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Fièvre de l’enfant
• Symptôme
• Elévation de la température centrale
– « Modification du Thermostat »
– Vasoconstriction, métabolisme
• Réponse immunitaire primaire
• Rarement: d’origine centrale
• Différent de l’hyperthermie :
– Elévation de la température au dessus de la valeur
normale en raison d’une accumulation de chaleur
exogène (chaleur, effort)
Physiopathologie
3
47194516
23612234
19011747 1741
15461337 1241 1122
793670 633 563 524 513
0
5001000
1500
20002500
30003500
40004500
5000
Rhinophary
ngite
GEA
Doule
ur
Otit
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Fièvre
Constip
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Bronchite
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Laryngite
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Convuls
ions
Grip
pe
SAU pédiatrique Robert Debré 66,565 passages en 2007 – 46.183 consultations médicales
14 méningites à entérovirus, 4 méningites bactériennes
Fièvre: symptôme fréquemment rencontré aux Urgences pédiatriques
Apprécier sa tolérance
Evaluer le terrain de l’enfant
Préciser la cause de la fièvre
Assurer sa prise en charge
• Toute fièvre peut être le témoin d’une infection sévère
• Impression générale+++
• Enfant joue?
• Apathique, parents inquiets?
Que faire devant une fièvre
En dehors du traitement de la cause Le traitement de la fièvre est un traitement de confort
>38°5C Découvrir l'enfant… Ne pas surchauffer la pièce. Augmenter les apports hydriques • Monothérapie en première intention • En continu dans les 24 premières heures
Médicaments: • Doliprane : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os ou rectales. • Aspégic : 60 à 80 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os. • Advil : 20 à 30 mg/kg/j (dose poids/6 heures per os de la
suspension buvable).
Attention, ne pas utiliser les AINS si
• < 6 mois
• Atteinte cutanée (varicelle +++) ou des tissus mous car risque
de fasciite nécrosante
• Risque hémorragique (geste invasif ou intervention chirurgicale potentiels)
• Insuffisance hépatique ou rénale ou deshydratation
• Antécédent d’asthme
La convulsion fébrile : “une affection du nourrisson ou de l’enfant qui survient entre 3 mois et 5 ans, associée à de la fièvre sans infection intra-cérébrale apparente ou cause définie”
• Crise convulsive hyperthermique simple:
– 2 à 5 % des enfants de 1 à 5 ans ( +++2 ans)
– Pas d’antécédent neurologique
– d'emblée généralisée, de durée inférieure à 15 minutes
– examen neurologique normal après la crise, notamment pas de signe de méningite
– sans récidive dans les 24 heures.
Convulsions fébriles
Crises compliquées (risque récidive, risque de développer une épilepsie)
• âge inférieur à 1 an
• convulsion prolongée supérieure à 15 min ou répétée lors du même épisode fébrile
• convulsion focalisée et/ou suivie d’un déficit post-critique
• antécédents personnels neurologiques
• antécédents familiaux d’épilepsie
Indication à hospitalisation
Discussion +++ pour traitement de fond par dépakine
Convulsions fébriles
• 1ere CCH (non sytématique)
– Bilan métabolique : iono sanguin (natrémie), glycémie, calcémie
– Bilan infectieux : NFS, CRP, hémocultures, ECBU, Rx thorax
• PL si:
– Âge>6 mois; <1an : si statut vaccinal non connu
– signes méningés
– Antibiothérapie
– suspicion d’encéphalite (crise focale ou déficit post-critique) → interféron,
PCR et sérologie herpès et prescrire Zovirax 20 mg/kg × 3 / j
• EEG si :
– CCH compliquée
– enfant hospitalisé
– 2ème crise hyperthermique (prendre RdV sans urgence)
– âge > 5 ans (prendre RdV sans urgence)
• Imagerie cérébrale : CCH compliquée
Bilan CCH (Académie américaine Pédiatrie 2011)
• Prise en charge:
– Arrive aux urgences et ne convulse plus:
position latérale de sécurité. Ne rien donner per os. Surveillance jusqu’au réveil complet
– Convulse: • PLS
• liberation VAS :
aspiration buccopharyngée, vidange gastrique)
• Contrôle hémodynamique: scope
• O2
• DIAZEPAM : 0,5 mg/kg (= 0,1ml/kg)
sans dépasser 10 mg (1 amp)
IV ou IR à l’aide d’une canule
• Antipyrétiques
Convulsions fébriles
Tolérance de la fièvre
Lancet 2010
Spécificité des signes cliniques?
Signes peu spécifiques dans la
fièvre de l’enfant
-Irritabilité
-léthargie
• Terrain – Nourrisson < 3 mois (risque de bactériémie plus important
que chez l’enfant plus âgé) – Enfant immunodéprimé
• Signes cliniques – Purpura – Collapsus
• Mauvaise tolérance de la fièvre – Convulsion fébrile – Déshydratation aiguë
Situations particulières
Avant 3 mois: éliminer une infection bactérienne sévère
• Rhinite sans fièvre • Détresse respiratoire pendant kiné • Réa pédiatrique, CPAP puis VS • Deux ECBU + avec leucocyturie et 3 germes retrouvés dont un E. coli K1 • IF nasale + à VRS, pas d’ATB PUIS: • Pauses respiratoires, bradycardies, hypotonie, sans fièvre, • Mauvaise circulation périphérique Remplissage au sérum physiologique 20ml/kg Ponction lombaire: Antigènes solubles + pour E.Coli K1 • Traitement par claforan + ciflox La CRP est à 6mg/l, procalcitonine 0,17
CAS nouveau né de 8 jours
• Rhinite sans fièvre • Détresse respiratoire pendant kiné • Réa pédiatrique, CPAP puis VS • Deux ECBU + avec leucocyturie et 3 germes retrouvés dont un E. coli K1 • IF nasale + à VRS, pas d’ATB PUIS: • Pauses respiratoires, bradycardies, hypotonie, sans fièvre, • Mauvaise circulation périphérique Remplissage au sérum physiologique 20ml/kg Ponction lombaire: Antigènes solubles + pour E.Coli K1 • Traitement par claforan + ciflox La CRP est à 6mg/l, procalcitonine 0,17
CAS nouveau né de 8 jours
• Infections néonatales précoces (<7 jours de vie)
• Infections néonatales tardives (2-12 semaines)
• Facteurs de risque:
– Portage maternel uro-génital de Streptocoque B ou E. coli
– Rupture prématurée ou prolongée des membranes
– Fièvre maternelle
– Liquide gastrique néonatal positif
– Infections tardives: Attention Allaitement maternel
• Germes fréquents: Strepto B, E. coli K1, Listeria
• Gravité: Choc, méningite (+++ dissémination hématogène)
Infections maternofoetales
Enquête prospective GPIP / ACTIV Méningites 2002-2004
Enquête prospective GPIP / ACTIV. 2002-2004
• Signes aspécifiques:
– Hypotonie, irritation, geignement, fontanelle bombée
• Ponction lombaire :
– Contre indiquée si instabilité respiratoire, hémodynamique + thrombopénie sévère
– Nécessaire / indispensable si
• <1 mois +++
• signe neurologique (70 %)
• Hémoculture (+)
• Hémoculture (-) mais « état infectieux »
– si LCR stérile sous antibiothérapie: glucose, cellules, PCR 16S si sous antibiotique ( SGB, E coli K1)
Diagnostic méningite
LCR Nouveau né >1 mois
GB >9 (0-29) >5
PNN (%) >50% présents
Protéines (g/L) >1 >0,4
Glycorachie/glycémie <0,5 <0,6
Si ponction lombaire traumatique: GB attendus = GR LCR x (GBsang/ GR sang)
Diagnostic méningite
• Mortalité 10 à 15%
• Complications précoces
– Abcès cérébraux (16%)
– infarctus, ventriculite
• Séquelles: 20-50%
• Motrices
• Intellectuelles
• Neurosensorielles ( surdité ++)
• Convulsions,hydrocéphalie
• Troubles du langage,...
Complications méningite du nouveau né
• Posologie β-lactamine x 2
– Cefotaxime 200mg/kg/jour
– Amoxicilline 200mg/kg/jour
Gentamycine 5mg/kg/jour
• Durée prolongée
– SGB 15 à 21jours
– Autres, au moins 21 jours
• Suspicion Listeria si Gram avec BG+ ou Gram non parlant ou syndrome grippal maternel : trithérapie ( + Amoxicilline)
• E. coli: + Ciprofloxacine pendant les 4 à 5 premiers (?) jours : 20(<J8) à 30mg/kg/jour
• Si abcès ventriculite: Durée C3G prolongée et poursuivre ciflox++++
Principes de l’antibiothérapie
• Fièvre mal tolérée - Hospitalisation systématique - Bilan infectieux : NFS, CRP, Hémoc, ECBU,
+/- Thorax, PL, goutte épaisse - Antibiothérapie: Claforan +/- genta si probabiliste, adaptée si
foyer identifié - Tenir compte du portage BMR si connu++
• Fièvre bien tolérée - Si foyer clinique (+/- ECBU, Thorax): antibiothérapie adaptée - Sinon: origine virale probable, pas d’antibiothérapie; revoir à
H48 ou H72 pour faire un bilan si la fièvre persiste
Fièvre chez l’enfant >3mois
Recommandations American College of Physicians Ann Emerg Med 2003;42:530-45
• On doit penser à l’infection urinaire chez les enfants de moins d’un an sans foyer infectieux clinique (A)
• Idem chez les filles fébriles de 1 à 2 ans (B)
• Le recueil d’urines est au mieux réalisé par sondage urétral ou ponction sus pubienne (B)
Spécificité de la pédiatrie: Infections urinaires
• Diagnostic : bandelette urinaire (si >3mois)
• Si nitrite et/ou leucos+ : ECBU
– Poche urinaire
– Cathétérisme urétral
– Jet
• Traitement probabiliste:
– Ceftriaxone ou cefotaxime +/- amikacine Amikacine seul
possible
– Cefixime per os (>3mois, pas ATCD, pas de sepsis)
• Relai en fonction ATBgramme (durée totale 10 jours sauf
si ciflox: 7j)
– Si BLSE: ciprofloxacine, TMT SMX, amikacine,
carbapénème en dernier recours
• Penser à échographie rénale: lithiase, malformation
Spécificité de la pédiatrie: Infections urinaires
• Pneumonie possible sans signes auscultatoires (Rx thorax
au moindre doute)
• Penser à regarder les tympans+++
• Douleur abdominale: signe non spécifique pouvant être en faveur de:
– Choc
– Pneumonie
– Adénite mésentérique sur syndrome viral ou infection bactérienne ORL ! (mime l’appendicite)
Importance des signes cliniques associés
• Place des marqueurs biologiques d’infection bactérienne?
Spécificité de la pédiatrie
Etiologies des pneumonies communautaires en France
Age < 18 mois, n =75
• Virus 35
dont VRS 24, surinfectés 10
• Pneumo 7
• H. influenzae 2
• Coqueluche 1
• Tuberculose 1
• Staph aureus 1
• Inconnu 27
Age > 18 mois, n = 104
• Virus 30
dont VRS 10
• Pneumo 12
• Pneumo + Mycopl 2
• Mycoplasme 41
• Chlamydia pneum 1
• Staph aureus 1
• Inconnu 17
Hôpital Saint Vincent de Paul, Arch Ped 1999 & EJCMID 1997
Pneumonies
8 ans, retour d ’Abidjan, 39° depuis 48 heures, toux Reste fébrile sous amoxicilline
Disparition de la fièvre sous macrolides IgM Mycoplasme +
Pneumonies = la radiographie n’est pas un examen microbiologique
• Pneumocoques (hémoculture +)
• 40 à 50 % PFLA • 10% bilatérales
• Mycoplasmes • 10 à 20 % PFLA • 20 à 30% bilatérales
• Virus
• 10 à 20 % PFLA • 20 à 30% bilatérales
AVANT 2 ANS : penser Pneumocoque, Haemophilus, virus
a) Bonne tolérance : en ambulatoire Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j
b) Mauvaise tolérance : hospitaliser Amoxicilline IV ou C3G IV ± aminoside
c) Si épanchement pleural important Craindre staphylocoque
(oxacilline, parfois glycopeptide)
d) Si pas d'antibiotique car virus probable Rediscuter traitement à 24 heures
Stratégie thérapeutique
APRES 2 ANS : penser Pneumocoque, Mycoplasme, virus
a) Si fièvre élevée et/ou mauvaise tolérance clinique Amoxicilline (100 mg/kg) per os ou IV • Si l'amélioration est rapide : pneumocoque probable
continuer idem • Si la fièvre persiste : Mycoplasme probable
passer à un macrolide + contrôle Rx: pleurésie? b) Si bonne tolérance clinique et pneumonie atypique Mycoplasme probable : macrolide c) Si infection virale probable Signes ORL, CRP/PCT basse Pas d'antibiotique : rediscuter traitement à 24 heures
Stratégie thérapeutique
Objectif : Obtenir des marqueurs pour différencier en urgence les infections virales et bactériennes et réduire l’antibiothérapie probabiliste
• Spécificité et sensibilité
• Valeurs prédictives positives et négatives
• Facilité de dosage en urgence
• Stabilité à la conservation
UN MARQUEUR BIOLOGIQUE EST UNE AIDE A LA CLINIQUE
Marqueurs biologiques dans les infections sévères
5 4 3 2 1
1
10
100
1000
Groups
Controls Distress
SEPSIS
Viral Bacterial
infection colonization
C-Reactive Protein
3b
J Pediatrics 1996
Materno-fetal infections
CRP (mg/ml)
5 4 3 2 1
,01
,1
1
10
100
Groups
Controls Distress
SEPSIS
Viral Bacterial
infection colonization
PROCALCITONIN (ng/ml)
3b
J Pediatrics 1996
Materno-fetal infections
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0S
ensib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
PCT 0.98*
CRP 0.89
Protéinorachie 0.88
PNN-LCR 0.87
ROC areas
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0S
ensib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0S
ensib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
PCT 0.98*
CRP 0.89
Protéinorachie 0.88
PNN-LCR 0.87
ROC areas
PCT 0.98*
CRP 0.89
Protéinorachie 0.88
PNN-LCR 0.87
ROC areas
0.01
0.1
1
10
100
1000
Viral Bactérie
n
ng/m
l
0,
5
Sp = 83%
(95% CI = 74-
90)
Se = 99%
(95% CI = 94-
100)
Garçon
21 mois
N
meningitidis
Procalcitonin to Distinguish between
Bacterial and Aseptic Meningitis:
a European Multicenter Validation
Study
F Dubos et al, ESPID, Basel 2006
Merci
