Formulaire de Paiement

Office of Business ServicesCash & Biling Desk

FORMULAIRE DE PAIEMENTRéférence # ___________________ (les cinq deniers chiffres du reçu)

Veuillez remplir, dater et signer le présent formulaire et le faire certifier par la Banque. Ce formulaire devra être remis à l’Université Al Akhawayn (Office Of Business Services) avant la date limite de paiement.

Le versement doit être effectué impérativement aux agences BANQUE POPULAIRE DU ROYAUME

REN

SEIG

NEM

ENTS

Nom de l’étudiant

ID de l’étudiant

Montant

Nature de paiement Facture Avance Complément Cash Wallet

Donneur d’ordre Nom:

Signature du client

LE VERSEMENT DOIT ETRE EFFECTUER AU COMPTE SUIVANT :

BAN

QU

E C

ORR

ESPO

ND

ANTE Nom de la banque BANQUE POPULAIRE IFRANE

Adresse de la banque Avenu Tarik Ibnou Ziad, Ifrane Maroc.

Numero de compte RIB# 148 420 212 11 508 14 56 0119 19

SWIFT Code BCPOMAMC

Nature de paiment .................................................

Je certifie que les renseignements ci-dessus sont complets et à jour.

Signature:............................ Date: ..../..../..........(jj/mm/aaaa)

Nom de l’agent de la banque:........................................................................

Virement effectué par cachet et signature:

NOTE: Prière d’envoyer par e-mail une copie Scannée de ce formulaire signé et exécuté par la banque: obs-payment@aui.ma

Al Akhawayn UniversityP.O.BOX 104, Avenue Hassan II, Ifrane 53000, MoroccoTelephone (212) 5 35 86.22.09/21.29/21.32/23.68/26.95

Mère :...............................................

Père :...............................................

Autre:...............................................

(Les remises des chèques ne sont pas autorisées)