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FMC urgences infectieuses

Claire LECOMTE

Olivier ROGEAUX

Quelles situations

cliniques doivent être

considérées comme des

urgences ?

Quels sont les

critères

d’hospitalisation ?

Association

d’antibiotiques :

quelles indications ?

Urgences infectieuses

• Fièvre associée à

– signes de choc

– purpura

– syndrome méningé

– signes encéphalitiques

– splénectomie

– retour des Tropiques

– (souffle cardiaque)

Urgences infectieuses

• Fièvre et signes focalisés

– Respiratoires (cyanose, FR élevée, tirage),

– Cutanés (nécrose, plaie avec lymphangite,

œdème inflammatoire hyperalgique …)

– Méningés ou encéphaliques,

– Hépato-biliaires (ictère, …)

– Abdominaux (défense, vomissements, AMG …)

– Urinaires (douleur lombaire)

Fièvre aiguë : hospitalisation ?

• mauvaise tolérance de la fièvre• syndrome septique sévère, choc septique

• terrain particulier• neutropénie, co-morbidité, grossesse, voyage,

splénectomie, présence de matériel étranger

• signes associés• (purpura, syndrome méningé, encéphalite …)

• signes focalisés type obstacle• (sanction chirurgicale)

Mauvaise tolérance de la fièvre

• anomalies tensionnelles

• accélération fréquence cardiaque

• accélération fréquence respiratoire

• troubles de la conscience

• cyanose, marbrures, purpura

• (âges extrêmes +++)

Faut-il un prélèvement bactériologique ?

• NON• bonne corrélation clinico-micobiologique

» (scarlatine, angine, érysipèle …)

• sensibilité des germes en cause aux antibiotiques

usuels

» (cystite aiguë de la femme jeune)

• OUI• infection sévère

• germes en cause variés et sensibilité ATB aléatoire

• terrain particulier

» femme enceinte, neutropénique, valvulopathie, matériel

étranger ...

Une antibiothérapie est-elle

nécessaire ?

• NON, en cas de fièvre aiguë bien tolérée• sans point d ’appel

• avec point d ’appel évoquant étiologie virale

» (rhinopharyngite, bronchite aiguë de l ’adulte sain)

• OUI, en cas de fièvre aiguë• avec point d ’appel évoquant étiologie bactérienne

» (érysipèle, infection pulmonaire, urinaire …)

• avec point d ’appel focalisé dont l ’étiologie bactérienne

possible peut entrainer pathologies ultérieures

» (angine et maladies post-streptococciques)

Quel antibiotique choisir ?

• antibiothérapie probabiliste diagnostic

probabiliste

• pari microbiologique• fonction site et porte d ’entrée

» germes pathogènes usuels

• fonction terrain

» pathologie et germes usuels

• quel(s) germe(s) cherche-t-on à « couvrir » ?

Quel antibiotique choisir ?

• Pari antibiotique• fonction germe suspecté

» pari microbiologique

» spectre antibiotique

• fonction résistances bactériennes

» [urines, E.coli] amoxicilline

» [oreille, S. pneumoniae] amoxicilline

» [poumon, PSDP] amox. - A. clav.

• fonction site infecté

» pharmacocinétique de l ’ATB

• fonction terrain (allergie, ins. rénale ou hépatique,

grossesse …)

Indication des associations ATB

• Éviter émergence des résistances

• Obtenir synergie et accélérer vitesse de

bactéricidie

• Élargir le spectre antibactérien

Indications des associations ATB

• Fonction bactérie et/ou ATB– S aureus et rifampicine, quinolones, fosfomycine, acide

fusidique;

– P aeruginosa et BL ou quinolones …

• Fonction site infecté– Endocardite, infection sur matériel, infection ostéoarticulaire,

infection abdominale ou pulmonaire sévère non documentée

• Fonction terrain– Neutropénie fébrile, infection nosocomiale, état critique

Pas de monothérapie

• fonction ATB

– rifampicine

– fucidine

– quinolones et Gram +

• fonction germe

suspecté

– pyocyanique

• fonction site infecté

– os, endocarde, ...

Traitement infections cutanées

• Érysipèle (dermohypodermite aiguë)

– forme typique, sans signe gravité (maintien

domicile)

• amoxicilline (50 mg/kg/jr en 3 prises)

– hospitalisation initiale ou secondaire si :

• doute diagnostique, sévérité locale ou systémique,

co-morbidité, grand âge

• Fièvre persistante (72 h), extension signes locaux

malgré traitement

amoxicilline (50 mg/kg/jr en 3 prises)

pristinamycine (50 mg/kg/jr en 3 prises)

HOSPITALISATION +++

Pied diabétique : aspects

cliniques

Plaie de pied infectée chez le

patient diabétique

• Quels germes ?• Plaie superficielle récente

– monomicrobienne +++

– S aureus, streptocoques hémolytiques

• Plaie superficielle > 1 mois (ou ATB préalable)

– monomicrobienne,

– + entérobactéries

• Plaie chronique > 6 mois ou ATB large spectre

– polymicrobienne

– + SCN, entérocoques, corynébactéries, anaérobies (pyo)

Plaie de pied infectée

chez patient diabétique • Grade II de sévérité

– infection cutanée, sans atteinte sous cutanée

ni signes régionaux (III) ou généraux (IV)

– Plaie aiguë récente

• Clindamycine ou amox-A. clav.

– Plaie > 1 mois ou ATB préalable

• Pristinamycine + oflocet

• (clindamycine + oflocet, si doute anaérobies)

Femme 75 ans

• Asthmatique depuis l’âge de 15 ans

• Insuffisante respiratoire chronique

• Antécédents: infarctus du myocarde il y a

1 an

• Pneumonie aiguë déclarée

• Auscultation: foyer de base droite

• Début aiguë

• Dyspnée 26/mn

• Ta: 16/9 (sous traitement anti-

hypertenseur)

• Rythme cardiaque: 110

Quelle est votre attitude?

• Ambulatoire? Quel traitement, quelle

surveillance?

• Hospitalisation? Quels arguments? Quel

traitement?

• Soins intensifs? Quels arguments? Quel

traitement?

Critères d ’hospitalisationAssociation au diagnostic de

pneumonie de 2 des critères suivants

:

. Age > 65 ans

. Hyperthermie > 38,3°C

. Immunodépression

. Risque de décompensation

d’une insuffisance respiratoire,

cardiaque, rénale ou d’un

diabète

. Pneumopathie d ’inhalation ou sur

obstacle

. Agents infectieux de pronostic

grave : staphylocoque, BGN

Maintien au domicile

impossible :

. Conditions socio-

économiques précaires,

. Isolement

. Observance thérapeutique

incertaine

Appréciation de la gravité immédiate de l ’infection

Clinique

Détresse vitale TA systolique < 90 mmHg

Fréquence cardiaque > 140/mn

Fréquence respiratoire > 30/mn

Troubles de la conscience, cyanose,

sueurs, marbrures, oligurie

Diffusion de l’infection Manifestations neurologiques

Arthrite septique…

Biologique

PaO2 < 60 mm Hg Hématocrite < 30 %

Na < 130 mmol/l Créatininémie > 250 µmol/l

Neutropénie < 1000 / mm3

Critères de gravité justifiant

l’hospitalisation en réanimation

Fréquence respiratoire > 30/minute à l ’admission

Pa02/FiO2 < 250 mm Hg

Nécessité d ’une ventilation assistée

Atteinte bilatérale ou multilobaire ou progression radiologique de

la taille de l ’opacité > 50 % au cours des 48 h suivant

l ’admission

Etat de choc (PA systolique < 980 mm Hg ou PA diastolique < 60

mm Hg). Nécessité d ’un traitement vasopresseur pendant plus

de 4 h

Diurèse < 2à ml/h ou diurèse des 4 h < 80 ml en l ’absence d ’autre

explication ou insuffisance rénale nécessitant une dialyse.

Score de FineCritères Points Critères Points

Age Examen clinique

Homme Age Troubles de laconscience

+ 20

Femme Age – 10 F resp > 30 + 20

+ 10 PAS < 90 + 20

T > 40 ou < 35 + 15

Vie en communauté

Fc > 125 + 10

Antécédents Donnéesparacliniques

Néoplasie + 30 Ph < 7.35 + 30

Pathologie hépatique + 2 0 Urée W 0.3 + 20

Insuffisance cardiaque + 10 Glycémie > 2.5 g/l + 10

AVC + 10 Glycémie > 2.5 g/l + 10

Ht < 30 % + 10

Pa02 < 60 + 10

Pathologie rénale + 10

Epanchement pleural + 10

Classe II < ou = 70Classe III : 71 – 90Classe IV : 91 – 130Classe V > 130

I et II : Traitementambulatoire

III : Hospitalisation brève

IV et V : hospitalisationd’emblée

Pneumopathie communautaire :

comment traiter ?

• Rechercher critères de gravité

• Rechercher facteurs de risque

• Classer en 3 niveaux

– Niveau I : aucun facteur de risque ou de gravité

• TTT ambulatoire

• Pénicilline A ou macrolide

– Niveau II : 2 facteurs de risque ou 1 critère de gravité

• Hospitalisation

• Pénicilline ou CF3 ou amox/clav

– Niveau III : idem + 1 de gravité

• Soins intensifs d’emblée

• Association : amox / clav ou CF3 + FQ ou macrolide

PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire

1er choix Échec amoxicilline à 48 h

Sujets jeunes

sans

comorbidité

amoxicilline 1 g x 3/j PO

Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO

Ou télithromycine 800 mg/j

PO

macrolide

Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO

Ou télithromycine 800 mg/j PO

Sujets âgés

sans

comorbidité

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j

PO

FQAP

lévofloxacine 500 mg/j PO

Ou moxifloxacine 400 mg/j PO

Sujets âgés

institution

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j

PO

Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC

Ou FQAP =

lévofloxacine 500 mg/j PO

moxifloxacine 400 mg/j PO

FQAP

lévofloxacine 500 mg/j PO

Ou moxifloxacine 400 mg/j PO

PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères

hospitalisées (SAU, service de médecine)

Arguments en

faveur du

pneumocoque

Pas d’arguments en faveur du pneumocoque

1er choixSi échec

ß-lactamine à 48 h

Sujets jeunes

sans

comorbidité

amoxicilline 1 g

x 3/j

PO/perfusion IV

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV

Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO

Ou télithromycine 800 mg/j PO

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Sujets âgés

sans

comorbidité

amoxicilline 1 g

x 3/j

PO/perfusion IV

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j

PO/perf IV

Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV

Ou ceftriaxone 1 g/j IV

Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x

1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400

mg/j PO

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Sujets âgés

avec

comorbidité(s)

amoxicilline 1 g

x 3/j

PO/perfusion IV

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf

IV

Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV

Ou ceftriaxone 1 g/j IV

Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x

1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

PAC présumées bactériennes

• Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères

(Unités de soins intensifs ou réanimation)

1er choix

Sujets jeunes

sans

comorbidité

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)

plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV)

Sujets âgés

sans

comorbidité

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)

plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)

Sujets

avec

comorbidité(s)

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)

plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)

si suspicion de pyocyanique :

(pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IV

ou céfépime 2 g x 2/j IV

ou imipénème 1 g x 3/j IV)

en association avec

un aminoside

et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou

flluoroquinolone)

Cas 2 (voyages)

Mr V, 44 ans revient d’un séjour au Vietnam et Cambodge

touristique de 3 semaines

Il n’a pris de précaution particulière durant je séjour, pas de

traitement spécifique.

3 jours après le retour il vient vous consulter pour une

fièvre à 40°, des céphalées, des myalgies, quelques nausées.

Quels diagnostics évoquez vous ?

Quel bilan ?

Durée d’Incubation des Infections Tropicales

Durée

d’incubation

Infections tropicales

< 7 jours Entérocolites : shigellose, choléra

Dengue et la plupart des arboviroses

Schistosomes (invasion)

7 à 14 jours Paludisme, fièvre typhoïde

Spirochétoses : leptospirose, borréliose

rickettsioses

> 14 jours Paludisme

Hépatites virales A, B, E

Schistosomes (état)

Trypanosomiases, leishmaniose viscérale

Amoebose hépatique

Examens Complémentaires

• En urgence :– NFS plaquettes,

– Transaminases +/- bilan hepatique

– Creatinine

– HC, ECBU

– Frottis sanguin pour recherche de paludisme

• Autres – PL si signe d’appel

– Radio de thorax

Fièvre : les grands classiques

• Paludisme

• Dengue

• Hépatite A

• Diarrhée

• Infections bactériennes classiques : urines

, poumons

La grippe aviaire

Point Grippe Aviaire

Grippe aviaire

347 cas, 245 décès ( oct 2008)

RAGE

♦ zones de forte endémie ♦ zones de faible endémie ♦ zones d'absence

55 000 décès

en 2004

LA RAGE : Maladie

• Transmissible à l’homme par la morsure ou le contact avec la salive de divers mammifères infectés (chien, renard, loup, chauves-souris…).

• Période d’incubation longue (20 à 90 jours).

• Période d’état : forme spastique (plus fréquente, caractérisée par une hyperexcitabilité généralisée) ou forme paralytique (évolution plus longue).

• Toujours mortelle.

• Diagnostic clinique : difficile (hydrophobie)

LA RAGE (2)

Mais apparition en France et en Europe de la rage deschiroptères indépendant de la rage vulpine.Virus pouvant être différent

Progression rapide ces dernières années

Eviter contact direct avec chauve souris

(Plusieurs dizaines de millions en France)

Cas possibles via chiens voyageurs ou importés

RAGE

• Vaccin preventif : J0, J7, J21

– Rappel à 1 an puis tous les 5 ans

• Vaccination curative : centre antirabique

– Discussion immunoglobulines specifiques

CHIKUNGUNYA

• Une de vos assistantes vient vous voir en urgence car elle vient de se piquer l’index droit au cours d’un soin

• Vous ne connaissez pas le statut sérologique du patient source.

• Elle s’est piquée le doigt avec l’aiguille souillée

• Elle vous demande ce qu’il faut faire; elle est affolée.

Cas clinique

1. Le risque de transmission du VIH si le patient est infecté est inférieur à 0,5% dans cette situation

2. Il existe un traitement post-exposition mais vous avez 4 jours pour le mettre en place

3. Le traitement post-exposition est une trithérapie anti-rétrovirale

4. Le traitement post-exposition est conduit pendant 3 mois

5. Le cout mensuel d’un traitement post-exposition est d’environ 1000 euros

Cas clinique

1. Le risque de transmission du VIH si le patient est infecté est inférieur à 0,5% dans cette situation

2. Il existe un traitement post-exposition mais vous avez 4 jours pour le mettre en place

3. Le traitement post-exposition est une trithérapie anti-rétrovirale

4. Le traitement post-exposition est conduit pendant 3 mois

5. Le cout mensuel d’un traitement post-exposition est d’environ 1000 euros

Cas clinique

Monde

Hépatite B Hépatite C VIH

Porteurs

chroniques

360M

Prévalenc

e: 5%

170M

Prévalence

: 3,1%

33 M

FRANCE

Hépatite B Hépatite C VIH

Porteurs

chroniques300 000 500 000 130 000

09/04/2009

Prophylaxie après exposition

• Recommandations

– circulaire interministérielle du 13 mars 2008 n°DGS/R12/DH/O S/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immuno-déficience humaine (VIH).

• Indications

– blessures avec matériel souillé

– exposition sexuelle

– partage matériel toxicomanes

• Délai

– au mieux : 4 premières heures

– > 48 h : rien de démontré

09/04/2009

EXPOSITION au SANG

Risque

VIH 2 à 4 / 1000

VHC 20 / 1000

VHB 20 à 400 / 1000

09/04/2009

EXPOSITION au SANG : CAT

Nettoyage immédiat

Eau courante et savon

rinçage

antisepsie : contact > 5 mn

dakin ou javel 1/10 ou bétadine

sinon : alcool 70°

rinçage++ sérum physiologique

ou eau pdt 5 mn

PLAIES

MUQUEUSES

09/04/2009

EXPOSITION au SANG : CAT

Evaluer le risque

• Plaie profonde > plaie superficielle

• aiguille creuse > aiguille pleine >

projection cutanéo-muqueuse

• aiguille abandonnée : caillot obstructeur

en quelques heures

• risque variable selon patient source

09/04/2009

EXPOSITION au SANG : CAT

Indications du tt antirétroviralProbabilité de transmission

si source VIH +

Statut VIH inconnu

Piqûre avec aiguille après geste

en IV ou IAp = 0,18 % à 0,45 %

Traitement RECOMMANDE

Traitement RECOMMANDE

si sujet à risque *

Piqûre avec aiguille pleine, après

geste en IM ou SC, coupure par

bistouri

p = 0,18 % à 0,45 %

Traitement RECOMMANDE

Traitement non recommandé

Exposition cutanéo-muqueuse

contact d’une quantité importante

de sang sur muqueuse ou peau

lésée

p = 0,006 à 0,19 %

Traitement RECOMMANDE

si durée d’exposition

prolongée

(> 15 mn)

Traitement non recommandé

Autre : morsure, griffure,

contact

avec un autre liquide biologique

Traitement non recommandé Traitement non recommandé

Aiguilles abandonnées Traitement non

recommandé

* Sujet à risque = toxicomanie, pratiques sexuelles à risque, origine africaine et test VIH rapide (PBS) non disponible en 2 heures

09/04/2009

EXPOSITION au SANG : CAT

Accident du travail

• Déclaration accident du travail

– triptyque violet

• déclaration accident du service

• notification médecine du travail

• Suivi

– 1ère semaine

– J15 et 1 mois si traitement

– 4 mois

• Un patient âgé de 40 ans, sans antécédent,

a eu il y a quelques heures un rapport

homosexuel non protégé. Il consulte en

urgence pour bénéficier d’un traitement

prophylactique pour le VIH.

1. Le risque de transmission du VIH si le partenaire est

infecté est inférieur à 0,5% dans cette situation

2. En cas de rapport vaginal réceptif, le risque de

transmission est plus élevé

3. Le risque de transmission de l’hépatite B est inférieur à

celui du VIH

4. Le traitement post-exposition n’est pas utilisable pour

ce genre de situation

5. La prévention du risque HBV comporte une séro-

vaccination VHB

1. Le risque de transmission du VIH si le partenaire

est infecté est inférieur à 0,5% dans cette situation

2. En cas de rapport vaginal réceptif, le risque de

transmission est plus élevé

3. Le risque de transmission de l’hépatite B est inférieur à

celui du VIH

4. Le traitement post-exposition n’est pas utilisable pour

ce genre de situation

5. La prévention du risque HBV comporte une séro-

vaccination VHB

09/04/2009

EXPOSITION SEXUELLE

risque des pratiques

Rapport anal réceptif 3 / 1000

Rapport vaginal réceptif 1 / 1000

Rapport vaginal ou anal insertif 1 / 1000

Rapport oral

baiser, préservatif en place non rompu

Risque si ARN ++, lésions génitales associées, règles,

saignements, 1° rapport, viol

Risque certain

Risque faible

Risque nul

09/04/2009

EXPOSITION SEXUELLE : CATIndications du tt antirétroviral

Probabilité de transmission

si VIH +

Statut VIH inconnu

Rapport anal P si rapport réceptif : 0,3 à 3 %

P si rapport insertif : 0,1 à 0,18 %

Traitement RECOMMANDE

Traitement

RECOMMANDE

si sujet source à risque *

Rapport vaginal P si rapport réceptif : 0,05 à 0,15 %

P si rapport insertif : 0,03 à 0,09 %

Traitement RECOMMANDE

Traitement

RECOMMANDE

si sujet source à risque *

Rapport oral P non quantifié à évaluer au cas par

cas (tt recommandé si présence de

sperme)

Pas de traitement sauf si

sujet à risque * et présence

de sperme

* Sujet à risque = toxicomanie, pratiques sexuelles à risque, origine africaine et test VIH rapide

(PBS) non disponible en 2 heures

09/04/2009

AES

Traitement

• Dans les premières heures

• Avant 48 h

• Durée du traitement : 28 jours

• traitement au cas par cas

– si AES avec VIH traité : en général même tt

– Sinon

• AZT-épivir® (= combivir®) (1-0-1) + kaletra® (2-0-2)

AES sexuel

En pratique

• Retrouver le patient source est souvent difficile

• On traite (combivir + kaletra) si : rapport avec prostituée, partenaire non connu, ou à risque

• Pas de tt si source a une sérologie VIH négative datant de moins de 1 mois, ou si risque datant de plus de 48h

• Traiter dans le doute et réévaluation en infectieux sous 48h

• Si pas de vaccination HBV : sérovaccination HBV

• Suivi : VIH VHC VHB syphilis – Initialement, à M1 et à M4

Péritonite communautaire sans

signe de gravité• protocole CH de Chambéry

Antibiotique et posologie journalière Coût

traitement

journalier

1ère intention,

au choix :

Ceftriaxone 1 g (IV, SC ou IM) + Metronidazole 500 mg x

3 IV

2 € 38

Autre choix possible Ou Ticarcilline / Acide clavulanique 3 g / 200 mg x 4 en

IV

27 € 47

Ertapénème 1 g en IV, ou hors AMM en IM ? 45 €

Allergie aux -lactamines Clindamycine 600 mg x 3 IV + Gentamycine 3 mg/kg en 1

seule prise IV

Remarques:

Protocole ne couvrant pas les entérocoques

Amoxicilline + ac clavulanique est proposé dans certaines recommandations mais

non retenu car 45% des E. coli sont résistants

Alternative : fluoroquinolones + metronidazole (risque résistance et sélection)