Fente vélo-alvéolaire

Fente vélo-alvéolaire

I. Définition -Généralité

C’est une des malformations les plus fréquentes et les mieux connues du public. Les fentes labio-alvéolaire résultent d’une absence ou insuffisance de fusion de la lèvre supérieure, du rebord alvéolaire du maxillaire. La fente est unilatérale droite ou gauche, ou bilatérale et peut alors être symétrique ou asymétrique. Les formes anatomo-clinique peuvent donc être nombreuses.

II. Epidémiologie

• L'incidence: 1 cas sur 600 naissances

• Sexe ratio: environ 2 garçons pour une fille

• Dans sa forme unilatérale, elle est 2 fois plus fréquente à gauche qu'à droite

III. Embryologie

• A la fin de la 4eme semaine, la future face est formée d’une depression ectoblastique, le stomodaeum, qui entoure la 1re paire d’arcs branchiaux

• Durant les 5e et 6e semaines, le premier arc pharyngien va se différentier en 5 bourgeons faciaux: 1 bourgeon frontal, 2 bourgeons maxillaires et 2 bourgeons mandibulaires.

• A partir du bourgeon frontale et de chaque côté apparaissent alors le bourgeon nasal interne et le bourgeon nasal externe organisés autour des placodes olfactives qui deviennent gouttières olfactives

• Les bourgeons nasaux ext vont donnés les ailes du nez, tandis que les bourgeons nasaux int donneront naissance à la partie moyenne du nez, à la lévre sup, au maxillaire et à la totalité du palais primaire

• Les bourgeons maxillaires se rapprochent du bourgeons nasaux intet ext et vers la 7eme semaine elle fusionnent entre eux

• La fusion des bourgeons maxillaires et nasaux va déterminer ensuite l'architecture du massif naso-maxillaire et l'absence de fusion va entraîner les différentes fentes labio-maxillo-palatines.

• Le défaut d’accolement relève de deux étiologies : dans la grande majorité des cas c’est un défaut d’accolement des bourgeons par « non mort cellulaire des berges », les bourgeons étant par ailleurs normaux.Dans d’autres cas, l’hypoplasie d’un bourgeon peut être plus ou moins marquée, il s’agit là, le plus souvent, du bourgeon nasal interne.

IV. Anatomie

• Anatomie de la lèvre supérieure:

Elle présente trois plans

A Plan superficiel1 la lèvre rouge ou vermillon

2 la jonction lèvre blanche-vermillon Cette ligne cutanéomuqueuse est surmontée d’une crête cutanée accrochant la lumière : le « limbe cutané », Cette crête, dans l’ensemble concave vers le bas, présente à sa partie moyenne un arc médian à concavité supérieure limité latéralement par les crêtes philtrales : l’arc de Cupidon ;

3 la lèvre blanche présente une dépression centrale, le philtrum, limité latéralement par les deux crêtes philtrales

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B Plan musculaire

Il est formé essentiellement du muscle orbiculaire de la

bouche qui présente trois faisceaux :1) le demi-orbiculaire supérieur ou faisceau principal

tendu d’une commissure à l’autre, constitué de fibres musculaires parallèles réalisant le bord libre de la lèvre

2) le faisceau incisif moyen, situé au-dessus du précédent, dont les fibres les plus superficielles se terminent sur les crêtes philtrales

3) le faisceau incisif supérieur ou nasolabial tendu des

commissures à la base de la columelle.

V. Analyse morphologique de la malformation

1. Fente labiale unilatéraleLa fente labiomaxillaire et palatine représente le maximum de la déformation. Celle-ci touche la lèvre, le maxillaire et le nez.

• Caractéristiques de la lèvre malformée

La lèvre présente une fente située latéralement par rapport à l’axe médian.

Les insertions des faisceaux supérieurs et inférieurs de l’orbiculaire, de chaque côté de la fente attirent en haut le pied de cloison vers le côté sain, et la crus latérale du cartilage alaire vers la partie externe. L’insertion du faisceau supérieur de l’orbiculaire sur les fragments externes et internes du maxillaire a tendance à élargir la fente osseuse

• Caractéristiques du maxillaire malforméLa fente maxillaire siège latéralement au niveau de l’incisive latérale ou en dehors de celle-ci. Les déformations sont sous la dépendance des tractions de l’orbiculaire, mais aussi de la pression linguale

• Caractéristiques du nez malforméIl n’existe pas ou peu d’hypoplasies des structures nasales, La déformation nasale est essentiellement en rapport avec le déplacement des structures narinaires et leur étirement.

2. Fente labiale bilatéraleLa partie externe de la lèvre est identique à celle d’une fente unilatérale. La partie médiane de la lèvre est libre, appendue à la pointe du nez par une columelle particulièrement courte : l’absence de sangle musculaire orbiculaire explique la projection importante antérieure de la partie incisive du maxillaire, et l’absence de crus mésiale du cartilage latéral par déroulement de celle-ci sur la partie latérale de la narine.

VI. Traitement( Fente labiale

unilatérale)

• le traitement chirurgicale des fentes labio-alvéolaire et a la fois complexe et difficile.

• Le but de l’intervention est de reconstruire ce que la nature n’a pas réussi, à savoir : la lèvre , le vestibule buccal et la voûte palatine.

1. Principe chirurgicaux généraux et dates des interventions

• En traite jamais dans le même temps opératoire la lèvre et le maxillaire

• En fait une labioplastie a l’age de 6 mois ,puis L'alvéoloplastie vers l’age de 8 – 10 ans

A. LabioplastiePréparation du malade • L’anesthésie: AG, avec intubation oro-trachiale• Installation: le petit malade est en position de

rose, tête en hyperextention • peau et cavité buccale soigneusement

désinfectées • les yeux protégés • Les champs laisse seulement apparaître le

nez et la bouche

Technique de millard: c’est une technique qui procure un excellent enroulement narinaire et une cicatrice très esthétique

1 Berge interneTracés des repères

• IncisionIl en résulte de cette incision, la constitution d’un

petit lambeau triangulaire qui va servir a reconstituer le seuil narinaire

2 Berge externeTracés de l’incision

il en résulte un lambeau triangulaire après l’incision

• Recherche du muscle orbiculaire au niveau de la berge interne et au niveau de la berge externe

• Mise en place des lambeaux : en place les lambeaux qui vont s’engrener naturellement les uns dans les autres

3. Sutures:

la suture va se faire en différents plans: 1. Suture de la muqueuse 2. Suture du plan musculaire ( muscle orbiculaire)3. Suture de la peau

B. Alvéoloplastie• L’intervention débute par la préparation des

lambeaux de fermeture • Il existe 2 technique 1. Le lambeau muco-périosté de glissement

2 . Le lambeau buccal de rotationcette technique permet un apport de tissu de

couverture par rotation d'un lambeau de muqueuse vestibulaire libre à pédicule mésial.

1. Le greffon osseux• En peut utilisé soit: L'os spongieux ou de L'os

cortical Le bassin représente le site de choix pour prélevé

2. L'incision au collet dentaire, l'incision est prolongée jusqu'en

région molaire du côté du petit segment et jusqu'en région canine du côté du grand segment.

L'incision est verticale et le long des marges de la fente jusqu'au fond du vestibule.

• La muqueuse nasale est élevée sur tout le pourtour immédiat de la fente

• Le plan nasal est reconstruit en réclinant vers la fosse nasale la partie supérieure de la muqueuse de la fente. L'étanchéité est assurée par des points séparés inversés

• l'insertion du greffon osseux

• la muqueuse est ensuite suturée méticuleusement sans tension par des points séparés au fil résorbable.

• Afin de limiter les mouvements des deux segments maxillaires, pour permettre une intégration optimale du greffon et minimiser les risques infectieux, nous installons une gouttière dentaire thermoformée scellée aux dents pendant 6 semaines.

Situation 2 ans après la première alvéoloplastie.

8 semaines après greffe de gencive libre

Mise en place de 2 implants dentaire Nobel-Biocare

6 mois après implantation.

VII. Complications

• Hémorragies, infection

• Cpc broncho-pulmonaires

• Les echec

• Lachage des sutures

conclusion

• Les fentes labio-maxillo-palatines est une des malformations les plus fréquentes due a un défaut du développement embryonnaire

• La chirurgie reste le seul traitement a proposé malgré l’existence de multides de technique , la techneque de MILLARD est la plus interessante et la plus utilisé dans le monde