Faut-il préserver les nerfs ilio-inguinaux au cours d’une cure de hernie inguinale par voie...

Revue de presse

B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

396

22 % et de taux d’AG augmenté de 20 % à 55 %. Les cures dehernies ont été réalisées en ambulatoire chez 82,4 % des ma-lades traités sous AL, chez 48 % des malades traités sous ALRet 61 % des malades traités sous AG (p < 0,001). La techniquea aussi évolué, l’utilisation de prothèse étant de plus en plusfréquente (1 % de Lichtenstein en 1994

versus

48 % en 2001),avec une réduction de la voie d’abord laparoscopique : 21 %des interventions en 1996 contre 7 % en 2001.En analyse univariée, la probabilité de réintervention pour ré-cidive à 5 ans a été globalement de 4,5 % (3,7 % en cas d’AL ;4,7 % en cas d’ALR et 4,7 % en cas d’AG). En analyse multi-variée, le risque relatif (RR) de récidive était plus importantaprès un Shouldice, (RR = 1,9) cure sans prothèse (RR = 2,3),Plugh (RR = 1,37) cure par laparoscopie TAPP (RR = 1,4) etTEP (RR = 1,9), comparé au Lichtenstein (utilisé comme ré-férence RR = 1). L’anesthésie locale était aussi associée à unrisque accru de récidive en cas de première cure (référence RR= 1) (et pas en cas de cure pour récidive) comparée à l’ALR(RR = 0,76) et l’AG (RR = 0,79).Les auteurs concluent que la cure de hernie sous AL est asso-ciée à un risque accru de récidive.

Commentaires

1) L’anesthésie locale est la méthode d’anesthésie de choix decertains grands centres experts du traitement de la hernie del’aine [1-4]. Elle est considérée par certains comme la plus ef-

ficace pour la douleur et la récupération postopératoire, avecun coût plus faible comparé à l’anesthésie locorégionale et gé-nérale [5].2) L’influence délétère de l’anesthésie locale sur le risque derécidive avait été mentionnée par une étude évaluant initiale-ment le risque du tabac [6], mais n’avait pas été retrouvé dansle registre danois des hernies [7]. La question reste posée desavoir si le risque augmenté de récidive après cure sous AL estvraiment lié au type d’anesthésie, ou s’il s’agit d’une consé-quence de la cure de hernie réalisée en ambulatoire.3) Il est surprenant, dans cette série, de trouver une liaisondifférente entre le risque de récidive et l’anesthésie locale enanalyse univariée et en analyse multivariée. Ceci s’expliqueprobablement par le fait qu’une anesthésie locale a été réa-lisée plus souvent lors d’un traitement induisant moins derécidives.

Mots-clés :

Paroi. Pronostic. Hernie. Récidive. Anesthésie.

1. Can J Surg 1997;40:199-207.2. Anesth Analg 2001;93:1373-1376.3. Am Coll Surg 1998;186:447-455.4. Hernia 2000;4:1-5.5. Anesth Analg 2000;91:908-910.6. Word J Surg 2002;26:397-400.7. Lancet 2001;358:1124-1128.

Faut-il préserver les nerfs ilio-inguinaux au cours d’une cure de hernie inguinale par voie ouverte avec interposition prothétique : étude contrôlée

M. Picchio, D. Palimento, U. Attanasio, P. F. Matarazzo,C. Bambini, A. Caliendo

Randomized Controlled Trial of Preservation orElective Division of Ilioinguinal Nerve On OpenInguinal Hernia Repair With Polypropylene Mesh.

Arch Surg 2004;139:755-758.

Le problème de la douleur séquellaire après cure de hernie in-guinale a fait l’objet de nombreuses publications, et survien-drait chez 20 à 30 % des malades ; la prothèse ayant plutôt uneffet protecteur [1], la règle étant de préserver les nerfs ilio-inguinaux dont le traumatisme pourrait être à l’origine de né-vralgies postopératoires. Cependant de nombreux malades ontune douleur identique à celle présentée en pré opératoire, pou-vant faire suspecter une origine extra-herniaire de la douleur.Par ailleurs, la section de ces nerfs entraîne toujours une hy-poesthésie sous cicatricielle de la région inguinale.Le résultat de la section ou de la préservation des nerfs ilio-inguinaux au cours d’une cure de hernie inguinale par voieouverte, avec installation d’une prothèse, a été évaluée par uneétude contrôlée chez 813 malades répartis en deux groupes : A,préservation des nerfs ilio-inguinaux (n = 408), B, section deces nerfs (n = 405). La douleur postopératoire était évaluée surune échelle de 4 points : nulle, faible, modérée (interférantdans l’activité journalière), sévère (invalidante). L’évaluationétait réalisée à 1 semaine, 1, 6, 12 mois après l’intervention pardes examinateurs ne connaissant pas le groupe du malade. En-fin une interview téléphonique était fait à 35,5 mois. Le ou lesnerfs n’étaient pas identifiés chez 13 % du groupe A et 15 %

du groupe B. Parmi les malades suivis à 1 an, soit 302 du grou-pe A et 291 du groupe B, les scores de douleurs étaient sem-blables dans les deux groupes : pas de douleurs (76,5

versus

73 %), faibles (18

versus

21 %), modérés (4

versus

3 %), et sé-vères (2

versus

3 %) (ns). Une enquête téléphonique à 33,5 moistrouvait les mêmes résultats : pas de douleurs (76

versus

75 %),douleurs sévères (3

versus

2 %) ; les résultats avaient été les mê-mes à 1 et 6 mois. Seule différence, une hypoesthésie inguinaleétait retrouvée lorsque les nerfs étaient sectionnés.Les auteurs concluent que la préservation des nerfs ilio-ingui-naux n’augmente pas la prévalence de la douleur postopératoireaprès cure de hernie inguinale.

Commentaires

1) La douleur postopératoire après cure de hernie inguinalene semble pas liée à la section du ou des nerfs ilio-inguinaux.La douleur semble présente chez 25 % des malades à 1 an,avec des critères de sévérité chez 3 à 6 %, et pourrait mêmeêtre supérieure à la douleur pré opératoire chez 5 % des ma-lades [1].2) Le rôle d’un névrome postopératoire n’a jamais été claire-ment démontré dans la persistance chronique de la douleur, etplusieurs auteurs ont clairement estimé que la section ou la pré-servation des nerfs ilio-inguinaux ne changeait rien [2].3) La douleur pré opératoire doit donc être soigneusementanalysée et l’indication opératoire discutée, en l’absence de sacherniaire franchement extériorisé. Cette étude confirme queles douleurs postopératoires sont moins fréquentes après inter-position d’une prothèse sans tension [3].

Mots-clés :

Paroi. Traitement. Hernie. Douleur postopératoire.

1. Hernia 1999;3:75-80.2. J Chir 2004;141:129-132.3. Ann Surg 2002;235:322-332.