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Médecine ostéopathique
L'articulation ilio-sacré
Grégoire Lason & Luc Peeters
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L'articulation ilio-sacré
Grégoire Lason & Luc Peeters Copyright par Osteo 2000 sprl © 2013. Aucun élément de cette édition ne peut être copié et /ou
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Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74 ISBN:
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
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Table des matières Table des matières .................................................................................................... 3
1. Introduction ............................................................................................................ 6
2. Biomécanique ........................................................................................................ 7 2.1. Généralités ....................................................................................................... 7 2.2. Biomécanique normale ................................................................................... 9
2.2.1. Axe de mobilité ........................................................................................... 9 2.2.2. Mobilité autour de l'axe transversal inférieur ............................................ 10
2.3. L'os iliaque lors de la mise en charge ......................................................... 14 2.4. Biomécanique iliaque et sacrée lors de la marche .................................... 24
3. Lésions - dysfonctions - pathologies ................................................................ 27 3.1. Mécanique lésionnelle .................................................................................. 27
3.1.1. Lésions iliaques ........................................................................................ 27 3.1.1.1. Généralités ......................................................................................... 27 3.1.1.2. Lésion iliaque en antériorité ............................................................... 28 3.1.1.3. Lésion iliaque en postériorité ............................................................. 29 3.1.1.4. Lésion out-flare. ................................................................................. 30 3.1.1.5. Lésion in-flare .................................................................................... 31 3.1.1.6. Lésion en rotation interne. ................................................................. 32 3.1.1.7. Lésion en rotation externe. ................................................................ 33
3.1.2. Lésions iliaques primaires ........................................................................ 34 3.1.2.1. Lésion iliaque en antériorité d'origine traumatique ............................. 34 3.1.2.2. Lésion iliaque antérieure lors de la flexion du tronc en position debout ........................................................................................................................ 35 3.1.2.3. Lésion iliaque en postériorité d'origine traumatique ........................... 37
3.1.3. Lésions iliaques secondaires .................................................................... 38 3.1.3.1. Lésion de compression iliaque due aux ligaments ilio-lombaires ...... 38 3.1.3.2. Lésion iliaque antérieure due à une lésion de L5 en rotation ............. 40 3.1.3.3. Lésions iliaques dues à des lésion sacrées ....................................... 41 3.1.3.4. Lésion iliaque en postériorité due à des lésions du pied ................... 42
3.2. Douleurs sacro-iliaque ................................................................................. 46 3.2.1. Généralités ............................................................................................... 46 3.2.2. Causes possibles d'une douleur de la région pelvienne ........................... 48
3.2.2.1. Déchirure de la capsule articulaire ..................................................... 48 3.2.2.2. Dissection musculaire du muscle grand fessier ................................. 49 3.2.2.3. Dissection du muscle iliaque .............................................................. 50 3.2.2.4. Le syndrome du pyramidal ................................................................. 51 3.2.2.5. Tension sur le muscle biceps fémoral ................................................ 54 3.2.2.6. Composante viscérale ....................................................................... 55 3.2.2.7. Différence de longueur de membre inférieur ..................................... 55 3.2.2.8. Influence des ligaments ilio-lombaires ............................................... 55 3.2.2.9. Douleur dans le ligament sacro-iliaque long dorsal ........................... 56
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3.2.2.10. Ouverture antérieure des articulations SI post-partum .................... 57 3.2.2.11. Kyste synovial .................................................................................. 57 3.2.2.12. Luxation de l'articulation SI .............................................................. 58 3.2.2.13. Arthrose ........................................................................................... 58 3.2.2.14. Sacroilite .......................................................................................... 61 3.2.2.15. Spondylarthrite ankylosante ............................................................. 61
4. Examen clinique .................................................................................................. 64 4.1. Tests de provocation .................................................................................... 64
4.1.1. Compression intra-articulaire .................................................................... 64 4.1.1.1. Compression de la partie postérieure de l'articulation SI ................... 64 4.1.1.2. Compression de la partie antérieure de l'articulation SI ..................... 65 4.1.1.3. Compression via la hanche ................................................................ 66 4.1.1.4. Compression directe de la base de l'articulation SI ........................... 67
4.1.2. Test de Mennel ......................................................................................... 68 4.1.3. Test de Fabere ......................................................................................... 69
4.2. Tests de mobilité ........................................................................................... 70 4.2.1. Test de Flexion Debout (TFD) .................................................................. 70 4.2.2. Test de Flexion Assis (TFA) ..................................................................... 71 4.2.3. “Rucklauf” test .......................................................................................... 72 4.2.4. Test en in-flare .......................................................................................... 73 4.2.5. Test en out-flare ....................................................................................... 74 4.2.6. Test ligamentaire: le Downing test ........................................................... 75 4.2.7. Test en sidebending (1ere partie) .............................................................. 76 4.2.8. Test en sidebending (2e partie) ................................................................. 76 4.2.9. Test d'élasticité des ligaments sacro-épineux et sacro-tubéraux ............. 77 4.2.10. Test (palpation) des ligaments ilio-lombaires ......................................... 78
5. Techniques ........................................................................................................... 79 5.1. Mobilisations ................................................................................................. 79
5.1.1. Généralités ............................................................................................... 79 5.1.2. Mobilisation dans le “TGO” (Traitement Général Ostéopathique) ............ 80
5.1.2.1. Mobilisation vers postérieur ............................................................... 80 5.1.2.2. Mobilisation vers antérieur ................................................................. 81 5.1.2.3. Mobilisation vers postérieur ............................................................... 82 5.1.2.4. Mobilisation vers antérieur ................................................................. 82
5.1.3. Mobilisation antérieure et postérieure ...................................................... 83 5.1.4. Technique réflexogène / Leg Tug ............................................................. 84 5.1.5. Lésion iliaque en out-flare ........................................................................ 85 5.1.6. Lésion iliaque en in-flare ........................................................................... 85 5.1.7. Les ligaments ilio-lombaires ..................................................................... 85 5.1.8. Les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéraux ....................................... 87
5.2. “Osteopathic Manipulative Techniques” .................................................... 88 5.2.1. Généralités ............................................................................................... 88 5.2.2. Manipulation vers antérieur ...................................................................... 91
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5.2.3. Manipulation vers postérieur – “Technique Chicago” ............................... 93 5.2.4. Manipulation vers antérieur ...................................................................... 94 5.2.5. Décoaptation de la symphyse pubienne ................................................... 95
5.3. “Muscle Energy Techniques” (M.E.T.) ........................................................ 96 5.3.1. Généralités ............................................................................................... 96 5.3.2. Lésion en postériorité de l'iliaque ............................................................. 98 5.3.3. Lésion iliaque en antériorité – technique 1 ............................................... 99 5.3.4. Lésion iliaque en antériorité – technique 2 ............................................. 100 5.3.5. Lésion en rotation externe ...................................................................... 101 5.3.6. Lésion en rotation interne ....................................................................... 102
5.4. “Strain and Counterstrain Techniques” ................................................... 103 5.4.1. Généralités ............................................................................................. 103 5.4.2. Lésion iliaque en antériorité .................................................................... 103 5.4.3. Lésion iliaque en postériorité .................................................................. 104 5.4.4. Lésion iliaque en postériorité .................................................................. 104 5.4.5. Lésion de l'iliaque en in-flare .................................................................. 105 5.4.6. Lésion de l'iliaque en out-flare ................................................................ 105 5.4.7. Hypertonie du muscle pyramidal ............................................................ 106 5.4.8. Hypertonie du muscle Iliaque ................................................................. 106 5.4.9. Dysfonction du ligament inguinal ............................................................ 107 5.4.10. Hypertonie des adducteurs ................................................................... 107
6. Bibliographie ...................................................................................................... 108
7. Les auteurs ......................................................................................................... 113
8. Remerciements .................................................................................................. 114
9. Terminologie ostéopathique ............................................................................. 115 9.1. Les 3 axes anatomiques ............................................................................. 115 9.2. Les 3 plans anatomiques ........................................................................... 116 9.3. Biomécanique vertébrale ........................................................................... 117 9.4. Abréviations ................................................................................................ 119 9.5. Terminologie spécifique ............................................................................. 120
10. Toutes les vidéos ............................................................................................. 121
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1. Introduction En raison de nos modes de vie sédentaires, la plupart de nos articulations ne sont plus utilisées au maximum de leurs possibilités. Combien de fois ne sommes-nous pas assis les jambes croisées ou complètement avachis? Nous nous contentons de fonctionner dans une gamme « d'amplitudes moyennes ». En conséquence de quoi, les tissus mous péri-articulaires de nombreuses articulations finissent par perdre leur élasticité normale et aboutir à une fibrose tissulaire.
L'anatomopathologie classique décrit la colonne lombaire dans le détail mais a négligé le complexe pelvien (le sacrum et les deux os iliaques). L'attention s'est focalisée sur les mouvements de nutation et de contre-nutation pendant la grossesse et le travail.
En cas de pathologie du bas du dos, il semble que la douleur soit presque toujours imputée à une discopathie. Bien que l'importance d'une hernie discale ne soit pas contestée, elle ne doit pas pour autant être surévaluée. Une anesthésie pré-opératoire est souvent suffisante pour libérer le patient de ses douleurs ! Il doit donc y avoir d'autres facteurs en jeu.
Lors du test de mobilité d'une articulation, il ne faut jamais oublier qu'entre l'immobilité totale et la mobilité normale, on trouvera d'innombrables possibilités. Une articulation peut présenter une perte de mobilité de 20% et, par conséquent, nécessiter, directement ou indirectement, un traitement.
En ostéopathie, on considère que l'articulation sacro-iliaque présente une double mobilité: d'une part, un mouvement ilio-sacré (pour lequel le membre inférieur est le bras de levier) et d'autre part, un mouvement sacro-iliaque (pour lequel la colonne vertébrale est le bras de levier). Dans le cas d'un mouvement ilio-sacré, c'est l'os iliaque qui se déplace par rapport au sacrum, alors que lors d'un mouvement sacro-iliaque, c'est le sacrum qui se déplace entre les deux os iliaques.
Deux leviers longs (la colonne vertébrale et le membre inférieur) se rencontrent au niveau de l'articulation sacro-iliaque, créant un stress mécanique significatif.
Bien qu'il y ait quelques chevauchements, cet e-book concerne l'examen et le traitement du mouvement ilio-sacré utilisant le membre inférieur comme levier.
Le mouvement sacro-iliaque, quant à lui, est décrit dans l'e-book intitulé « L’articulation sacro-iliaque».
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2. Biomécanique (Atlihan et al 2000, Basadonna et al 1996, Bowen 1981, Brolinson et al 2003, Chow et al 1989, Cohen 2005, DonTigny 1993, DonTigny 1994, DonTigny 1985, DonTigny 2005, DonTigny 2007, Dreyfuss et al 2004, Egund et al 1978, Fortin 1995, Gracovetski 2007, Grant & Boileau 2004, Gray 2000, Greenman 1990, Harrison et al 1997, Jacob & Kissling 1995, Kapanji 2001, Kutchera & Kutchera 1996, Kutchera 1994, Lason & Peeters 1992, Liebenson 1998, Netter 2003, Oyao 1998, Panjabi & White 2001, Peeters & Lason 2005, Sadi & Schmidt 2003, Sturesson et al 1989, Sobotta 2001, Vleeming et al 1990, Vleeming et al 1992, Vleeming et al 1995, Vleeming 1997, Walker 1992, Ward 2003, Zelle 2005)
2.1. Généralités L'articulation sacro-iliaque (SI) est la plus grande articulation axiale du corps humain, présentant une surface articulaire moyenne de 17,5 cm2. Chez l'adulte, l'articulation SI montre une grande variabilité, tant au niveau de la taille, de la forme, que du relief articulaire. De grandes disparités peuvent même exister entre les deux articulations d'un même individu.
L'articulation SI est généralement décrite comme une grande diarthrose synoviale, de forme auriculaire. En réalité, seul le 1/3 antérieur et la partie inférieure de l'interface entre le sacrum et les os iliaques sont de « vraies » articulations synoviales, le reste de l'articulation étant constitué d'un ensemble complexe de connections ligamentaires.
Les caractéristiques de l'articulation SI changent à mesure que nous vieillissons. Les surfaces articulaires sont plates chez le nourrisson ou planes chez le jeune enfant, et dès que nous commençons à marcher, les surfaces articulaires sacro-iliaques développent des orientations angulaires distinctes. La structure dépend (« suit ») de la fonction.
Avec l'âge, celles-ci développent également une crête sur la face articulaire iliaque et une dépression correspondante sur la face sacrée, en même temps que de très solides ligaments, augmentant par la même la stabilité articulaire et rendant les vraies dislocations extrêmement rares (Walker 1986).
La principale fonction des articulations SI est d'assurer la stabilité du bassin. Cette fonction est développée plus en détails dans l'e-book sur l’articulation sacro-iliaque.
Différentes études ont tenté de discerner la biomécanique des articulations sacro-iliaques.
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À l'heure actuelle, toutes ces études s'accordent sur les points suivants:
• Les articulations SI tournent dans les 3 plans de l'espace.
• Ces mouvements sont de faible amplitude et difficiles à mesurer. Vleeming et al ont déterminé que l'amplitude articulaire totale de l'articulation SI lors de la flexion et l'extension excède rarement 2 degrés, 4 degrés étant la limite supérieure lors de la rotation dans le plan sagittal. Cette amplitude est plus importante pendant la marche.
• Il y a des différences entre l'appui unipodal et bipodal, ce qui soutient la différenciation entre les mouvements ilio-sacrés (pour lesquels le levier est le membre inférieur) et les mouvements sacro-iliaques (pour lesquels le levier est la colonne vertébrale – les deux jambes fixées au sol en position debout). Des chercheurs ont trouvé que lorsqu'une seule jambe est immobile, les mouvements articulaires dans tous les plans de l'espace sont entre 2 et 7,8 fois plus importants que ceux mesurés avec les deux jambes fixées en position debout. Ce qui signifie que les mouvements ilio-sacrés sont bien plus amples que les mouvements sacro-iliaques.
Note concernant la mobilité des articulations SI:
• Il n'y a pas de différence de mobilité entre une articulation symptomatique et asymptomatique, amenant les chercheurs à conclure que l'analyse tridimensionnelle des mouvements SI était inutile pour identifier les articulations SI douloureuses chez la plupart des patients.
• Cependant, la lombalgie est fréquemment causée par une contrainte mécanique des tissus mous et les articulations SI jouent un rôle important dans la mécanique pelvienne et lombaire. Par conséquent, il est important de tester (et traiter, le cas échéant) la mobilité articulaire SI afin de diminuer les tensions mécaniques dans le complexe pelvien et la région lombaire basse.
Dans cet e-book, l'accent sera mis sur la mobilité de l'os iliaque par rapport au sacrum. Dans ce cadre, c'est le membre inférieur qui constitue le levier de mobilité.
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2.2. Biomécanique normale
2.2.1. Axe de mobilité Le levier est le membre inférieur et l'axe de mobilité est l'axe transversal inférieur (ATI).
L'os iliaque pivote antérieurement et postérieurement par rapport au sacrum autour de cet axe.
Par conséquent, on observera autour de cet axe des lésions iliaques en antériorité ou en postériorité.
Dès le moment où la surface articulaire est orientée dans les 3 plans de l'espace, les différents mouvements peuvent être décrits séparément. Ceci sera fait plus loin dans ce chapitre.
Figure 1 - Rotation antérieure et postérieure de l'os iliaque autour de l'ATI
Rotation antérieure
Rotation postérieure
ATI
Ventral Dorsal
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3. Lésions - dysfonctions - pathologies (Brenard & Cassidy 1991, DeCamp 1990, Peeters & Lason 2005) Le terme « lésion » signifie qu'il y a une perte de mobilité. Une dysfonction des articulations SI peut être à l'origine d'une plainte. Ces dysfonctions peuvent être dues à une hypermobilité autant qu'à une hypomobilité.
3.1. Mécanique lésionnelle
3.1.1. Lésions iliaques
3.1.1.1. Généralités Les lésions ilio-sacrées (une perte de mobilité de l'os iliaque par rapport au sacrum) sont la plupart du temps des fixations tridimensionnelles. Et ceci en raison de l'aspect tridimensionnel du plan articulaire.
Cependant, dans un grand nombre de cas, nous pouvons mettre en évidence une direction dominante dans la perte de mobilité. Les différentes lésions sont nommées d'après cette dominance même si les autres dimensions y jouent aussi un rôle secondaire.
La différenciation de la dimension dominante importe dans la détermination des techniques de correction.
En tant qu'ostéopathe, nous traitons les raccourcissements des structures capsulo-ligamentaires en les étirant au moyen de techniques à longs ou courts bras de levier. Nous traitons également les déséquilibres musculaires dans le plan de la dominance lésionnelle.
Plans de dominance:
• Lésions iliaques antérieures ou postérieures: plan sagittal.
• Lésions iliaques en out-flare et in-flare: plan frontal.
• Lésions iliaques en rotations interne et externe: plan horizontal.
Il y a un upslip (translation supérieure de l'os iliaque) lorsque la lésion a tendance à être très postérieure, en in-flare et, la plupart du temps, en rotation externe.
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3.1.1.2. Lésion iliaque en antériorité L'os iliaque est fixé en antériorité par rapport au sacrum autour de l'axe transversal inférieur (ATI).
La rotation postérieure de l'os iliaque par rapport au sacrum n'est plus possible.
Figure 29 - Lésion iliaque antérieure
Une lésion iliaque antérieure s'accompagne des implications suivantes:
• Capsule SI antérieure raccourcie.
• Capsule SI postérieure étirée.
• Ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral raccourcis.
• « Fausse » jambe longue, côté homolatéral.
• Muscle iliaque et/ou carré des lombes raccourcis.
• Muscle grand fessier (partie iliaque) étiré.
• Branche ilio-pubienne basse.
• Épine iliaque postéro-supérieure (EIPS) haute.
• Épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) basse.
• Tubérosité ischiatique haute.
• Comblement du sillon en regard des articulations SI.
Lésion iliaque antérieure
Rotation postérieure pas possible
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4. Examen clinique (Carragee & Hannibal 2004, DeCamp 1990, Heasch et al 1992, Hochman 1996, Lee 2004, Lee & Vleeming 2004, Levangie 1999, Paris 1997, Peeters & Lason 2005, Steven 2005, Wells 1986)
4.1. Tests de provocation
4.1.1. Compression intra-articulaire Le test est positif lorsqu'une douleur apparaît, et que celle-ci perdure après avoir relâché la compression.
Un test positif indique une inflammation.
Par contre, un test négatif ne permet pas d'écarter de manière absolue la présence d'une inflammation.
L'apparition d'une douleur de type radiculaire ou autre doit faire suspecter une fuite de liquide synovial.
4.1.1.1. Compression de la partie postérieure de l'articulation SI L'ostéopathe place ses mains, bras croisés, sur la face interne des EIAS du patient, et donne une pression vers latéral. De cette manière, il provoque la partie postérieure de l'articulation SI.
Le test est d'abord effectué avec une pression légère puis avec une pression de provocation.
Vidéo 1 - Compression de la partie postérieure de l'articulation SI
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4.1.1.2. Compression de la partie antérieure de l'articulation SI L'ostéopathe place ses mains sur la face externe des EIAS du patient et donne une pression vers médial. De cette manière, il provoque la partie antérieure de l'articulation SI.
Le test est d'abord effectué avec une pression légère puis avec une pression de provocation.
Vidéo 2 - Compression de la partie antérieure de l'articulation SI
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5. Techniques 5.1. Mobilisations (Kutchera 1996, 2001, Maitland 2001, Peeters & Lason 2005)
5.1.1. Généralités Les objectifs de la mobilisation sont:
• La correction de la restriction due à la rétraction de la capsule et des ligaments alentours. Ceci doit être effectué de façon suffisamment spécifique pour être approprié même dans le cas d'une articulation hypermobile dans les autres directions. De cette manière, la qualité biomécanique de l'articulation peut être restaurée et les tissus étirés peuvent retrouver une tension normale.
• Un drainage de tous les tissus mous autour de l'articulation grâce à des mobilisations en rythme et l'utilisation de techniques à long bras de levier. Néanmoins, une congestion locale peut perdurer autour de la restriction articulaire (cf. structures raccourcies).
• La mobilisation doit être effectuée de manière rythmique et sans douleur. Le but est de normaliser toute hyperactivité du système orthosympathique dans les tissus environnants. Un travail douloureux augmentera d'autant cette activité orthosympathique.
• Via un pompage articulaire rythmique (compression/traction), la production de liquide synovial est stimulée, ce qui est favorable au traitement des articulations arthrosiques. À l'inverse, pour cette même raison, les mobilisations ne sont pas souhaitables en cas d'arthrite (hydarthrose inflammatoire).
• L'augmentation de l'amplitude articulaire n'est pas nécessairement le but premier de la mobilisation. Cela peut même être une contrindication relative pour ne pas créer d'instabilité (spécialement en ce qui concerne les articulations arthrosiques).
La mobilisation doit être indolore de manière à éviter toute stimulation du système orthosympathique, ce qui va à l'encontre de l'objectif. La mobilisation doit être effectuée à la barrière motrice afin qu'une légère tension soit maintenue dans les tissus pendant le traitement. La mobilisation se fait en rythme et, lorsque cela est possible, en induisant un mouvement de circumduction. Lorsque le but est de stimuler la production de liquide synovial, une technique de pompage léger (compression/traction) peut être indiquée.
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La mobilisation est toujours effectuée dans le plan de la restriction (structures raccourcies) et en respectant la biomécanique articulaire normale. Les plans d'hypermobilité sont à proscrire. Contrindications:
• Inflammation ou infection. • Un épanchement intra-articulaire: la mobilisation ne fera qu'augmenter et
aggraver l'épanchement. • Une fin d'amplitude douloureuse. • Une capsule articulaire présentant des dommages structurels (en particuliers
dans le plan des lésions). • Directement après une traumatisme récent.
5.1.2. Mobilisation dans le “TGO” (Traitement Général Ostéopathique)
5.1.2.1. Mobilisation vers postérieur Le patient est en décubitus dorsal, la jambe du côté à mobiliser est fléchie. L'ostéopathe s'assied face au patient du côté à mobiliser et empaume le genou du patient.
L'ostéopathe effectue une adduction de hanche et place les doigts de son autre main au niveau de l'articulation sacro-iliaque, le bout des doigts contre le sacrum et la face palmaire des doigts au contact de l'EIPS.
En même temps que l'ostéopathe fixe le sacrum vers ventral avec ses doigts, il mobilise la jambe dans un mouvement combiné de circumduction flexion-rotation externe-abduction. L'ostéopathe utilise son corps pour initier et entretenir le mouvement. La face palmaire des doigts palpe l'os iliaque (EIPS), pour vérifier que celui-ci est bien mobilisé dans le plan antéro-postérieur.
Vidéo 22 - Mobilisation postérieure
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5.1.2.2. Mobilisation vers antérieur Les positions respectives du patient et de l'ostéopathe sont identiques à la mobilisation vers postérieur.
L'ostéopathe crochète l'EIPS du patient avec le bout des doigts et mobilise la hanche dans un mouvement combiné de circumduction extension-rotation interne-adduction. Simultanément, il emmène l'aile iliaque vers antérieur (et latéral) en tirant sur l'EIPS.
L'ostéopathe utilise son corps pour initier et entretenir le mouvement.
Remarque: Après ces mobilisations, la jambe est reposée sur la table:
• en abduction-rotation externe, dans le cas d'une mobilisation postérieure.
• en adduction-rotation interne, dans le cas d'une mobilisation antérieure.
Vidéo 23 - Mobilisation antérieure
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7. Les auteurs
Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), 21.11.54 Terhagen (B), 18.07.55
Les deux auteurs sont titulaires d'un diplôme universitaire, à savoir le Master of Science in Osteopathy (MSc.Ost. – University of Applied Sciences), et sont très actifs dans la promotion et la structuration académique de l'ostéopathie en Europe. En 1987, il ont ouvert The International Academy of Osteopathy (IAO) et occupent, à ce jour, les postes de directeurs adjoints de cette académie. L'IAO est, depuis plusieurs années, la plus grande école d'enseignement de l'ostéopathie en Europe. Ostéopathes, ils sont dans le cadre de leur mission pour améliorer le développement de l'ostéopathie tous deux membres de diverses organisations professionnelles, telles que l'American Academy of Osteopathy (AAO), l'International Osteopathic Alliance (IOA) et la World Osteopathic Health Organisation (WOHO). Cette encyclopédie ostéopathique a pour objectif de démontrer qu'un examen et un traitement ostéopathique corrects sont basés sur l'intégration de trois systèmes: les systèmes musculo-squelettique, viscéral et crânien.
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