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Faut-il « encore » attacher les malades de réanimation ?René Robert, Laurence Baud, Marie-Laure Bouchet, Marie-Line DebarreRéanimation médicale CHU Poitiers
Une réponse logique à une situation fréquente
• Le malade de réanimation est souvent agité (50%)• Les risques principaux liés à cette agitation sont
– L’arrachage des dispositifs (KT, sondes..)– Les chutes
• Ces agitations et leurs conséquences génèrent une charge en soins accrue
• Les malades agités sont peu sensibles aux explications répétées du risque
Donc la contention est logique
Quelle contention ?
• Chimique– Mais sédation risque de prolonger les durées de
séjour et de ventilation– La sédation « profonde » est associée à risque de
surmortalité• Physique: Attaches poignets, chevilles, thorax
– Complications cutanées, musculaires fréquence ?– Complications graves exceptionnelles
Oui mais il y a des questions que je me pose
• Ethique– Entrave à la liberté du patient– Parfois mal vécu par les proches
• Bénéfice– Est-ce que c’est efficace pour prévenir les accidents ?
• Risque – Est-ce qu’il y a des complications associées ?
• Pratique – Est-ce qu’il y a des protocoles ?
• Que font les autres ?
Recommandations?
• Pas de texte législatif• HAS personne âgée uniquement (hors réa) 2001
– Éviter les attaches « dernier recours »– Pas de niveau de preuve pour les reco
• Recommandation US attaches en réa CCM 2003– Eviter les attaches– Mais si néc contention physique vs chimique– Niveau de preuve C
• Angleterre Nurse Crit Care 2004– pas de contention mécanique (Ratio IDE/pat= 1)
Attaches en réa: la biblio
• Fréquence– Tout venant réa 39% (0% en GB à 100% Italie)– 50/1000 jour-patient– Malades ventilés 50 à 85% des cas– Pendant >50% de durée de VM
• Motifs– Prévention de l’ablation de dispositifs médicaux: 75%– Confusion: 25%– Prévention des chutes: 18%
• Protocole écrit 20%• Prescription médicale <50%
Minnick A J Nurs Scholar 2007De Jonghe ICM 2012
Facteurs favorisant attaches en réa
• Agitation• Ventilation artificielle• Sédation• Bas ratio IDE/pat
Benbenbishty Intens Crit Care Nurs 2010
Conséquences de agitation en réa: les arrachages de dispositifs
Mion et al Crit Care Med 2007
Est-ce que les attaches préviennent ces arrachages ?
• 1,7% arrachage pdt chute• 58% agités ou anxieux au moment de arrachage• 70% ont reçu au moins un sédatif ds 24h avant
épisode• 44% sont attachés lors de arrachage d’un
dispositif– Pas de relation avec arrachage– Pas de relation avec auto-extub
• 58 % ont attaches ou sédation après repose
Mion CCM 2007
Attaches et auto-extubationsAuteur Pays Étude Auto-extubation
Ballon 2001
US Rétrospective 14 mois
60/ 68 avec contentions
Birkett2005
Australie Rétrospective7 ans
44 à 68% avec contentions
Curry2008
US Rétrospective8 mois
27/31 avec contentions
Chang2008
Chine Rétrospective21 mois
Taux x3 si contentions
Perception des attaches pour le patient
• Souvenir s des attaches– pénible ou très pénible 88% (si souvenirs)– 40% souvenir et jamais mal vécu
• Association à sd stress post-traumatique (attaches sans sédation)
Minnick et al. Am J Crit Care 1997Rotondi CCM 2002Jones ICM 2007
Pensez-vous que ce soit un bon sujet de recherche ?
Oui Non
Que faut-il pour qu’une idée de recherche soit bonne ?
• Originalité– Bibliographie– Étude préliminaire
• Dans l’idéal répondre à une question pratique « de tous les jours »
• Faisabilité– Pas trop compliquée
Un peu de Bibliographie Google ; Pubmed « physical restraint »
• Cozon C, Nourhashemi F et le groupe de travail ANAES Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : limiter les risques de la contention physique de la personne âgée. 2000 Rapport de l’ANAES. www.anaes.fr
• Parenteau M, et al. Contention aux soins intensifs. Perspectives Infirmières. 2010: 35-40.
• De Jonghe B et al. Physical restraint in mechanically ventilated : ICU patients: a survey of French practice Intensive Care Med 2013; 39:31–37
• Benbenbishty J,et al. Physical restraint use in intensive care units across Europe: The PRICE study. Intensive and Critical Care Nursing 2010 26, 241—245
• Smadja J, et al. La contention mécanique dans les services d’urgences et de réanimation. Réanimation. 2012 ; 21:696-701
Résumé biblio
• 50% des patients• Textes législatifs ne mentionnent pas la
contention• Seuls 20% des contentions font l’objet d’une
prescription médicale• Les attaches ne préviennent pas forcément
l’arrachage des cathéters et sondes• Les attaches peuvent favoriser l’agitation
Etude pilote de pratiqueQui attache systématiquement les malades intubés VM
OuiNon
Attaches que sur prescription médicaleOui Non
Le malade agité est à haut risque d’auto-extubationOui Non
Les attaches préviennent efficacement de l’auto-extubationOui Non
Formuler une hypothèse, une question
• Il y a plus d’arrachage de dispositifs si attaches• Il y a plus d’arrachage de dispositifs si pas
attaches• Il y a autant d’arrachages de dispositifs • Il y a plus d’agitation si attaches• ….
Définir un critère de jugement principal
• Nb d’auto-extubation ?• Charge en soin générée par les arrachages de
« tuyaux »• Nb de dispositifs arrachés • Nb de patients ayant arraché au moins un
dispositif• …
Maintenant il faut écrire le protocole
• Randomiser• Faire en multicentrique (pour avoir plus
d’inclusion)• Définir un critère principal de jugement• Définir des critères secondaires de jugement• Écrire les critères inclusion/exclusion• Calculer le nombre de sujets nécessaires• Prévoir ce qu’on relève comme données
critères inclusion/exclusion
• Des critères réglementaires• Ne pas inclure des malades qui sortent de
notre problématique– ex: exclure VM<48h; patients « moribonds »;
patients extrêmement agités…
• Inclusions malades ayant un score RASS <2
Imaginer le protocole en se projetant en situation clinique
(il faut tout prévoir et tout anticiper)
Pas d’attachesattaches
RASS ≤ 1RASS > 1
Extubation(ou auto-E)
Détaché transitoirement à la demande express du patient en présence de la famille
RASS ≤ 1
Extubation ou Auto-E Extubation
ou auto-E
RASS > 1
RASS = 1 ou 2 RASS >2
Administration d’anxiolytiques
Rando
Combien de temps dure l’observation d’un malade
• Jusqu’à extubation ou auto-extubation• Jusqu’à 21 jours• Jusqu’à la sortie du patient• ….
Encore quelques points importants
• Avis éthique– Information malade/famille– Consentement
• Du matériel d’attache identique et une procédure homogène de mise en place
• L’aide précieuse des TEC/ARCs• Préparer le cahier de relevé des données• Diffuser l’information• Obtenir l’adhésion de tous
Bon alors, on la fait cette étude ?
• Trouver de l’argent– Financer des TEC– Matériel identique– Papetterie– CRF / randomisation électronique– ….
Pour participer à l’étude natachpatentative 2015
