Faut-il « encore » attacher les malades de réanimation ? René Robert, Laurence Baud, Marie-...

Faut-il « encore » attacher les malades de réanimation ?René Robert, Laurence Baud, Marie-Laure Bouchet, Marie-Line DebarreRéanimation médicale CHU Poitiers

Une réponse logique à une situation fréquente

• Le malade de réanimation est souvent agité (50%)• Les risques principaux liés à cette agitation sont

– L’arrachage des dispositifs (KT, sondes..)– Les chutes

• Ces agitations et leurs conséquences génèrent une charge en soins accrue

• Les malades agités sont peu sensibles aux explications répétées du risque

Donc la contention est logique

Quelle contention ?

• Chimique– Mais sédation risque de prolonger les durées de

séjour et de ventilation– La sédation « profonde » est associée à risque de

surmortalité• Physique: Attaches poignets, chevilles, thorax

– Complications cutanées, musculaires fréquence ?– Complications graves exceptionnelles

Oui mais il y a des questions que je me pose

• Ethique– Entrave à la liberté du patient– Parfois mal vécu par les proches

• Bénéfice– Est-ce que c’est efficace pour prévenir les accidents ?

• Risque – Est-ce qu’il y a des complications associées ?

• Pratique – Est-ce qu’il y a des protocoles ?

• Que font les autres ?

Recommandations?

• Pas de texte législatif• HAS personne âgée uniquement (hors réa) 2001

– Éviter les attaches « dernier recours »– Pas de niveau de preuve pour les reco

• Recommandation US attaches en réa CCM 2003– Eviter les attaches– Mais si néc contention physique vs chimique– Niveau de preuve C

• Angleterre Nurse Crit Care 2004– pas de contention mécanique (Ratio IDE/pat= 1)

Attaches en réa: la biblio

• Fréquence– Tout venant réa 39% (0% en GB à 100% Italie)– 50/1000 jour-patient– Malades ventilés 50 à 85% des cas– Pendant >50% de durée de VM

• Motifs– Prévention de l’ablation de dispositifs médicaux: 75%– Confusion: 25%– Prévention des chutes: 18%

• Protocole écrit 20%• Prescription médicale <50%

Minnick A J Nurs Scholar 2007De Jonghe ICM 2012

Facteurs favorisant attaches en réa

• Agitation• Ventilation artificielle• Sédation• Bas ratio IDE/pat

Benbenbishty Intens Crit Care Nurs 2010

Conséquences de agitation en réa: les arrachages de dispositifs

Mion et al Crit Care Med 2007

Est-ce que les attaches préviennent ces arrachages ?

• 1,7% arrachage pdt chute• 58% agités ou anxieux au moment de arrachage• 70% ont reçu au moins un sédatif ds 24h avant

épisode• 44% sont attachés lors de arrachage d’un

dispositif– Pas de relation avec arrachage– Pas de relation avec auto-extub

• 58 % ont attaches ou sédation après repose

Mion CCM 2007

Attaches et auto-extubationsAuteur Pays Étude Auto-extubation

Ballon 2001

US Rétrospective 14 mois

60/ 68 avec contentions

Birkett2005

Australie Rétrospective7 ans

44 à 68% avec contentions

Curry2008

US Rétrospective8 mois

27/31 avec contentions

Chang2008

Chine Rétrospective21 mois

Taux x3 si contentions

Perception des attaches pour le patient

• Souvenir s des attaches– pénible ou très pénible 88% (si souvenirs)– 40% souvenir et jamais mal vécu

• Association à sd stress post-traumatique (attaches sans sédation)

Minnick et al. Am J Crit Care 1997Rotondi CCM 2002Jones ICM 2007

Pensez-vous que ce soit un bon sujet de recherche ?

Oui Non

Que faut-il pour qu’une idée de recherche soit bonne ?

• Originalité– Bibliographie– Étude préliminaire

• Dans l’idéal répondre à une question pratique « de tous les jours »

• Faisabilité– Pas trop compliquée

Un peu de Bibliographie Google ; Pubmed « physical restraint »

• Cozon C, Nourhashemi F et le groupe de travail ANAES Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : limiter les risques de la contention physique de la personne âgée. 2000 Rapport de l’ANAES. www.anaes.fr

• Parenteau M, et al. Contention aux soins intensifs. Perspectives Infirmières. 2010: 35-40.

• De Jonghe B et al. Physical restraint in mechanically ventilated : ICU patients: a survey of French practice Intensive Care Med 2013; 39:31–37

• Benbenbishty J,et al. Physical restraint use in intensive care units across Europe: The PRICE study. Intensive and Critical Care Nursing 2010 26, 241—245

• Smadja J, et al. La contention mécanique dans les services d’urgences et de réanimation. Réanimation. 2012 ; 21:696-701

Résumé biblio

• 50% des patients• Textes législatifs ne mentionnent pas la

contention• Seuls 20% des contentions font l’objet d’une

prescription médicale• Les attaches ne préviennent pas forcément

l’arrachage des cathéters et sondes• Les attaches peuvent favoriser l’agitation

Etude pilote de pratiqueQui attache systématiquement les malades intubés VM

OuiNon

Attaches que sur prescription médicaleOui Non

Le malade agité est à haut risque d’auto-extubationOui Non

Les attaches préviennent efficacement de l’auto-extubationOui Non

Formuler une hypothèse, une question

• Il y a plus d’arrachage de dispositifs si attaches• Il y a plus d’arrachage de dispositifs si pas

attaches• Il y a autant d’arrachages de dispositifs • Il y a plus d’agitation si attaches• ….

Définir un critère de jugement principal

• Nb d’auto-extubation ?• Charge en soin générée par les arrachages de

« tuyaux »• Nb de dispositifs arrachés • Nb de patients ayant arraché au moins un

dispositif• …

Maintenant il faut écrire le protocole

• Randomiser• Faire en multicentrique (pour avoir plus

d’inclusion)• Définir un critère principal de jugement• Définir des critères secondaires de jugement• Écrire les critères inclusion/exclusion• Calculer le nombre de sujets nécessaires• Prévoir ce qu’on relève comme données

critères inclusion/exclusion

• Des critères réglementaires• Ne pas inclure des malades qui sortent de

notre problématique– ex: exclure VM<48h; patients « moribonds »;

patients extrêmement agités…

• Inclusions malades ayant un score RASS <2

Imaginer le protocole en se projetant en situation clinique

(il faut tout prévoir et tout anticiper)

Pas d’attachesattaches

RASS ≤ 1RASS > 1

Extubation(ou auto-E)

Détaché transitoirement à la demande express du patient en présence de la famille

RASS ≤ 1

Extubation ou Auto-E Extubation

ou auto-E

RASS > 1

RASS = 1 ou 2 RASS >2

Administration d’anxiolytiques

Rando

Combien de temps dure l’observation d’un malade

• Jusqu’à extubation ou auto-extubation• Jusqu’à 21 jours• Jusqu’à la sortie du patient• ….

Encore quelques points importants

• Avis éthique– Information malade/famille– Consentement

• Du matériel d’attache identique et une procédure homogène de mise en place

• L’aide précieuse des TEC/ARCs• Préparer le cahier de relevé des données• Diffuser l’information• Obtenir l’adhésion de tous

Bon alors, on la fait cette étude ?

• Trouver de l’argent– Financer des TEC– Matériel identique– Papetterie– CRF / randomisation électronique– ….

Pour participer à l’étude natachpatentative 2015

• laurence.baud@chu-poitiers.fr• r.robert@chu-poitiers.fr