Anesthésie pour hernie

inguinale chez l’enfant

Dr Guérin

DIU « maintien des compétences

en anesthésie pédiatrique »

03/05/2010

Anatomie

• Le testicule se forme en région lombaire

• Traverse le canal inguinal au 7ème mois de

grossesse pour atteindre la bourse

• Suit le canal péritonéo-vaginal (qui s’oblitère

ensuite: ligament de Cloquet)

• Chez la fille: canal de Nuck

Anatomie normale

Pathologie

• Reliquats du canal

péritonéo-vaginal

• Hernie inguinale

• Hernie inguino-

scrotale

• Hydrocèle

• Kyste du cordon

Epidémiologie

• Hernie inguinale: prévalence 3 à 4%

• Plus fréquente:

– Chez le prématuré

– Chez le garçon

– A droite

• Bilatérale(10%), surtout chez le

prématuré(50%)

Clinique

• Hernie: tuméfaction intermittente, extériorisée lors des cris, réductible

• Chez la fille: ovaire extériorisé (hernie de l’ovaire). Ne pas la réduire

• Hydrocèle: tuméfaction scrotale, transilluminable. Orifice inguinal libre

• Kyste du cordon: tuméfaction inguinale, transilluminable. Testicule palpable

Complications

• Incarcération (ou engouement)

→ étranglement : hernie

tendue,douloureuse, dure, irréductible

• Risque de nécrose intestinale ou

infarcissement du testicule

• Dans les 3 premiers mois de vie +++

Traitement

• Taxis: réduction manuelle d’une hernie

engouée ou étranglée

• Chirurgie: sac herniaire disséqué et

ligaturé

Indications

• Toute hernie inguinale diagnostiquée doit

être opérée (risque +++ des étranglements

herniaires)

• Pas d’âge minimum pour opérer une

hernie inguinale

Indications

• Hernie bien tolérée: délai de qlq jours à qlq

semaines pour la chirurgie

• Hernie de l’ovaire: délai de 2 à 3 jours

• Prématuré: chirurgie avant la sortie au domicile

• Hernie étranglée (réduite par taxis): délai de 3 à

6 jours maxi (œdème local)

Indications

• Chirurgie en urgence:

– Hernie de l’ovaire et suspicion de souffrance

ovarienne

– Etranglement depuis plusieurs heures, signes

d’occlusion

• Risques pour la gonade et l’intestin

Techniques anesthésiques

• Anesthésie loco-régionale seule

– Rachianesthésie

– Caudale

• Anesthésie générale légère et ALR:

– Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique

– Caudale

Rachianesthésie

• Chirurgie sous-ombilicale chez l’ancien

prématuré de moins de 60 semaines d’âge

conceptionnel

• Diminue les risques d’apnée post-

opératoire

Rachianesthésie

• Stabilité cardio-vasculaire

– Immaturité du système nerveux sympathique

– Membres inférieurs proportionnellement petits

Oberlander et al., Anesth Analg, 1995

• Moins d’apnées post-opératoires,

hypotension, hypoxémie, bradycardie

Welborn et al., Anesthesiology, 1990

Kim et al., J Korean Med Sci 2003

Rachianesthésie

• Contre-indications:

– Anomalies de l’hémostase

– Infection au point de ponction, septicémie

– Spina bifida, myéloméningocèle

– Hydrocéphalie, HTIC

– Hypovolémie non corrigée

• Limite: durée de l’analgésie

Rachianesthésie

Relation entre l’âge et

la durée du bloc après

rachianesthésie à la

tétracaïne

Ecoffey C. Spinal

anesthesia in children.

1995

Spinal anesthesia for the premature infant : is this really

the answer to avoiding postoperative apnea ?

J. Kim, J. Thornton , N. Eipe In Pediatric Anesthesia 2009

• Etude rétrospective ,133 anciens prématurés (< 37 SA), opérés HI à

moins de 60 SA âge corrigé

– 78 rachianesthésies

– 63 RA seules. 4/63 apnées post-opératoires (6,3%)

– 6 échecs: AG

– 54 AG (60 au total). 6/60 apnées post-opératoires (10%)

– 9 RA avec sédation ou AG. 4/9 apnées dans ce sous-groupe

(44,4%)

• Apnée: pas de différence significative RA/AG

• Attention aux RA associées à une sédation

Risk factors for apnea after infant inguinal hernia

repair.

A. Davidson, Frawley G.P., S. Sheppard., R. Hunt , P. Hardy. In

Pediatric Anesthesia 2009

• Etude rétrospective de 6 mois

– 61 AG

– 29 RA

– 7 RA avec sédation ou converties en AG

• Résultats:

– Apnées précoces +++ si échec de RA

– Apnées tardives: liées à l’âge gestationnel et post-conceptionnel

• Prudence si RA avec sédation associée

Spinal Anesthesia for Preterm Infants Undergoing

Inguinal Hernia Repair

Carmine Frumiento et al., Arch Surg. 2000

• Etude prospective,

1982 à 1997

• 97,3%

rachianesthésies

There were 103 outpatients participating in this study who underwent 103 procedures. The mean GA of this group was 33 weeks (GA range, 25-37 weeks); mean PCAS, 44.4 weeks (PCAS range, 35.4-59.3 weeks); mean birth weight, 2091 g (weight range, 710-3693 g); mean weight at time of surgery, 4061 g (weight range, 1818-7000 g); and mean dose of tetracaine hydrochloride administered, 0.53 mg/kg (dose range, 0.39 to 0.91 mg/kg).

Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique

• Nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique: branches

terminales du plexus lombaire

• Trajet sous l’aponévrose superficielle du muscle

oblique externe

• Analgésie du creux inguinal

• Taux d’échec: 10%

Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique

• Anesthésique local à

longue durée d’action

(0,25%)

• 2,5 mg/kg dose totale,

soit 0,5 ml/kg par côté

Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique

• Faible risque d’injection intra-vasculaire

• Pénétration dans la cavité abdominale ou

dans un organe intra péritonéal

Frigon et al., Paediatr Anaesth, 2006

• Paralysie fémorale transitoire

Lipp et al., Br J Anaesth, 2004

Transverse Abdominal Plane bloc

• Injection au niveau du triangle de Jean-

Louis Petit au sommet de la crête iliaque

• Espace anatomique triangulaire limité

– en bas, par la crête iliaque

– en avant par le bord postérieur du muscle

oblique externe

– en arrière par le bord antérieur du muscle

grand dorsal

Transverse Abdominal Plane bloc

• technique des 2 « POP » :

– passage de la peau, résistance et premier

« POP » au passage de l’aponévrose

superficielle oblique interne

– deuxième « POP » au passage de

l’aponévrose profonde oblique interne

– injection

The use of transverse abdominal plane block for

orchidopexy.Fitzgerald M. ,McGinley J. In Pediatric Anesthesia 2009

• 10 enfants de 15 mois à 10 ans

• Bloc à l’aveugle dans le triangle de Jean Louis Petit

• Résultats:

– Début d’action retardé

– Durée d’action longue

Bloc caudal

• Chirurgie sous-ombilicale

• Ponction au niveau du hiatus sacré

(absence de fusion postérieure des deux

hémi-arcs vertébraux S4-S5)

Bloc caudal

• Plus invasif que le bloc ilio-inguinal ilio-

hypogastrique

• Mais meilleure protection contre les

réactions neurovégétatives (traction du

cordon)