées, car non tracées par le
PMSI.
L’évolution du recours aux soins durant les deux ans avant et les deux ans suivant
l’hospitalisation en réanimation a également été évaluée par une comptabilisation
séquentielle, trimestre par trimestre. Afin de prendre en compte l’attrition (décès et perdus de
vue) sur les deux ans suivant la réanimation, le nombre de jours de recours aux soins par
trimestre a été rapporté au nombre de personnes-jours du trimestre considéré. Ainsi, pour
chaque patient, et par trimestre, était évalué le nombre de jours de recours aux soins, rapporté
au nombre de jours durant lequel le patient était présent (de 1 journée jusqu’à tout le
trimestre). Le nombre de personnes-jours total sur le trimestre représente donc la somme du
nombre de jours de suivi pour l’ensemble des patients du trimestre considéré.
7. Analyse statistique
Les résultats numériques des variables sont présentés sous forme de moyenne écart-
type ou médiane et intervalles interquartiles. Les tests de McNemar et de Wilcoxon ont été
utilisés, respectivement pour la comparaison de la distribution des variables qualitatives et des
variables quantitatives sur données appariées.
La méthode de Kaplan-Meier était utilisée pour décrire la probabilité de survie sans
événement (décès ou recours aux soins) au cours du temps. Pour la probabilité de survie sans
26
recours aux soins, les consultations externes, les hospitalisations de jour ou complète en
médecine ou chirurgie aiguë, les séjours en HAD et SSR ont été considérés comme recours
aux soins.
Le seuil de significativité était fixé pour une valeur de p < 0,05. Les analyses
statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel R version 3.2.2.
8. Cadre éthique
Le traitement des données de cette étude a été approuvé par la Commission Nationale
de l’Informatique et des Libertés (CNIL), en accord avec la déclaration d’Helsinki.
L’obtention d’un consentement éclairé n’était pas nécessaire pour cette étude
épidémiologique rétrospective (Annexe 5).
27
Résultats
1. Population d’étude
Entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2011, 552 patients ont été hospitalisés en
réanimation pour SDRA et/ou choc septique en région CVL, 303 sont sortis vivants du séjour
hospitalier. Parmi eux, 293 patients (96,7%) ont pu être analysés : dix patients n’ont pu être
étudiés du fait de données manquantes (Figure 2).
Figure 2 : Diagramme de flux
2. Description de la population en réanimation et dans les deux ans
précédant l’admission
Caractéristiques démographiques en réanimation
L’âge moyen était de 61,3 ans (±14,2) et le sexe-ratio H/F de 2,2 (201/92). Les
caractéristiques principales des patients lors du séjour en réanimation sont décrites dans le
tableau 1. Les patients présentant les critères d’inclusion dans l’étude, mais décédés durant le
séjour hospitalier, représentaient 249 patients (45 %).
28
Tableau 1 : Caractéristiques des patients sortis vivants de l’hôpital après le séjour en
réanimation.
Comorbidités avant la réanimation
Parmi les principales comorbidités relevées durant les deux ans avant l’admission en
réanimation, 26,3 % des patients présentaient une maladie cardiaque chronique, 15,7 % une
maladie respiratoire chronique, 13,3 % une maladie rénale chronique, et 12,3 % une maladie
hépatique chronique. L’ensemble des codes CIM-10 se rapportant à ces notations sont
données en annexe 4.
Recours aux soins dans les deux ans précédant le séjour en réanimation
Concernant le recours aux soins durant les deux ans précédant l’admission en
réanimation, 77 patients (26 %) ont été hospitalisés en service de médecine ou chirurgie au
moins une fois (hospitalisation complète). Par ailleurs, 159 patients (54 %) avaient un recours
aux soins ambulatoires (consultations ou hôpitaux de jour programmés) et 17 patients (6 %)
avaient des séances d’hémodialyse, de radiothérapie ou de chimiothérapie. Concernant les
passages aux urgences, 166 patients (57 %) ont été admis aux urgences, dont 93 pour une
hospitalisation complète (56 % des admissions aux urgences, et 32 % de la population
d’étude).
Soixante-huit patients (23,2 %) n’ont eu aucun recours aux soins dans les deux ans
précédant l’hospitalisation en réanimation.
29
3. Evolution deux ans après l’hospitalisation en réanimation
Perdus de vue
Des données de suivi étaient disponibles pour tous les patients à deux ans (et/ou au-
delà des deux ans), ainsi, le statut vivant ou décédé était connu pour tous les patients à la date
de fin du suivi. Pour la survie, il n’y avait donc aucun patient perdu de vue.
Mortalité à 2 ans
Au terme des deux ans de suivi, 45 patients étaient décédés, soit une mortalité de
15,4 % à deux ans. La figure 3 représente la courbe de survie des patients sur les deux ans
après l’admission en réanimation (Figure 3).
Figure 3 : Courbe de survie à deux ans de la sortie d’hospitalisation avec séjour en
réanimation.
Comorbidités après la réanimation
Les principales comorbidités ont augmenté dans les 2 ans après le séjour en
réanimation, par rapport aux deux années précédant le séjour : 32,4 % des patients
présentaient une maladie cardiaque chronique (versus 26,3 %, p < 0,001), 27 % une maladie
respiratoire chronique (versus 15,7 %, p < 0,001), 20,8 % une maladie rénale chronique
(versus 13,3%, p < 0,001), et 17,1 % une maladie hépatique chronique (versus 12,3%,
différence non significative). L’évolution des autres comorbidités est décrite en annexe 6.
30
Recours aux soins dans les deux ans suivant le séjour en réanimation
Concernant le recours aux soins, 82 patients (39%) ont été hospitalisés en médecine ou
chirurgie au moins une fois (hospitalisation complète). Par ailleurs, 215 patients (73%)
avaient eu recours aux soins ambulatoires (consultations ou hôpitaux de jour programmés) et
40 patients (13%) avaient des séances d’hémodialyse, de radiothérapie ou de chimiothérapie.
Concernant les passages aux urgences, 194 patients (66%) ont été admis aux urgences, dont
130 sont restés en hospitalisation complète (67% des admissions aux urgences, et 44% de la
population d’étude). Par ailleurs, 158 patients ont été hospitalisés en SSR (54%) et 6% ont été
en « hospitalisation à domicile » (HAD).
Survie sans recours aux soins
L’évaluation de l’évolution du recours aux soins durant la période de suivi a porté sur
273 patients, la donnée du délai de recours aux soins après le séjour en réanimation étant
manquante pour 20 patients. La figure 4 représente le pourcentage de patients sans recours
aux soins en fonction du temps, sous forme d’une courbe de Kaplan-Meier (survie sans
recours aux soins). La moitié des patients avaient eu recours aux soins en structure
hospitalière au 31ème jour après la sortie d’hospitalisation.
Figure 4 : Délai écoulé depuis la sortie d’hospitalisation sans recours aux soins (en jours)
31
4. Evaluation comparative du recours aux soins deux ans avant et
deux après la réanimation
Evaluation globale quantitative
La comparaison du recours aux soins sur les deux ans avant et deux ans après la
réanimation est présentée en détail tableau 2. Le nombre de patients ayant nécessité une
hospitalisation complète était significativement plus élevé durant les deux ans suivant
l’hospitalisation en réanimation, comparativement aux deux ans précédant (212 versus 170, p
< 0,001). De la même façon, le nombre d’hospitalisations complètes par patient était
significativement plus élevé durant les deux ans après la réanimation (2,5 versus 1,7, p <
0,001). Le recours aux soins ambulatoires était également significativement supérieur (215
versus 159, p < 0,001), de même que le recours à des séances d’hémodialyse, de
chimiothérapie ou de radiothérapie l’était également (40 versus 17, p < 0,001).
Enfin, le nombre de patients hospitalisés en SSR et admis en HAD était également
significativement plus important durant les deux ans après l’admission en réanimation (158
versus 30, p < 0,001 ; et 17 versus 2 p < 0,001, respectivement).
32
Tableau 2 : Parcours de soins 2 ans avant et 2 ans après le séjour de réanimation.
Evaluation dynamique
Nous avons ensuite évalué la dynamique du recours aux soins de la population d’étude
durant les deux ans avant et les deux ans après l’hospitalisation en réanimation (Figure 5).
2 ANS AVANT 2 ANS APRES valeur de p
Hospitalisations complètes en médecine/chirurgie (n,%) 170 (58.0) 212 (72.4) p < 0,001
avec passage aux urgences 93 (54.7) 130 (61.3)
sans passage aux urgences 77 (45.3) 82 (38.7)
Nombre par patient, moyenne (min-max) 1.7 [0-30] 2.5 [0-18] p < 0,001
avec passage aux urgences 0.6 [0-30] 0.9 [0-12]
sans passage aux urgences 1.1 [0-13] 1.6 [0-17]
Hospitalisation de jour et consultations externes programmées (n,%) 159 (54.3) 215 (73.4) p < 0,001
Nombre par patient, moyenne (min-max) 2.5 [0-68] 3.1 [0-42] p < 0,001
Consultations aux urgences (n,%) 73 (24.9) 64 (21.8) ns
Nombre par patient, moyenne (min-max) 0.4 [0-19] 0.3 [0-5] ns
Séances radiothérapie/chimiothérapie/hémodialyse (n,%) 17 (5.8) 40 (13.7) p < 0,001
Nombre par patient, moyenne (min-max) 0.8 [0-76] 5.8 [0-304] p < 0,05
Séjours en SSR (n,%) 30 (10.2) 158 (53.9) p < 0,001
Nombre par patient, moyenne (min-max) 0.2 [0-5] 1.0 [0-6] p < 0,001
Séjours en HAD (n,%) 2 (0.7) 17 (5.8) p < 0,001
Nombre par patient, moyenne(min-max) 0.0 [0-1] 0.1 [1-4] p < 0,001
Séjours en psychiatrie (n,%) 11 (3.8) 18 (6.1) ns
avec passage aux urgences 3 (27.3) 3 (16.7)
sans passage aux urgences 8 (72.7) 15 (83.3)
Nombre par patient, moyenne (min-max) 0.1 [0-11] 0.1 [0-8] ns
avec passage aux urgences 0.0 [0-3] 0.0 [0-2]
sans passage aux urgences 0.1 [0-11] 0.1 [0-6]
ns = non significatif
Patients vivants à la sortie du séjour hospitalier n=293
33
5A – Pourcentage de journées en hospitalisations complètes par trimestre pendant les 2
ans précédant et les 2 ans suivant la réanimation.
5B – Nombres de consultations aux urgences et hospitalisations complètes via les
urgences rapportés pour 100 patients / trimestre pendant les 2 ans précédant et les 2 ans
suivant la réanimation.
34
5C – Pourcentage de journées en SSR par trimestre pendant les 2 ans précédant et les 2
ans suivant la réanimation.
Figure 5 : Courbes dynamiques du recours aux soins par trimestre exprimé en pourcentage par
trimestre, en nombre de journées passées dans les soins, en hospitalisation complète (figure
5A), aux urgences (figure 5B), et en SSR (figure 5C) rapporté aux nombres de personnes-
jours (personnes suivies durant le trimestre considéré).
35
Discussion
Notre étude portait sur le parcours de soins de patients graves de réanimation, admis
pour SDRA et/ou choc septique ventilés de manière invasive pendant au moins cinq jours, sur
l’ensemble de la région Centre Val de Loire en 2011. La mortalité était de 14,5 % à deux ans
pour les patients sortis vivants de l’hôpital au décours de leur admission en réanimation. La
grande majorité des patients avaient eu recours aux soins hospitaliers durant les deux ans
précédant leur admission en réanimation, avec pour près de la moitié des patients une
hospitalisation complète, et les deux tiers une admission aux urgences. Ceci s’accompagnait
d’un nombre significatif de comorbidités répertoriées durant les deux ans avant l’admission
en réanimation. L’analyse du parcours de soins durant les deux ans suivant la réanimation
retrouvait une augmentation significative comparativement aux deux ans avant l’admission
en réanimation, avec un retour rapide aux soins après la sortie de l’hôpital, y compris via les
urgences. Cette surconsommation de soins s’accompagnait d’une augmentation significative
des comorbidités graves (maladies cardiaques, pulmonaires ou rénales chroniques) durant les
deux ans après la réanimation, par rapport aux deux ans précédents.
1. Données générales
Dans la littérature émergente qui étudie l’évolution des patients après la réanimation,
les principales études épidémiologiques se sont essentiellement intéressées à des groupes
hétérogènes de patients sortant vivants de réanimation, sans cibler de population particulière,
avec donc, des malades de gravité initiale variable. Ces études ont apporté des connaissances
épidémiologiques majeures sur cette thématique, notamment concernant la mortalité à long
terme. Ainsi, dans la large étude de cohorte rétrospective écossaise de Lone et al., la mortalité
à un an après une admission en réanimation était de 10,9 % et de 32,3 % à cinq ans, mais pour
des patients de gravité moindre comparativement à notre étude (IGS II à 27 contre 49
respectivement) (39). De la même façon, dans le travail de Hill et al. portant sur les patients
ayant survécu à la réanimation en Ontario sur une période de 10 ans, il était rapporté une
mortalité de 32 % sur une durée médiane de suivi de 5,3 ans. Ces travaux comprenaient
également la comparaison à une cohorte contrôle (population générale ou hospitalière hors
réanimation) : il était systématiquement retrouvé une surmortalité dans le groupe des patients
ayant survécu à la réanimation (39) (40). Une étude épidémiologique taïwanaise portant sur
des bases de données médico-administratives portant sur une population admise pour sepsis,
retrouvait également une surmortalité chez des patients admis pour sepsis comparativement à
un groupe contrôle (41).
36
Notre travail se proposait d’aborder spécifiquement la problématique de l’évolution à
long terme des patients les plus graves admis en réanimation. Ainsi, nous avons sélectionné
deux pathologies graves dont les séquelles post réanimation sont les plus documentées (cf.
première partie) : le SDRA et le choc septique. Le choix d’une durée de ventilation
mécanique invasive minimale a été pris afin d’exclure les patients évoluant rapidement
favorablement, et donc potentiellement moins à risque de complications liées au syndrome
post-réanimation. La gravité des cas se vérifiait par 45 % de mortalité dans le séjour initial
(Figure 1). Il est en effet probable que la durée de ventilation mécanique et du séjour en
réanimation soient associés à la survenue des complications à long terme qui constituent le
syndrome post-réanimation (61). Ensuite, le choix de la durée minimum de cinq jours de
ventilation mécanique était basé sur l’impression clinique qu’au-delà de cette durée, les
patients concernés étaient souvent ventilés et hospitalisés longtemps en réanimation et au
décours. A ce titre, la mortalité hospitalière de 45%, la durée de ventilation mécanique
médiane de 10 jours, l’IGS II élevé à 49 (malgré un âge moyen de 61 ans) et la durée médiane
de séjour hospitalier de 40 jours valident notre définition de cas graves. Notre étude a donc
effectivement sélectionné un sous-groupe spécifique de patients en termes de gravité, qui a
nécessité un déploiement de moyens hospitaliers extrêmement lourds. A ce titre, la question
du devenir de ces malades après la réanimation est donc fondamentale, sur le plan de la
connaissance médicale bien sûr, mais aussi sur le plan éthique (au niveau individuel et
sociétal).
2. Mortalité
La mortalité à deux ans de la cohorte est de 14,5%, ce qui peut sembler inférieur aux
données énoncées précédemment, compte tenu de la gravité des patients de notre étude. A
notre connaissance, ces données n’étaient pas connues à ce jour sur le territoire français. Or,
compte tenu de la variabilité des patients inclus dans les études précédemment citées, et des
grandes variabilités dans la disponibilité et le recours à la réanimation entre les différents pays
(62) (63), ces données sont importantes, à la fois pour la connaissance épidémiologique
française avec les spécificités du système de soins français et pour la connaissance spécifique
du devenir de ces malades particuliers de réanimation. Les courbes de survie révèlent que les
décès surviennent de façon progressive sur les deux ans. Ainsi, dans une perspective de suivi
à long terme, cela inciterait à inscrire sur la durée les efforts pour le dépistage et la prise en
charge des comorbidités et déficiences nouvelles ou s’aggravant après la réanimation. Ceci
souligne le rôle majeur de la médecine ambulatoire dans ce contexte, et en particulier de
37
l’omnipraticien, qui est le seul médecin à assurer un suivi transversal à long terme parmi
l’ensemble des praticiens qui peuvent être amenés à intervenir pour ces patients.
3. Recours aux soins après la réanimation
La méthodologie utilisée dans notre étude permettait d’observer l’évolution du recours
aux soins d’une même cohorte de patients avant et après leur séjour en réanimation. Cette
perspective est intéressante car elle apporte une information différente comparativement aux
études antérieures et une réponse possible à la problématique complexe du groupe contrôle
pour la population particulière de cette étude. Nous avons ainsi pu observer une augmentation
globale du recours aux soins de ces patients, avec une différence significative en termes
d’hospitalisations complètes, d’hospitalisations de jour, de consultations programmées, de
séjours en SSR et en HAD, de séances de chimiothérapie, radiothérapie et hémodialyse.
L’impact socio-économique en lien avec cette surconsommation de soins n’a pas été mesuré
mais semble évident. Nous n’avons pas observé, en revanche, d’augmentation significative
des consultations aux urgences, ce qui peut s’expliquer d’une part, par le nombre de patients
de notre étude peut-être trop faible ne permettant pas une puissance statistique suffisante pour
mettre en évidence une augmentation de ce type de recours. L’étude de Hill et al., qui avait
retrouvé une augmentation du passage aux urgences par rapport à une population contrôle
hospitalière irait dans le sens de cette hypothèse (40). D’autre part, il est possible qu’il
n’existe réellement pas de différence significative, probablement du fait qu’au sein de la
région CVL, le parcours de soins s’organise autour de consultations ou d’hospitalisation
directes et/ou programmées permettant ainsi de limiter les admissions aux urgences.
De façon cohérente avec cette surconsommation globale des soins durant les deux ans
après la réanimation, nous avons également mis en évidence une augmentation significative
du nombre de comorbidités au décours de la réanimation. Ainsi, outre l’augmentation de
fréquence des maladies cardiaques, rénales et respiratoires après la réanimation, il a
également été retrouvé une augmentation de diagnostics de dénutritions. Ces résultats tendent
à valider l’existence épidémiologique du syndrome post-réanimation et son spectre varié de
déficiences.
L’analyse temporelle du recours aux soins (figure 5) durant les deux ans qui suivent
l’hospitalisation en réanimation montre que la répartition des soins les plus lourds
(hospitalisations complètes) semblait majoritairement se répartir sur les premiers semestres
après la réanimation, avec une diminution progressive ensuite. Notre travail ne peut fournir
d’explications claires sur ce phénomène, mais la méthode utilisée (normalisation par le calcul
38
des patients-trimestre) permet raisonnablement de faire l’hypothèse que cette diminution est
due à une moindre nécessité de soins, une amélioration progressive de l’état de santé des
patients. Le recours au SSR se situe majoritairement sur la période précoce post-réanimation,
en cohérence avec les données publiées par Prescott et al. sur une cohorte de patients admis
en réanimation pour sepsis sévère (43). Il n’est pas constaté de nouveau recours au SSR
ensuite. Les admissions aux urgences, quant à elles, tendent à diminuer rapidement en post
réanimation, mais augmentent secondairement. Notre travail ne permet pas d’expliquer ce
phénomène, ni même de conclure qu’il s’agisse d’une ascension significative, mais il est
intéressant de noter que cette ascension des admissions aux urgences se situe dans la période
où les hospitalisations et les SSR sont moins importants. Il serait donc particulièrement utile
de poursuivre le suivi post réanimation sur une plus longue période notamment en
coordination avec le médecin généraliste. Cela tend, de toute façon, à conforter l’idée émise
plus haut qu’un suivi régulier et prolongé semble nécessaire.
Enfin, l’analyse de la dynamique du recours aux soins avant l’hospitalisation en
réanimation révèle une hausse du recours aux soins avant le passage en réanimation, aussi
bien en hospitalisations complètes qu’en consultations aux urgences. Là encore, ce
phénomène ne peut être expliqué par ce travail, mais la tendance est superposable aux
résultats de deux études ayant analysé le parcours de soins avec des méthodes et des patients
différents (64) (43). De façon intéressante, Ferrante et al. ont spécifiquement décrit des
trajectoires fonctionnelles chez des patients âgés de plus de 70 ans dans le Connecticut
(« minimal disability » à « severe disability ») l’année précédant et l’année suivant un séjour
en réanimation. Ils ont constaté que de nombreux patients voyaient leurs incapacités
augmenter jusqu’au séjour en réanimation et que ces patients étaient plus enclins à décéder
précocement après leur sortie de réanimation (61).
4. Limites de l’étude
Notre étude a plusieurs limites. Les premières sont liées à la méthodologie. En effet,
l’utilisation des bases de données issues du codage, à visée budgétaire, et non de recherche
médicale initialement, peut conduire à des erreurs de sélection des cas : sélection à tort de
non-cas (faux-positifs) ou cas réels non sélectionnés (faux négatifs). Afin de limiter ces biais,
nous avons procédé à une évaluation de la performance de notre algorithme de sélection des
patients par le PMSI par un retour sur un échantillon de dossiers au CHU de Tours, qui nous a
permis de retrouver une VPP et une VPN largement sati
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