FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS I. Le budget II. La CCAM III. La TAA IV. LEPRD

FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS

I. Le budget II. La CCAM III. La TAA IV. L’EPRD

I. LE BUDGET

Etablissements sanitairesbudget

Agencesrégionales de

l'hospitalisation

• allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets• fixation des tarifs

dotations

régionales

MinistèresBudget, Santé,

Affaires sociales

•définition des politiques•fixation taux d'évolution

enveloppesnationales

Parlement•Loi de financement de la sécurité sociale

ONDAM

Le dispositif actuel d'allocation de ressources aux hôpitaux

Sécurité sociale, assurance maladie et ONDAM pour 2003

D éve lop p em en td es résea u x

E ta b lissem en ts m éd ico-sociau x

5 ,3 % O N D A M

C lin iq u es p rivées4 ,5 % O N D A M

H ôp itau x p u b lic s + P S P H5 5 ,7 % O N D A M

S oin s d e ville3 4 ,7 % O N D A M

A S S U R A N C E M A L A D IE138 ,2 m illiard s €

(O N D A M = 123 ,5 m illiard s €)

(41 % d es d ép en ses tota les

ACCIDENTS DU TRAVAIL9 ,8 m illiard s €

VIEILLESSE-VEUVAGE1 4 0 ,5 m illiard s €

FAM ILLE4 3 ,4 m illiard s €

DEPENSES DE SECURITE SOCIALE(to u te s b ran che s)331,9 milliards €

PIB 2003 = 1 557,2 milliards €Dépenses Séc.Soc/PIB : 21,3 %AM/Séc.Soc : 41,6 %Hôpitaux+PSPH/AM : 55,7 %

Financement et mission des établissements de santé

PUBLIC

(65 %)

PRIVE

(35 %)

Lucratif

(20 %)

Non lucratif

(15 %)

DG OQNDG

(10 %)

OQN

(5 %)

PSPH Non PSPH PSPH PSPH Non PSPH

Un système ascendant et descendant

Ascendant : les hôpitaux, établissements autonomes juridiquement et financièrement, votent leur budget et le soumettent pour approbation à l’ARH ;

Descendant : le Parlement fixe les orientations nationales et le ministre délègue aux ARH des crédits pour financer les établissements publics de santé.

RAPPORTD'ORIENTATION

ANNEE N

PROJET DEBUDGET ANNEE N

PROCEDURECONTRADICTOIRE

BUDGET N

30 JUIN 15 OCT. 30 NOV. 1ER JANV. 30 JUIN 31 DEC. 31 JANV. 30 JUIN

DECISIONS MODIFICATIVES

ANNEE N -1 ANNEE N ANNEE N + 1

EXECUTION BUDGETAIRE DE L'EXERCICE N

CLOTURE DE L'EXERCICE

COMPTE FINANCIER ARRÊT DU BUDGET 30 JRS

APRÈS PUBLICATION LOI SS

Le calendrier budgétaire(Article L 6145-1 du CSP)

ACTE PAR LEQUEL SONT PREVUES

ET AUTORISEES LES DEPENSES ET

LES RECETTES ANNUELLES D'UN

ETABLISSEMENT

IL DETERMINE LES DOTATIONS NECESSAIRES A L'HOPITAL POUR REMPLIR LES MISSIONS QUI LUI SONT IMPARTIES

DANS LE RESPECT DE SON PROJET D'ETABLISSEMENT EN FONCTION DE SES OBJECTIFS ET DE SES PREVISIONS D'ACTIVITE

Définition du budget(Article R 714-3-7 du CSP)

Les principes budgétaires

Annualité Unité Universalité Spécialité Equilibre

L’annualité

Traditionnelle en finances publiques (1/01 au 31/12 avec journée complémentaire au 31/01)

Exception : opération d’investissements pluriannuelles et crédits de fonctionnement de quelques mois en cours d’année

Depuis 1996, signature entre les hôpitaux et les ARH de contrats d’objectifs et de moyens – ressources étalées sur plusieurs années

L’unité

Ensemble des recettes et des dépenses présentées dans un document unique

Exception : obligation d’un budget annexe pour certaines activités des hôpitaux

L’universalité

Interdiction absolue de toute compensation ou contraction entre les recettes et les dépenses

Interdiction d’affecter une recette à une dépense particulière.

Exception : subventions, recettes affectées, crédits fléchés…

La spécialité

Les crédits budgétaires ne sont pas accordés globalement mais alloués pour une dépenses précise

Depuis 1991, les crédits sont votés et alloués par groupes : assouplissement de la règle antérieure qui prévoyait une spécialisation par compte

L’équilibre

Equilibre réel (CSP) : interdiction d’inscrire des recettes fictives pour faire face à des dépenses

Equilibre # déficit ou excédent : équilibre au moment du vote du budget, des pertes ou des excédents peuvent être constatés lors de la constatation des résultats

SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL

SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL

SECTION D'INVESTISSEMENT

SECTION D'INVESTISSEMENT

Charges Produits

Fonctionnement

Emplois Ressources

Développement

BUDGETS ANNEXES

La structure budgétaire

La section d’investissement

• La section d ’investissement regroupe essentiellement des opérations qui viennent modifier le patrimoine.

•La section d ’investissement est commune à toutes les activités de l ’établissement.

•La section d ’investissement regroupe des opérations parfois pluriannuelles

•Les crédits non consommés à la clôture de l ’ exercice peuvent être reportés.

Les groupes fonctionnels

EMPLOIS

1 - Remboursement de la dette

2 -Immobilisations

3 - Reprise sur provisions et intérêts courus

4 - Autres charges

EMPLOIS

1 - Remboursement de la dette

2 -Immobilisations

3 - Reprise sur provisions et intérêts courus

4 - Autres charges

SECTION D 'INVESTISSEMENT

RESSOURCES

1 - Emprunts

2 - Amortissements

3 - Provisions et intérêts courus

4 - Autres produits

RESSOURCES

1 - Emprunts

2 - Amortissements

3 - Provisions et intérêts courus

4 - Autres produits

La section d’exploitation du budget générale

La section d’exploitation regroupe les opérations de fonctionnement se rapportant à l ’activité principale de l’établissement (soins avec ou sans hospitalisation, enseignement, recherche) La prévision budgétaire est faite par groupes et la section d’exploitation est votée en équilibre.

Les groupes fonctionnels

DEPENSES1. Charges de personnel2. Charges à caractère

médical3. Charges à caractère

hôtelier et général4. Amortissements, provisions,

charges financières et exceptionnelles

DEPENSES1. Charges de personnel2. Charges à caractère

médical3. Charges à caractère

hôtelier et général4. Amortissements, provisions,

charges financières et exceptionnelles

SECTION D’EXPLOITATION

RECETTES

1. Dotation globale

2. Produits de l'activité hospitalière

3. Autres produits

4. Transferts de charges

RECETTES

1. Dotation globale

2. Produits de l'activité hospitalière

3. Autres produits

4. Transferts de charges

Ils retracent les opérations d ’exploitation concernant des activités qui présentent un mode de financement ou de fonctionnement particulier

a) La dotation non affectéeb) Les unités de soins de longue duréec) Les activités à caractère social et médico-social :

- maison de retraite - centre d ’aide par le travail

- service de soins infirmiers à domicile….d) Les activités de lutte contre l ’alcoolismee) Les structures pour toxicomanes

Les budgets annexes ne peuvent pas recevoir de subventions

d ’équilibre du budget général

Les budgets annexesLes budgets annexes

Exemple de section d’exploitation

Transparent projeté

Documents, classes et comptes

Transparent projeté

Exemples de tableaux de bord

Transparent projeté

Le plan comptable, extraits

Transparent projeté

15

25 %

25

60 %

5

15 %

UNE ALLOCATION MENSUELLE

=

UN DOUZIEME DE LA DOTATION ANNUELLE

M M+1

Le versement de la dotation globaleLe versement de la dotation globale

La notion d’activités subsidiaires(art. L 6145-7 & R 714 3 48 du CSP)

Dans le respect de leurs missions de service public et dans la limite des moyens indispensables à l'exercice de celles-ci, les EPS peuvent, à titre subsidiaire, assurer des prestations de service et exploiter des brevets et licences.

Les produits dégagés par ces activités, peuvent gager des charges non soumises au taux directeur.

En contrepartie, le déficit éventuel de ces activités n'est pas opposable aux collectivités publiques et à l'assurance maladie.

Les limites posées par la jurisprudence

Le tribunal administratif de Rennes (jugement du 18 décembre 1996),confirmé par la Cour Administrative d ’Appel de Nantes du 1er mars 2000 considère qu ’une prestation de fourniture de traitement de linge offerte par un centre hospitalier à un établissement de santé privé p.s.p.h. était irrégulière: cette activité ne relève pas des missions principales conférées au S.P.H. par le C.S.P.

Les incertitudes actuelles sur les limites posées par la jurisprudence à l ’exercice des activités subsidiaires exposent les établissements … à se voir mis en cause dans le cadre de contentieux (cf.. circulaire DH du 7 juillet 2000)

Les EPS sont soumis aux dispositions de l'art. 20 du décret du 29/12/62

Les fonctions d'ordonnateur et de comptable sont incompatibles

Ces prescriptions visent à la fois les comptables-deniers et les comptables-matières

Les régisseurs d'avanceset de produits ne peuvent

pas exercer de fonctions qui incombent à l'ordonnateur

Les régisseurs d'avanceset de produits ne peuvent

pas exercer de fonctions qui incombent à l'ordonnateur

Les responsables, des services économiques nepeuvent pas procéder au

mandatement

Les responsables, des services économiques nepeuvent pas procéder au

mandatement

L’ordonnateur et le comptable

L'Ordonnateur

Le directeur de L'EPS (art. L 714 12 & R 713 41 du CSP)

Il peut déléguer sa signature aux membres du corps de

direction, aux fonctionnaires hosp. de cat A ou B, aux

pharmaciens des hôpitaux et aux chefs de centre de

responsabilité (art. D 714 12 1 & suiv. du CSP)

Il engage, liquide et mandate les charges

Il liquide les créances et émet les titres de produits

Il exerce un droit de surveillance sur la gestion du comptable et

peut le requérir de payer une dépense

En cas de carence de l'ordonnateur, le représentant de l'Etat

dispose d'un pouvoir de mandatement et de mise en

recouvrement d'office (art. L 714 9 du CSP)

Un comptable du Trésor ayant la qualité de comptable

principal (art. L 714 15 & R 714 3 51 & suiv. du CSP)

Il prend en charge et recouvre les titres de produits

Il assure le paiement des charges

Il est responsable du maniement des fonds

Il est chargé de la tenue de la comptabilité du poste

comptable qu'il dirige

Il assiste avec voix consultative aux délibérations du

conseil d'administration

Le comptable

Les décisions modificatives

Section d ’exploitation et budget annexe

redéploiement de crédits entre les groupes fonctionnels

augmentation des autorisations de charges liée aux

opérations d'ordre effectuées durant la journée

complémentaire

incorporation des résultats des exercices antérieurs

augmentation des autorisations de charges gagées par

des produits d'activités subsidiaires

augmentation des autorisations de charges entraînant

une révision de la DG et des tarifs de prestations

Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO (extension soins de suite et réadaptation : objectif 1° janvier 2001 )

RUM RSS

RSA

GHM

•Résumé d'Unité Médicale•Résumé de Sortie Standardisé•Résumé de Sortie Anonyme•Groupe Homogène de Malades•Département d'Information Médicale

DIM

"casemix"

Le PMSI (programme de médicalisation du système d’information)

Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires.

Depuis 1993, le Ministère a réalisé 6 versions successives de l ’échelle.

GHM " calant " n°540accouchement

par voie basse sans complication

-

+

1 000 points

105 points

30358 points

L’échelle nationale des coûts

Extraits échelles 1998, 1999, 2000

GHM 1998 1999 2000

280

(transplantations hépatiques)

17 667 21 673 30 358

116

(transplantations pulmonaires)

20 894 19 670 26 166

151

(transplantations cardiaques)

14 498 21 792 24 066

663

(brûlures étendues)13 312 13 857 18 103

279

(transplantations hépatiques)

18 216 18 111 13 753

Le coût du point ISA

Dépenses constatées au compte administratif retraité n-1

Nombre de point ISA produits

II. LA CCAM(Classification commune des actes médicaux)

Actuellement, deux nomenclatures incomplètes et incompatibles entre elles :

- le Catalogue des actes médicaux (CdAM) – nomenclature de codage utilisée dans le cadre du PMSI ;

- la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – nomenclature de tarification.

CCAM : à partir du 1er janvier 2004, outil unique de description et de facturation des actes médicaux, au plan national.

Champ d’application

S’applique aux patients hospitalisés et aux consultants externes Seront concernés aux 1er janvier 2004 : - les actes de chirurgie et d’anesthésie (K, KC…)- Les actes techniques, les actes d’imagerie (Z, KE, scanners, IRM)- Les actes dentaires (D, SC, SPR) – Mais CCAM non tarifiante pour ces actes au

1/1/04

Sont exclus dans un premier temps :- les consultations (C, CS…)- Les actes des anatomo-pathologistes (P)- Les actes des sages-femmes (C, SF…)- Les actes des auxiliaires médicaux (AMI, AMC, AMO, AMY, AMP)

Ne sont pas concernés : les actes de biologie (B), qui relèvent de la NABM

Principes généraux

Fondée sur le principe de l’acte global : chaque libellé comprend l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte

Sont également prévus : - Des associations d’actes- Des gestes complémentaires

Des contrôles de compatibilité sont effectués entre ces actes

Structure des codes actes

Contient actuellement 8 000 actes Actes identifiés par :- un « code acte » (7 caractères)- des attributs variables selon l’acte (9 maximum)

Principaux attributs :- code  activité – différencie les différents intervenants- code phase de traitement – permet de distinguer les différentes phase d’un

même traitement- code modificateur – identifie les circonstances particulières de la réalisation

de l’acte (nuit, jours fériés, âge du patient…)- code association – renseigné pour les associations d’actes non répertoriées

à la CCAM et néanmoins autorisées- Code remboursement exceptionnel – pour les actes habituellement non

remboursables et exceptionnellement pris en charge selon le contexte thérapeutique

III. LA TARIFICATION A L’ACTIVITE

Deux systèmes de financement actuels Hôpitaux publics et PSPH : dotation globale de

financement (DG) Cliniques privées : tarification à la journée et à l’acte

réalisé (OQN – objectif quantifié national)

Des systèmes insuffisants

DGF ne lie que très faiblement le budget à l’activité réalisée.

OQN le niveau des forfaits de prestations pour le secteur privé varie sur l’ensemble du territoire

Des effets pervers

Les deux systèmes ne sont ni comparables ni compatibles.

Rentes de situation pour certains établissements, pénuries pour les autres.

Insuffisance de financement pour les structures les plus actives et les plus dynamiques, notamment dans le secteur public.

Pas d’incitation à l’amélioration de la qualité. Limite les coopérations nécessaires entre public et

privé. Frein à la recomposition du paysage hospitalier.

Effets attendus de la réforme

Plus grande médicalisation du financement. Responsabilisation des acteurs – incitation à

s’adapter. Equité de traitement entre les établissements. Développement des outils de pilotage :- qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des

case-mix)- médico-économiques (contrôle de gestion et

comptabilité analytique)

Cinq grandes modalités de financement

Financements directement liés à l’activité :

- tarifs par séjours (Groupes homogènes de séjours – GHS -, et suppléments)

- tarifs par prestations (consultations et actes externes, urgence, PO, HAD)

- Paiements en sus (médicaments, DM)

Autres financements (dotations)

Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC)

Forfaits annuels(urgence, PO)

Trois modalités de financement directement liées à l’activité

Tarifs par séjours

(GHS et suppléments)

Tarifs par prestations

(consultations et actes externes,

PO, HAD)

Paiements en sus

(médicaments, DM)

Tarifs des GHS

+ suppléments

Tarifs des prestations des

activités non décrites par les

GHS

Tarifs de responsabilité

des consommables payés en sus

Une mise en œuvre progressive

AnnéesRecettes à l’activité

(exemples)

2004 10 %

2005 20 %

2006 30 %

Quels effets économiques ?

Système inflationniste. Réglage tarifs/volumes à la discrétion

du ministère de la Santé.

Les travaux en cours

Classification en GHS Echelle nationale des coûts Prestations inter-établissements Valorisation des séjours extrêmes Valorisation de la réanimation Financement des soins palliatifs Valorisation des urgences Prise en compte des médicaments coûteux et des

dispositifs médicaux Evaluation économique des missions d’intérêt

général

IV. L’EPRD(Etat des prévisions de recettes et de dépenses)

Contexte et orientation

Cohérence avec « Hôpital 2007 » : T2A, nouvelle gouvernance, relance de l’investissement

Une logique modifiée :activité recettes dépenses moyens

Objectif affiché : un pilotage par les recettes

1) Un nouveau cadre budgétaire 2) Une nouvelle procédure 3) De nouveaux outils de gestion

Définition de l’EPRD

Décret du 29 décembre 1962 « … acte par lequel sont prévues et

autorisées les recettes et les dépenses des organismes publics »

Outil de prévision budgétaire et financière

Les modifications introduites

Disparition du cloisonnement apparent exploitation/investissement

Equilibre de l’EPRD par la variation du fonds de roulement

Impact affiché de l’exploitation et de l’investissement sur la trésorerie

L’architecture de l’EPRD

TRANSPARENT PROJETE

Le compte de résultat(principal et annexe)

TRANSPARENT PROJETE …

Le tableau de financement

TRANSPARENT PROJETE …

Différences avec la section d’investissement « traditionnelle »

Actuellement, un déficit d’exploitation n’obère pas la capacité à investir

Avec l’EPRD, un déficit diminue les fonds propres et oblige à repenser les modes de financement des investissements prévus

L’EPRD conduit à privilégier les investissements financièrement équilibrés

Qu’en penser ?

Le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés

Suppression du tableau des emplois Tableau prévisionnel = PM et PNM dont les

rémunérations figurent à l’EPRD Qu’en penser ?

2) Une nouvelle procédure : le suivi infra-annuel des réalisations

Le CA est tenu informé : de la réalisation des objectifs du COM et du PE ; de l’évolution de l’activité ; du suivi de l’exécution de l’EPRD

Information quadrimestrielle des instances et de l’ARH

Comparaisons prévisions/réalisations: activité, recettes, dépenses

Qu’en penser ?

Une nouveauté : crédits évaluatifs et crédits limitatifs

Crédits évaluatifs Possibilité d’engager une

dépense au-delà des crédits inscrits (sauf chapitres limitatifs et respect de l’enveloppe globale des CRP des activités annexes)

Compensé par un crédit disponible sur un autre compte

Couvert par une recette supplémentaire

Gagé par une modification du résultats prévisionnel

Crédits limitatifs Chapitres correspondants à la

rémunération des personnels permanents

Une nouveauté : crédits évaluatifs et crédits limitatifs (2)

En provenance de… Vers… Réponse ?

Recettes pérrenesDépenses pérennes ou non pérennes

OUI

Recettes non pérennes Dépenses pérennes NON(dans la limite d’un certain % en réalité)

Recettes non pérennes Dépenses non pérennes OUI

Crédits évaluatifs et crédits limitatifs : une nouveauté ?

Fongibilité des crédits Une nouveauté hospitalière ? La LOLF (loi

organique relative aux lois de finances)

L’évolution des décisions modificatives

Section d ’exploitation et budget annexe

(instrument de souplesse)

Redéploiement de crédits entre les groupes

fonctionnels

Augmentation des autorisations de charges

liée aux opérations d'ordre effectuées

durant la journée complémentaire

Incorporation des résultats des exercices

antérieurs

Augmentation des autorisations de charges

gagées par des produits d'activités

subsidiaires

Augmentation des autorisations de charges

entraînant une révision de la DG et des

tarifs de prestations

EPDR

(moyen de contrainte)

Si un des chapitres limitatifs est

insuffisamment doté

Si une dépense engagée est de nature à

bouleverser l’économie générale de

l’EPRD

Si le montant total des charges inscrit au

compte de résultat des activités annexes

est modifié

Si l’évolution de l’activité réelle et/ou du

niveau des dépenses est manifestement

incompatible avec le respect de l’EPRD

A la demande de l’ARH éventuellement

V. Que penser de l’EPRD ?

Problèmes financiers de l’hôpital : aucune prévisions auparavant ?

Aucun suivi infra-annuel ?

Compte de résultat et section d’exploitation

Charges Produits

EPRD

(titre)

Section d’exploitation

(groupe fonctionnel)

EPRD

(titre)

Section d’exploitation

(groupe fonctionnel)

1Charges de personnel

Charges relatives au personnel

Produits versés par l’assurance maladie

Dotation globale

2Charges à caractère médical

Charges d’exploitation à caractère médical

Autres produits de l’activité hospitalière

Produits de l’activité hospitalière

3Charges à caractère hôtelier

Charges d’exploitation à caractère hôtelier et général

Autres produits Autres produits

4

Charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles

Amortissement, provisions, charges financières et exceptionnelles

- -

Piloter par les recettes : une logique financière

Activité déterminée par les recettes Contrôle sur les « budgets » hospitaliers Ecart objectifs/résultats : le CA peut demander un

audit financier ; la CME et le CTE saisir conjointement le CA ; l’ARH peut demander au CA de voter un plan de redressement

Déficit toujours en report de charges

Groupes de dépenses et sociologie des établissements de santé

Sociologie des équipes de direction et types de dépenses

Pas de médecins dans le comité de direction Quatre instances dirigeantes Les dépenses médicales, variable

d’ajustement