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FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS
I. Le budget II. La CCAM III. La TAA IV. L’EPRD
I. LE BUDGET
Etablissements sanitairesbudget
Agencesrégionales de
l'hospitalisation
• allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets• fixation des tarifs
dotations
régionales
MinistèresBudget, Santé,
Affaires sociales
•définition des politiques•fixation taux d'évolution
enveloppesnationales
Parlement•Loi de financement de la sécurité sociale
ONDAM
Le dispositif actuel d'allocation de ressources aux hôpitaux
Sécurité sociale, assurance maladie et ONDAM pour 2003
D éve lop p em en td es résea u x
E ta b lissem en ts m éd ico-sociau x
5 ,3 % O N D A M
C lin iq u es p rivées4 ,5 % O N D A M
H ôp itau x p u b lic s + P S P H5 5 ,7 % O N D A M
S oin s d e ville3 4 ,7 % O N D A M
A S S U R A N C E M A L A D IE138 ,2 m illiard s €
(O N D A M = 123 ,5 m illiard s €)
(41 % d es d ép en ses tota les
ACCIDENTS DU TRAVAIL9 ,8 m illiard s €
VIEILLESSE-VEUVAGE1 4 0 ,5 m illiard s €
FAM ILLE4 3 ,4 m illiard s €
DEPENSES DE SECURITE SOCIALE(to u te s b ran che s)331,9 milliards €
PIB 2003 = 1 557,2 milliards €Dépenses Séc.Soc/PIB : 21,3 %AM/Séc.Soc : 41,6 %Hôpitaux+PSPH/AM : 55,7 %
Financement et mission des établissements de santé
PUBLIC
(65 %)
PRIVE
(35 %)
Lucratif
(20 %)
Non lucratif
(15 %)
DG OQNDG
(10 %)
OQN
(5 %)
PSPH Non PSPH PSPH PSPH Non PSPH
Un système ascendant et descendant
Ascendant : les hôpitaux, établissements autonomes juridiquement et financièrement, votent leur budget et le soumettent pour approbation à l’ARH ;
Descendant : le Parlement fixe les orientations nationales et le ministre délègue aux ARH des crédits pour financer les établissements publics de santé.
RAPPORTD'ORIENTATION
ANNEE N
PROJET DEBUDGET ANNEE N
PROCEDURECONTRADICTOIRE
BUDGET N
30 JUIN 15 OCT. 30 NOV. 1ER JANV. 30 JUIN 31 DEC. 31 JANV. 30 JUIN
DECISIONS MODIFICATIVES
ANNEE N -1 ANNEE N ANNEE N + 1
EXECUTION BUDGETAIRE DE L'EXERCICE N
CLOTURE DE L'EXERCICE
COMPTE FINANCIER ARRÊT DU BUDGET 30 JRS
APRÈS PUBLICATION LOI SS
Le calendrier budgétaire(Article L 6145-1 du CSP)
ACTE PAR LEQUEL SONT PREVUES
ET AUTORISEES LES DEPENSES ET
LES RECETTES ANNUELLES D'UN
ETABLISSEMENT
IL DETERMINE LES DOTATIONS NECESSAIRES A L'HOPITAL POUR REMPLIR LES MISSIONS QUI LUI SONT IMPARTIES
DANS LE RESPECT DE SON PROJET D'ETABLISSEMENT EN FONCTION DE SES OBJECTIFS ET DE SES PREVISIONS D'ACTIVITE
Définition du budget(Article R 714-3-7 du CSP)
Les principes budgétaires
Annualité Unité Universalité Spécialité Equilibre
L’annualité
Traditionnelle en finances publiques (1/01 au 31/12 avec journée complémentaire au 31/01)
Exception : opération d’investissements pluriannuelles et crédits de fonctionnement de quelques mois en cours d’année
Depuis 1996, signature entre les hôpitaux et les ARH de contrats d’objectifs et de moyens – ressources étalées sur plusieurs années
L’unité
Ensemble des recettes et des dépenses présentées dans un document unique
Exception : obligation d’un budget annexe pour certaines activités des hôpitaux
L’universalité
Interdiction absolue de toute compensation ou contraction entre les recettes et les dépenses
Interdiction d’affecter une recette à une dépense particulière.
Exception : subventions, recettes affectées, crédits fléchés…
La spécialité
Les crédits budgétaires ne sont pas accordés globalement mais alloués pour une dépenses précise
Depuis 1991, les crédits sont votés et alloués par groupes : assouplissement de la règle antérieure qui prévoyait une spécialisation par compte
L’équilibre
Equilibre réel (CSP) : interdiction d’inscrire des recettes fictives pour faire face à des dépenses
Equilibre # déficit ou excédent : équilibre au moment du vote du budget, des pertes ou des excédents peuvent être constatés lors de la constatation des résultats
SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL
SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL
SECTION D'INVESTISSEMENT
SECTION D'INVESTISSEMENT
Charges Produits
Fonctionnement
Emplois Ressources
Développement
BUDGETS ANNEXES
La structure budgétaire
La section d’investissement
• La section d ’investissement regroupe essentiellement des opérations qui viennent modifier le patrimoine.
•La section d ’investissement est commune à toutes les activités de l ’établissement.
•La section d ’investissement regroupe des opérations parfois pluriannuelles
•Les crédits non consommés à la clôture de l ’ exercice peuvent être reportés.
Les groupes fonctionnels
EMPLOIS
1 - Remboursement de la dette
2 -Immobilisations
3 - Reprise sur provisions et intérêts courus
4 - Autres charges
EMPLOIS
1 - Remboursement de la dette
2 -Immobilisations
3 - Reprise sur provisions et intérêts courus
4 - Autres charges
SECTION D 'INVESTISSEMENT
RESSOURCES
1 - Emprunts
2 - Amortissements
3 - Provisions et intérêts courus
4 - Autres produits
RESSOURCES
1 - Emprunts
2 - Amortissements
3 - Provisions et intérêts courus
4 - Autres produits
La section d’exploitation du budget générale
La section d’exploitation regroupe les opérations de fonctionnement se rapportant à l ’activité principale de l’établissement (soins avec ou sans hospitalisation, enseignement, recherche) La prévision budgétaire est faite par groupes et la section d’exploitation est votée en équilibre.
Les groupes fonctionnels
DEPENSES1. Charges de personnel2. Charges à caractère
médical3. Charges à caractère
hôtelier et général4. Amortissements, provisions,
charges financières et exceptionnelles
DEPENSES1. Charges de personnel2. Charges à caractère
médical3. Charges à caractère
hôtelier et général4. Amortissements, provisions,
charges financières et exceptionnelles
SECTION D’EXPLOITATION
RECETTES
1. Dotation globale
2. Produits de l'activité hospitalière
3. Autres produits
4. Transferts de charges
RECETTES
1. Dotation globale
2. Produits de l'activité hospitalière
3. Autres produits
4. Transferts de charges
Ils retracent les opérations d ’exploitation concernant des activités qui présentent un mode de financement ou de fonctionnement particulier
a) La dotation non affectéeb) Les unités de soins de longue duréec) Les activités à caractère social et médico-social :
- maison de retraite - centre d ’aide par le travail
- service de soins infirmiers à domicile….d) Les activités de lutte contre l ’alcoolismee) Les structures pour toxicomanes
Les budgets annexes ne peuvent pas recevoir de subventions
d ’équilibre du budget général
Les budgets annexesLes budgets annexes
Exemple de section d’exploitation
Transparent projeté
Documents, classes et comptes
Transparent projeté
Exemples de tableaux de bord
Transparent projeté
Le plan comptable, extraits
Transparent projeté
15
25 %
25
60 %
5
15 %
UNE ALLOCATION MENSUELLE
=
UN DOUZIEME DE LA DOTATION ANNUELLE
M M+1
Le versement de la dotation globaleLe versement de la dotation globale
La notion d’activités subsidiaires(art. L 6145-7 & R 714 3 48 du CSP)
Dans le respect de leurs missions de service public et dans la limite des moyens indispensables à l'exercice de celles-ci, les EPS peuvent, à titre subsidiaire, assurer des prestations de service et exploiter des brevets et licences.
Les produits dégagés par ces activités, peuvent gager des charges non soumises au taux directeur.
En contrepartie, le déficit éventuel de ces activités n'est pas opposable aux collectivités publiques et à l'assurance maladie.
Les limites posées par la jurisprudence
Le tribunal administratif de Rennes (jugement du 18 décembre 1996),confirmé par la Cour Administrative d ’Appel de Nantes du 1er mars 2000 considère qu ’une prestation de fourniture de traitement de linge offerte par un centre hospitalier à un établissement de santé privé p.s.p.h. était irrégulière: cette activité ne relève pas des missions principales conférées au S.P.H. par le C.S.P.
Les incertitudes actuelles sur les limites posées par la jurisprudence à l ’exercice des activités subsidiaires exposent les établissements … à se voir mis en cause dans le cadre de contentieux (cf.. circulaire DH du 7 juillet 2000)
Les EPS sont soumis aux dispositions de l'art. 20 du décret du 29/12/62
Les fonctions d'ordonnateur et de comptable sont incompatibles
Ces prescriptions visent à la fois les comptables-deniers et les comptables-matières
Les régisseurs d'avanceset de produits ne peuvent
pas exercer de fonctions qui incombent à l'ordonnateur
Les régisseurs d'avanceset de produits ne peuvent
pas exercer de fonctions qui incombent à l'ordonnateur
Les responsables, des services économiques nepeuvent pas procéder au
mandatement
Les responsables, des services économiques nepeuvent pas procéder au
mandatement
L’ordonnateur et le comptable
L'Ordonnateur
Le directeur de L'EPS (art. L 714 12 & R 713 41 du CSP)
Il peut déléguer sa signature aux membres du corps de
direction, aux fonctionnaires hosp. de cat A ou B, aux
pharmaciens des hôpitaux et aux chefs de centre de
responsabilité (art. D 714 12 1 & suiv. du CSP)
Il engage, liquide et mandate les charges
Il liquide les créances et émet les titres de produits
Il exerce un droit de surveillance sur la gestion du comptable et
peut le requérir de payer une dépense
En cas de carence de l'ordonnateur, le représentant de l'Etat
dispose d'un pouvoir de mandatement et de mise en
recouvrement d'office (art. L 714 9 du CSP)
Un comptable du Trésor ayant la qualité de comptable
principal (art. L 714 15 & R 714 3 51 & suiv. du CSP)
Il prend en charge et recouvre les titres de produits
Il assure le paiement des charges
Il est responsable du maniement des fonds
Il est chargé de la tenue de la comptabilité du poste
comptable qu'il dirige
Il assiste avec voix consultative aux délibérations du
conseil d'administration
Le comptable
Les décisions modificatives
Section d ’exploitation et budget annexe
redéploiement de crédits entre les groupes fonctionnels
augmentation des autorisations de charges liée aux
opérations d'ordre effectuées durant la journée
complémentaire
incorporation des résultats des exercices antérieurs
augmentation des autorisations de charges gagées par
des produits d'activités subsidiaires
augmentation des autorisations de charges entraînant
une révision de la DG et des tarifs de prestations
Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO (extension soins de suite et réadaptation : objectif 1° janvier 2001 )
RUM RSS
RSA
GHM
•Résumé d'Unité Médicale•Résumé de Sortie Standardisé•Résumé de Sortie Anonyme•Groupe Homogène de Malades•Département d'Information Médicale
DIM
"casemix"
Le PMSI (programme de médicalisation du système d’information)
Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires.
Depuis 1993, le Ministère a réalisé 6 versions successives de l ’échelle.
GHM " calant " n°540accouchement
par voie basse sans complication
-
+
1 000 points
105 points
30358 points
L’échelle nationale des coûts
Extraits échelles 1998, 1999, 2000
GHM 1998 1999 2000
280
(transplantations hépatiques)
17 667 21 673 30 358
116
(transplantations pulmonaires)
20 894 19 670 26 166
151
(transplantations cardiaques)
14 498 21 792 24 066
663
(brûlures étendues)13 312 13 857 18 103
279
(transplantations hépatiques)
18 216 18 111 13 753
Le coût du point ISA
Dépenses constatées au compte administratif retraité n-1
Nombre de point ISA produits
II. LA CCAM(Classification commune des actes médicaux)
Actuellement, deux nomenclatures incomplètes et incompatibles entre elles :
- le Catalogue des actes médicaux (CdAM) – nomenclature de codage utilisée dans le cadre du PMSI ;
- la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – nomenclature de tarification.
CCAM : à partir du 1er janvier 2004, outil unique de description et de facturation des actes médicaux, au plan national.
Champ d’application
S’applique aux patients hospitalisés et aux consultants externes Seront concernés aux 1er janvier 2004 : - les actes de chirurgie et d’anesthésie (K, KC…)- Les actes techniques, les actes d’imagerie (Z, KE, scanners, IRM)- Les actes dentaires (D, SC, SPR) – Mais CCAM non tarifiante pour ces actes au
1/1/04
Sont exclus dans un premier temps :- les consultations (C, CS…)- Les actes des anatomo-pathologistes (P)- Les actes des sages-femmes (C, SF…)- Les actes des auxiliaires médicaux (AMI, AMC, AMO, AMY, AMP)
Ne sont pas concernés : les actes de biologie (B), qui relèvent de la NABM
Principes généraux
Fondée sur le principe de l’acte global : chaque libellé comprend l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte
Sont également prévus : - Des associations d’actes- Des gestes complémentaires
Des contrôles de compatibilité sont effectués entre ces actes
Structure des codes actes
Contient actuellement 8 000 actes Actes identifiés par :- un « code acte » (7 caractères)- des attributs variables selon l’acte (9 maximum)
Principaux attributs :- code activité – différencie les différents intervenants- code phase de traitement – permet de distinguer les différentes phase d’un
même traitement- code modificateur – identifie les circonstances particulières de la réalisation
de l’acte (nuit, jours fériés, âge du patient…)- code association – renseigné pour les associations d’actes non répertoriées
à la CCAM et néanmoins autorisées- Code remboursement exceptionnel – pour les actes habituellement non
remboursables et exceptionnellement pris en charge selon le contexte thérapeutique
III. LA TARIFICATION A L’ACTIVITE
Deux systèmes de financement actuels Hôpitaux publics et PSPH : dotation globale de
financement (DG) Cliniques privées : tarification à la journée et à l’acte
réalisé (OQN – objectif quantifié national)
Des systèmes insuffisants
DGF ne lie que très faiblement le budget à l’activité réalisée.
OQN le niveau des forfaits de prestations pour le secteur privé varie sur l’ensemble du territoire
Des effets pervers
Les deux systèmes ne sont ni comparables ni compatibles.
Rentes de situation pour certains établissements, pénuries pour les autres.
Insuffisance de financement pour les structures les plus actives et les plus dynamiques, notamment dans le secteur public.
Pas d’incitation à l’amélioration de la qualité. Limite les coopérations nécessaires entre public et
privé. Frein à la recomposition du paysage hospitalier.
Effets attendus de la réforme
Plus grande médicalisation du financement. Responsabilisation des acteurs – incitation à
s’adapter. Equité de traitement entre les établissements. Développement des outils de pilotage :- qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des
case-mix)- médico-économiques (contrôle de gestion et
comptabilité analytique)
Cinq grandes modalités de financement
Financements directement liés à l’activité :
- tarifs par séjours (Groupes homogènes de séjours – GHS -, et suppléments)
- tarifs par prestations (consultations et actes externes, urgence, PO, HAD)
- Paiements en sus (médicaments, DM)
Autres financements (dotations)
Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC)
Forfaits annuels(urgence, PO)
Trois modalités de financement directement liées à l’activité
Tarifs par séjours
(GHS et suppléments)
Tarifs par prestations
(consultations et actes externes,
PO, HAD)
Paiements en sus
(médicaments, DM)
Tarifs des GHS
+ suppléments
Tarifs des prestations des
activités non décrites par les
GHS
Tarifs de responsabilité
des consommables payés en sus
Une mise en œuvre progressive
AnnéesRecettes à l’activité
(exemples)
2004 10 %
2005 20 %
2006 30 %
Quels effets économiques ?
Système inflationniste. Réglage tarifs/volumes à la discrétion
du ministère de la Santé.
Les travaux en cours
Classification en GHS Echelle nationale des coûts Prestations inter-établissements Valorisation des séjours extrêmes Valorisation de la réanimation Financement des soins palliatifs Valorisation des urgences Prise en compte des médicaments coûteux et des
dispositifs médicaux Evaluation économique des missions d’intérêt
général
IV. L’EPRD(Etat des prévisions de recettes et de dépenses)
Contexte et orientation
Cohérence avec « Hôpital 2007 » : T2A, nouvelle gouvernance, relance de l’investissement
Une logique modifiée :activité recettes dépenses moyens
Objectif affiché : un pilotage par les recettes
1) Un nouveau cadre budgétaire 2) Une nouvelle procédure 3) De nouveaux outils de gestion
Définition de l’EPRD
Décret du 29 décembre 1962 « … acte par lequel sont prévues et
autorisées les recettes et les dépenses des organismes publics »
Outil de prévision budgétaire et financière
Les modifications introduites
Disparition du cloisonnement apparent exploitation/investissement
Equilibre de l’EPRD par la variation du fonds de roulement
Impact affiché de l’exploitation et de l’investissement sur la trésorerie
L’architecture de l’EPRD
TRANSPARENT PROJETE
Le compte de résultat(principal et annexe)
TRANSPARENT PROJETE …
Le tableau de financement
TRANSPARENT PROJETE …
Différences avec la section d’investissement « traditionnelle »
Actuellement, un déficit d’exploitation n’obère pas la capacité à investir
Avec l’EPRD, un déficit diminue les fonds propres et oblige à repenser les modes de financement des investissements prévus
L’EPRD conduit à privilégier les investissements financièrement équilibrés
Qu’en penser ?
Le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés
Suppression du tableau des emplois Tableau prévisionnel = PM et PNM dont les
rémunérations figurent à l’EPRD Qu’en penser ?
2) Une nouvelle procédure : le suivi infra-annuel des réalisations
Le CA est tenu informé : de la réalisation des objectifs du COM et du PE ; de l’évolution de l’activité ; du suivi de l’exécution de l’EPRD
Information quadrimestrielle des instances et de l’ARH
Comparaisons prévisions/réalisations: activité, recettes, dépenses
Qu’en penser ?
Une nouveauté : crédits évaluatifs et crédits limitatifs
Crédits évaluatifs Possibilité d’engager une
dépense au-delà des crédits inscrits (sauf chapitres limitatifs et respect de l’enveloppe globale des CRP des activités annexes)
Compensé par un crédit disponible sur un autre compte
Couvert par une recette supplémentaire
Gagé par une modification du résultats prévisionnel
Crédits limitatifs Chapitres correspondants à la
rémunération des personnels permanents
Une nouveauté : crédits évaluatifs et crédits limitatifs (2)
En provenance de… Vers… Réponse ?
Recettes pérrenesDépenses pérennes ou non pérennes
OUI
Recettes non pérennes Dépenses pérennes NON(dans la limite d’un certain % en réalité)
Recettes non pérennes Dépenses non pérennes OUI
Crédits évaluatifs et crédits limitatifs : une nouveauté ?
Fongibilité des crédits Une nouveauté hospitalière ? La LOLF (loi
organique relative aux lois de finances)
L’évolution des décisions modificatives
Section d ’exploitation et budget annexe
(instrument de souplesse)
Redéploiement de crédits entre les groupes
fonctionnels
Augmentation des autorisations de charges
liée aux opérations d'ordre effectuées
durant la journée complémentaire
Incorporation des résultats des exercices
antérieurs
Augmentation des autorisations de charges
gagées par des produits d'activités
subsidiaires
Augmentation des autorisations de charges
entraînant une révision de la DG et des
tarifs de prestations
EPDR
(moyen de contrainte)
Si un des chapitres limitatifs est
insuffisamment doté
Si une dépense engagée est de nature à
bouleverser l’économie générale de
l’EPRD
Si le montant total des charges inscrit au
compte de résultat des activités annexes
est modifié
Si l’évolution de l’activité réelle et/ou du
niveau des dépenses est manifestement
incompatible avec le respect de l’EPRD
A la demande de l’ARH éventuellement
V. Que penser de l’EPRD ?
Problèmes financiers de l’hôpital : aucune prévisions auparavant ?
Aucun suivi infra-annuel ?
Compte de résultat et section d’exploitation
Charges Produits
EPRD
(titre)
Section d’exploitation
(groupe fonctionnel)
EPRD
(titre)
Section d’exploitation
(groupe fonctionnel)
1Charges de personnel
Charges relatives au personnel
Produits versés par l’assurance maladie
Dotation globale
2Charges à caractère médical
Charges d’exploitation à caractère médical
Autres produits de l’activité hospitalière
Produits de l’activité hospitalière
3Charges à caractère hôtelier
Charges d’exploitation à caractère hôtelier et général
Autres produits Autres produits
4
Charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles
Amortissement, provisions, charges financières et exceptionnelles
- -
Piloter par les recettes : une logique financière
Activité déterminée par les recettes Contrôle sur les « budgets » hospitaliers Ecart objectifs/résultats : le CA peut demander un
audit financier ; la CME et le CTE saisir conjointement le CA ; l’ARH peut demander au CA de voter un plan de redressement
Déficit toujours en report de charges
Groupes de dépenses et sociologie des établissements de santé
Sociologie des équipes de direction et types de dépenses
Pas de médecins dans le comité de direction Quatre instances dirigeantes Les dépenses médicales, variable
d’ajustement
