FIÈVRE PROLONGÉE CHEZ L’ENFANT...FIÈVRE PROLONGÉE CHEZ L’ENFANT UNE APPROCHE RATIONNEL À UN...

FIÈVRE PROLONGÉE CHEZ L’ENFANTUNE APPROCHE RAT IONNEL À UN PROBLÈME COMMUNEN PÉD IATR IE

HelenaEvangeliou,MDCM,MBA,FRCPCCHUSainte-Justine

Congrès Pédiatre de1èreligneLe23novembre,2018

DÉCLARATION DES CONFLITS D’INTÉRÊT

Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer

1

OBJECTIFS

1. Faireundiagnosticdifférentielpourl’enfantquiprésenteunefièvreprolongée

2. Pouvoirprescriredesinvestigationsparétapesafind’établirlediagnostic

3. Déterminerquanduneorientationenmédecinespécialiséeestindiquée

2

PLAN1. Messagesclés

2. Définitions

3. Diagnosticdifférentiel

4. Approcheclinique

3

EXCLUSIONS

Patients immunosupprimés (acquis ou congénital)

Anémie falciforme

Patients hospitalisés

Fièvre post-opératoire

Cardiopathies congénitales

Patients avec corps étranger (voie centrale, sonde urinaire, trachéostomie, etc)

4

MESSAGES CLÉS (1) Une fièvre prolongée est plusprobablement une manifestationrared’unemaladie commune,plutôt qu’une manifestationcommuned’une maladierare

Lesoutils incontournables:­ Unbonthermomètre­ Journaldessymptômes – etuncalendrier!­ Histoireetexamen physique­ Histoireetexamen physique­ Histoireetexamen physique­ Suivi rapproché

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💡

MESSAGES CLÉS (2)Larapidité etl’étandue del’évaluation dépend sur(1)l’évolution dessymptômes et

(2)l’état clinique del’enfant

À éviter:

­ Approche "shotgun”:prescrire unbilan étandue avecsérologies pourinfectionsrâres ou bilan auto-immun­ Initier destraitements empiriques sansdiagnosticclair,surtoutpasavant avoir prislescultureset-ou échantillons nécessaires pourfairelediagnostic

6

💡

DÉFINITIONS1

1. Fièvre2­ >38◦C (rectale)enfant0-5ans­ >37.5◦C(buccale)enfant>5ans

2. Fièvre prolongée­ Maladie unique donc ladurée delafièvre excède ladurée attendu pourlediagnosticclinique

3. FUO(fièvre d’origine indéterminée)­ Maladie unique d’une durée d’au moins 3semaines dans lequel une température deplusde38.3◦Cest présente lamajorité desjournées,etlediagnosticdemeure incertain après1semained’évaluation extensive*

7

*Définition employé antérieurement chezl’adulte

1 Adapté de Sarah Long, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th Edition2 Société canadienne de pédiatrie. La mesure de la température en pédiatrie. Mise àjour 30 janvier 2017

DÉFINITIONS1 (2)

4. Fièvre récurrente­ Maladie uniquedans laquelle lafièvre ainsi qued’autres symptômes augmentent etdiminuent OU­ Infectionsdistincts,mais répétées d’unmême système (otite,pneumonie,infectionurinaire)OU­ Infectionsdistincts à desintervalles irréguliers,impliquant organes différents,dans lesquelles lafièvre est une composante variable

5. Fièvre périodique­ Épisodes detempérature avecsymptômes quisont similaires à chaque fois,quireviennent defaçonprévisible etquiont aussi une durée prévisible

8

1 Adapté de Sarah Long, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th Edition

ÉTIOLOGIE: FIÈVRE PROLONGÉE ET FUO

Cause Pourcentage

Infection > 50%

Néoplasie 6%

Inflammatoire, rhumatologique 9%

Résolution sansdiagnostic >25%

Autre <10%

9Pediatr Clin NAm64(2017)205-230

ÉTIOLOGIE: FIÈVRE PROLONGÉE ET FUO

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Temps

Prob

abili

tédu

dia

gnos

tic

INFECTIEUX

INFLAMMATOIRE

NÉOPLASIQUE

APPROCHE GÉNÉRALE

Confirmerprésencede

fièvre

Classifierle“pattern”de

fièvre

Histoireetexamenphysique

+/- Bilan Suivi

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Àn’importequelmoment,référerenCHavecpédiatriesi:

- Instabilitéhémodynamique- Fièvreetpétéchies- Signesméningées- Altérationduniveaudeconscience- Détresserespiratoire- Suspiciondenéoplasie- SuspiciondeKawasaki

💡

CONFIRMER PRÉSENCE DE FIÈVRE• Prisecomment?• Priseparqui?• Définitionparentaldelafièvre?• Dansquelcontexte?• Réponseauxantipyrétiques?• Timing diurne– variancenormale?

• Malaiseousx associésavecfièvre?

• Demanderauxparentsdefaireuncalendrierdelafièvre!

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Photo: https://www.youngparents.com.sg/family/could-high-fever-give-your-kid-brain-damage/

💡

CLASSIFIER LA FIÈVRE (1)

vMaladie uniquedont ladurée delafièvreexcède ce quiest attendu pourlediagnosticclinique (variableentre5à 21jours)

v Infectionsrépétées d’unmême système

v Infectionsrépétées dedifférents systèmes

v Syndromedefièvre périodique

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Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente

💡

Infectionsdistinctesàdesintervallesirrégulières,impliquantorganesdifférents,danslesquelleslafièvreestunecomposantevariable

• Infectionsvirales ou bactériennes del’enfance à répétition

• Typique d’unenfantquiva à lagarderie

CLASSIFIER LA FIÈVRE (2)

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Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente

Fièvre + OMA

Fièvre + GASTRO

Fièvre + IVRS

Fièvre + IVRS

antibiotiques

Infectionsdistinctes,maisrépétéesd’unmêmesystème(otite,pneumonie,infectionurinaire)

• Traitement adéquat?• Choix• Dose• Durée• Compliance

• Causeanatomique?• Déficit immunitaire?

CLASSIFIER LA FIÈVRE (3)

15

Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente

Fièvre + OMA

Fièvre + OMA

Fièvre + OMA

antibiotiques

antibiotiques

CLASSIFIER LA FIÈVRE (4)

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Épisodes detempérature avecsymptômes quisontsimilaires à chaque fois,quireviennent defaçonprévisible etquiont aussi une durée prévisible

• Syndromedefièvre périodique

• Consultationen immunologie-rhumatologie

Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente

FièvrePharyngiteAphthes

Maladie unique donc ladurée delafièvre excède ladurée attendu pourlediagnosticclinique

>10jours pourIVRS>3semaines pourmononucléose

• Ilfaut connaître ce quiest NORMAL

• Pourtoute fièvre quidure >5joursconsécutifs,toujours considérer lapossibilité d’unKawasaki

CLASSIFIER LA FIÈVRE (5)

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Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente

FIÈVRE

RECONNAÎTRE LA NORMALITÉ (1)Durée moyenne desIVRSen pédiatrie

18Puttoetal.AmJDisChild,1986

RECONNAÎTRE LA NORMALITÉ (2)Fréquence moyenne desIVRSen pédiatrie

­ Étude longitudinalen garderie chezenfants de6semaines à 5ans

­ En moyenne:6.5maladies(IVRS)parannée parenfant

­ Pic:10maladies(IVRS)entre6-12mois

­ Durée moyenne de7-10jours

19Dennyetal.RevInfectDis,1986

FIÈVRE PROLONGÉE: DDX

Infectionviral­ Adenovirus­ Influenza­ Enterovirus­ EBV- CMV­ GEV­ VIH*

Infectionbactérienne­ OMA- mastoidite­ Pneumonie (incluant Mycoplasme)­ Infectionurinaire­ Pharyngite­ Méningite*

Foyerpyogène profond­ Ostéomyélite,arthrite septique­ Abscès retro- ou parapharyngée­ Abscès dentaire­ Abscès rénale­ Endocardite*­ Abscès hépatique

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INFECTIEUX INFLAMMATOIRE NÉOPLASIQUE*

§ Infectionparasitaire§ Malaria*§ Toxoplasmose

§ Infectionfongique§ Histoplasmose§ Blastomycose

§ Bactérien – atypique§ TB*§ Brucellose§ Leptospirose§ Bartonellose§ Tularémie§ Fièvre Q(Coxiellaburnetti)

*=à nepasmanquerB =dxlespluscommuns

§ Kawasaki*§ JIA§ Lupus§ MII§ HLH

§ Leucémie*

§ Lymphome*

§ Neuroblastome*

AUTRES

§ Fièvre médicamenteuse

§ Hyperthyroidie

§ Diabète insipide

§ Fièvre factice

§ Dysplasie ectodermique anhitrotique

§ Dysautonomie

§ Embolie pulmonaire

💡

CAS CLINIQUE

Enfantde2ans,quiprésentedelafièvreDIEdepuis7jours(ad.39degrésrectale)avecrhinorrhée,toux.Quelquesvomissements.Conserveunbonétatgénéral

­ Garderie+­ Immunisationsàjour­ Aucunmédicament­ Pasdevoyagerécent

Ø Confirmerprésencedefièvre:OUI

Ø Classifierlafièvre:PROLONGÉE

Ø Histoireetexamenphysiquecomplet àlarecherched’unfoyerinfectieuxévident

Ø AttentionspécifiqueauxcritèresdeKawasaki*(dèsque>5joursdefièvre)

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*voirCAPSULEKawasaki

SimpleIVRSOMAPneumonieMéningiteGEVOstéomyélite

ArthriteseptiquePharyngitePNAMono(ADNP,pharyngite,+/-HSM)

CAPSULE: MALADIE DE KAWASAKI (1)

Diagnostic:CLINIQUE

Fièvrependant≥5jours

4des5critèressuivants:1. Atteintedesmuqueuses(langueframboisée,lèvresrougesetfissurées,desquamationgénital)2. Conjonctivitebulbairenon-purulentebilatérale3. Adénopathiecervicale≥1.5cm4. Rashérythémateuxpolymorphe5. Changementsauxextrémités(érythèmeouenfluredesmainsetdespieds,desquamationperi-onguale)

Aucunexamenparacliniquen’estdiagnosticpourlamaladiedeKawasaki

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CAPSULE: MALADIE DE KAWASAKI (2)

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Éruption morbilliforme(r/orougeole)

Conjonctivite bulbaire non-purulente

Érythème etoedèmepalmaire

CAPSULE: MALADIE DE KAWASAKI (3)

Priseencharge

Référerencentrehospitalierayantpédiatrieourhumatologiepédiatrique

TraiterrapidementavecIVIGetASApourévitercomplications(cardiaque)

Investigationsàlarecherchedecomplications­ Échographiecardiaque(anévrismescoronaires)­ Examenophtalmologique(uvéite)

Investigationspoursuivreévolutionet/ouàlarecherchedeDx alternatif­ Culturedegorge(SGA)­ VS,CRP­ FSC,A+Curine,E+,ALT,albumine­ Recherchesvirales(Influenza,adénovirus)

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CAS CLINIQUE: FOYER INFECTIEUX TROUVÉ

Enfantde2ans,quiprésentedelafièvreDIEdepuis7jours(ad.39degrésrectale)avecrhinorrhée,toux.Quelquesvomissements.Conserveunbonétatgénéral

­ Garderie+­ Immunisationsàjour­ Aucunmédicament­ Pasdevoyagerécent

Ø Investiguerettraiterselondxprobable

Ø Poursuspicioninfectionostéoarticulaire:­ RXsimples­ Bilansanguin:FSC,VS,CRP­ RéférenceenCHpourPECparspécialistes(pédiatrie,ortho,maladiesinfectieuses)etimageries(ScintigraphieouIRM,selonindication)

Ø PoursuspicionKawasaki:­ RéférerimmédiatementenCHpourPECparpédiatrie

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PERSISTENCE DE FIÈVRE MALGRÉ FOYER TROUVÉSe poser 2 catégories de questions:

(1) Est-ce que le traitement est adéquat?­ Bon antiobiotique pour les germes propbables?­ Bonne dose et posologie?­ Compliance au traitement?

(2) Est-ce qu’il y a eu une complication?­ OMA à Réfractaire, nécessitant Ceftriaxone IV et consulte en ORL­ OMA à Mastoidite, Méningite­ Pneumonie à Épanchement, Wmpyème­ Pharyngite à Abscès retro- ou para-pharyngée­ PNA à abscès rénale

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CAS CLINIQUE: PAS DE FOYER ÉVIDENT

Enfantde2ans,quiprésentedelafièvreDIEdepuis7jours(ad.39degrésrectale)avecrhinorrhée,toux.Quelquesvomissements.Conserveunbonétatgénéral

­ Garderie+­ Immunisationsàjour­ Aucunmédicament­ Pasdevoyagerécent

Ø Cessertoutmédicamentnon-essentiel

Ø Bienrévisersiinvestigationsantérieures

Ø RXP(sisymptômesrespiratoiresimportantes)

Ø A+Curine

Ø Calendrierdessymptômes

Ø Suivicliniquerapproché48-72h

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CAS CLINIQUE: 2E ÉVALUATION (1)

48hplustard…

Lapatientefaitencoredelafièvre(39degrés),maisconserveunassezbonétatgénéral.Latouxpersiste.Iln’yaplusdevomissements.Aucunnouveausymptôme.

Donc,ilestmaintenantla9e journéedefièvre

Ø BilandebasepourorienterPEC

ExpositionsparticulièresAttentionauxindicesd’étiologiesnon-infectieuses

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Ø Retouràl’histoireetl’examenphysique

§ FSC+frottis§ E+,BUN/Cr§ VS,CRP§ ALT

§ Hémoculture

§ RXP (sipasfait)

§ A/Curine(sipasfait)

§ CMVetEBV-VCAIgM

PCRmultiplexviral

💡

CAPSULE: PCR MULTIPLEX VIRAL SUR SNP

Outil diagnostic de biologie moléculaire capable d’identifier 15 viruses respiratoiresInfluenza A/BRSV A/BAdénovirus

EntérovirusRhinovirus A/B/C

Prélèvement dans les sécrétions nasopharyngés

CH périphérique à CH majeur

TAT Sainte-Justine: <24h si reçu avant 15h00

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Bocavirus

Parainfluenza 1/2/3

Coronavirus

Métapneumovirus

Photo: http://www.pathology.leedsth.nhs.uk/pathology/Departments/Microbiology/HowtoSample/VirologySamples.aspx

💡

EXPOSITIONS PARTICULIÈRES: CAUSE INFECTIEUSEVoyageouimmigrationrécente?

Expositionauxtîques (été)

Contactanimaux?­ Reptiles­ Petitschatons­ Rongeurs,urinedeschiens­ Visitesurferme­ Rats

Ingestionproduitsnon-pasteurisés?

Ethnicité,contact+,touxchronique?

Activitésexuelle

Malaria,typhoïde,dengue,ZIKV,CHIKV

Lyme,babésiose,ehrlichiose,anaplasmose

Bactériesmoinstypiques­ Salmonelle­ Bartonellose­ Leptospirose­ FièvreQ­ Streptobaccillus monilliformis

Brucellose,Listériose,E.coli,Salmonelle

Tuberculose

VIH,PID

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DES ANALYSES SPÉCIFIQUES (SÉROLOGIES, HÉMOCULTURES, PPD, ETC) PEUVENT ÊTRE DEMANDÉS SI HISTOIRE CLAIR D’EXPOSITION, MAIS AVEC AVIS DES MALADIES INFECTIEUSES OU MICROBIOLOGIE

INDICES: POSSIBLE CAUSE NON-INFECTIEUSE (1)

1. RSP, douleur abdo ou diarrhées chroniques +/-sanguinolentes

2. Douleurs osseuses, ecchymoses, symptômes B, ADNP, HSM

3. Éruption saumonée transitoire, ADNP, +/- arthralgie/ arthrite

4. Nouveau souffle, arthrite migratoire, ATCD pharyngite

5. Frottement péricardique, photosensibilité, éruption malaire

MII

Leucémie, lymphome

Maladie de Still

RAA

SLE

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ANOMALIES AU BILAN: QUAND RÉFÉRER

1. Bicytopénie

2. Anémie microcytaire dans contexte de symptômes chroniques

3. Hémocultre positive

4. Atteinte multi-organe

5. Persistence ou aggravation d’un syndrome inflammatoire sans foyer infectieux évident

6. Anomalies atypiques au RXP:­ Masse médistinale­ Adénopathies hilaires­ Masse cavitaire

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BILAN DE 1ERE LIGNE

Examen paraclinique Commentaires

FSC+frottis Bicytopénie: néoplasie,HLH,maladie AIAnémie:MII,infectionchronique,endocarditeLeukopénie:EBV, CMV,infectionvirale

A +Curine Tôt dans l’évaluation

RXP Tôt dans l’évaluation si symptômes respiratoire pourR/OpneumoniePourR/OmassemédiastinaleSisuspiciondeTB(adénopathies hilaires;massecavitaire rarechezl’enfant)

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💡

BILAN DE 1ERE LIGNE

34

Examenparaclinique Commentaires

VS,CRP SiN,suggestifdeprocessusnon-inflammatoireSuividupatient

ALT Souvent élevédanslesinfectionvirales(EBV,CMV,adénovirus,entérovirus)

BUN,Creat,Iono R/Oimplicationmulti-organe

Hémoculture 1hémocultureaérobique suffit

BILAN DE 1ERE LIGNEExamenparaclinique Commentaires

EBVVCAIgM,CMVIgM À fairesurtoutsileucopénieouthrombopénieouALTaugmentéNePASfaireMonospot carfaiblesensibilitéchezenfant<4ans

PCRmultiplex viral VoirCAPSULE

LDH,acideurique Àlarecherchedelysetumoralencasd’hémopathiemaligne

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💡

INVESTIGATIONS PAR ÉTAPES EN 1ERE LIGNE

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1. A+C urine2. +-RXP3. Arrêter Rx4. R/O Kawasaki

*Bilan de base optionnel

Hx et EPRecherche foyer évident

Visite #1

1. Bilan de base:

2. Optionnel:EBV VCA IgMCMV IgMLDH/AcU

Hx approfondieRépéter EP

Visite #2

FSCVS/CRPBUN/CrALT

RXPA+C urineHémocPCR viral

Cal

endr

ier

des

sym

ptôm

es

Cal

endr

ier

des

sym

ptôm

es 1. Ajouter EBV VCA IgMCMV IgMLDH/AcU

2. Répéter bilan inflammatoire:1. FSC2. VS/CRP

Hx intervalleRépéter EP

Visite #3

Cal

endr

ier

des

sym

ptôm

es

Si Amélioré: continuer suivi en première ligne ad résolution complète

Si sx persistent et bilan négatif OU red flags àréférer en pédiatrie

Hx intervalleRépéter EP

Visite #4

5-10 J 7-12 J 9-14 J 15J +

BILAN DE 2E LIGNEExamen paraclinique Commentaires

Ferritine Valeur plusque500ug/L peut suggéré HLH(hémophagocytose)

Échographie cardiaque SisuspiciondeKawasakiatypique (anévrysmes coronariens)SisuspiciondeRAA(cardite)Sisuspiciond’endocardite bactérienne

Examen opthalmologique SisuspiciondeKawasakiatypique (uvéite chez80%deces patients)SisuspiciondeRAASisuspiciond’endocardite bactérienne (Roth spots)

Échographie abdominale Sidouleur abdominale important(abscès rénale ou autre)Si suspiciond’hémopathie maligne (hépatosplénomégalie)

Culturevirale:selles,gorge Pourpouvoir chercher plusdevirusesRésultat longà obtenir (>1-2semaines),donc pasutiledans l’immédiat

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BILAN DE 3E LIGNEExamen paraclinique Commentaires

Sérologies pourMIplusrares Seulement si expositionclair à l’histoireSelon avis Maladiesinfectieuses

Culturesrépétés Selon avis Maladiesinfectieuses

Bilan auto-immun (ANA,C3-C4,ACE,ANCAs)

Selon avis Rhumatologie

Ponction demoelle osseuse Selon avis Hématologie

Médecine nucléaire(scintigraphie,PETscan)

Selon avis Maladiesinfectieuses et-ou Rhumatologie

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RÉCAPITULATIF

1. La majorité des enfants avec une fièvre prolongée ont une infection virale bénigne

2. Un calendrier de la fièvre, une histoire des symptômes et un examen physique exhaustifs et répétés sont essentiels

3. Il faut éviter de prescrire des bilans étendues dans l’absence de justification clinique

4. Le temps est un outil incontournable!­ Les étiologies bénignes vont résoudre spontanément­ Les étiologies plus graves seront éventuellement accompagnés par des symptômes et signes qui

oriente le clinicien vers le diagnostic

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MERCI!

Questions?Commentaires?

Vous pouvez me contacter à

helena.evangeliou@umontreal.ca

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ANNEXES Diapositives supplémentaires

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RÉFÉRENCES

Revues:§ Pediatric Fever of Unknown Origin. Antoon et al. Pediatrics in Review, Vol. 36 No. 9, September 2015

§ Fever of Unknown Origin in Childhood. Chusid, Michael J. Pediatr Clin N Am 64 (2017) 205–230

Pour en savoir plus sur les fièvres récurrentes: § Approach to recurrent fever in childhood. Soon, G and Laxer, R. Can Fam Physician 2017;63:756-62

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RÉFÉRENCES

Autres références:

§ Chapter 15: Prolonged, Recurrent and Periodic Fever Syndromes. Sarah S. Long. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th Edition (2012)

§ La mesure de la température en pédiatrie. Société canadienne de pédiatrie. Miseàjour 30 janvier 2017

§ Fever in Respiratory Virus Infections. Putto et al. Am J Dis Child, Vol 140, Nov 1986

§ Acute Respiratory Infections in Daycare. Denny et al. Rev Infect Dis, 1986

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