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HEMORRAGIE AIGUE: stratégie immédiate de
remplissage vasculaire et grands principes de transfusion massive
Dr Julien BordesDépartement d’anesthésie-
réanimationHIA Sainte Anne
PHASE PRECOCEPRE-HOSPITALIER
SAUV
CONTRÔLE HEMOSTATIQUECHIRURGIE
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
PHASE TARDIVEREANIMATION
HEMORRAGIE AIGUE
HEMORRAGIE AIGUE
PLAIE VASCULAIRE
HEMORRAGIE
HYPOVOLEMIE
MECANISMES COMPENSATEURS
HYPOTENSION
ETAT DE CHOC
DEFAILLANCE MULTIVISCERALE
DECES
HEMORRAGIE AIGUE
PREMIERES MESURES REMPLIR!
POURQUOI ?
RESTAURER LA PERFUSION TISSULAIRE
DANS L’ATTENTE DU TRAITEMENT CURATIF!!!!!!!!!!!
EVITER LA PROLONGATION DU CHOC
EVITER LA SURVENUE D’UN SDMV
« ALLER VITE = TIME IS LIFE! »
HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE
COMMENT ?
PAS ASSEZ… TROP…
REANIMATION INEFFICACE REANIMATION DELETERE
RIDEZ ET AL, J OF TRAUMA 1998
32 porcsLésion aortique
HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE
COMMENT ?
LOW VOLUME RESUSCITATION
HYPOTENSIVE RESUSCITATION
BICKELL ET AL, NEJM 1994
598 patientsChoc hémorragique
HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE
COMMENT ?
LOW VOLUME RESSUSCITATION
HYPOTENSIVE RESSUSCITATION
« Hypotensive resuscitationreduced the risk of death in all the
trials investigating it. »
MAPSTONE ET AL, J of TRAUMA 2003
HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE
OBJECTIFS ?
PAS 80-100 mmHgPAS > 120 mmHg
TRAUMATISME CRANIEN
HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE
CRISTALLOIDES
AVANTAGES INCONVENIENTS
ABSENCE DE RISQUE ANAPHYLACTIQUEFAIBLE COÛT
EXPANSION VOLEMIQUE MODESTE
HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE
COLLOIDES DE SYNTHESE
GELATINES
EXPANSION VOLEMIQUE 80%DUREE 4 HEURES
PAS DE POSOLOGIE MAXIMALECHOCS ANAPHYLACTOIDES
AMIDONS
EXPANSION VOLEMIQUE > 100%DUREE 6 HEURES
INSUFFISANCE RENALE ?THROMBOPATHIE
HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE
INCONVENIENTSAVANTAGES
SOLUTES HYPERTONIQUES
EFFICACESRAPIDES
EFFET TRANSITOIREHYPOTENSION
LESIONS PULMONAIRES ?
SOLUTES HYPERTONIQUES+COLLOIDES
MICHELET ET AL, AFAR 2010
HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE
COMMENT ?
CRISTALLOIDES COLLOIDES SOLUTES HYPERTONIQUES
PERTES < 20% AU-DELA TRAUMATISME CRANIEN
HEMORRAGIE AIGUE
LES AMINES DANS LE CHOC HEMORRAGIQUE??
LIMITER LE VOLUME PERFUSE
INDUCTION ANESTHESIQUE VASOPLEGIE DU CHOC PROLONGE
POLOUJADOFF ET AL, ANESTHESIOLOGY 2007
10 rats / groupe
HEMORRAGIE AIGUE
LES AMINES DANS LE CHOC HEMORRAGIQUE??
APRES 1000 A 1500 ML
NOREPINEPHRINE
QUAND ??????
QUELLE AMINE ?????
SPERRY ET AL, J OF TRAUMA 2008
MAIS…
MOINS DE MORTS PLUS DE MORTS
TRANSFUSION MASSIVE
POURQUOI TRANSFUSER ?
HEMORRAGIE PERTES ISOVOLEMIQUES
DILUTION
MECANISMES D’ADAPTATION
VASOCONSTRICTION ARTERIOLAIRE
REMPLISSAGE VASCULAIRE
ANEMIE ANOMALIE DE L’HEMOSTASE
TRANSFUSION MASSIVE
COAGULOPATHIE DU TRAUMATISE
DILUTION
HYPOTHERMIE
ACIDOSE
CHOC
INSTALLATION RAPIDE
TRANSFUSION MASSIVE
DEFINITIONS VARIABLES
8 CGR / 6 HEURES
10 CGR / 24 HEURES
1 MASSE SANGUINE / 24 HEURES
TRANSFUSION MASSIVE
PEUT-ON PREVOIR ?
SCHREIBER ET AL, J AM COLL SURG 2007
SITUATION RARE 1 à 3 % des traumatisésDEFI LOGISTIQUE
558 PATIENTS 247 TRANSFUSIONS MASSIVES
IRAK
TRANSFUSION MASSIVE
CGR / PFC / PLAQUETTES ?
RATIO CGR/PFC ELEVE
AVANTAGES INCONVENIENTS
SDRA
LOGISTIQUE
MORTALITE ?
CORRECTION DE LA COAGULOPATHIE TRALI
BORGMAN et al, J of TRAUMA 2007
246 TRAUMATISESIRAK 2003-2007
TRANSFUSION MASSIVE
CGR / PFC / PLAQUETTES ?
AVANTAGES
RATIO CGR/PLAQUETTES
INCONVENIENTS
LOGISTIQUECORRECTION DE LA COAGULOPATHIE
TRANSFUSION MASSIVE
EN PRATIQUE
FAIRE DES PROTOCOLES
TRANSFUSION CGR PRECOCE
RATIO PFC/CGR 1/2
ABORD VEINEUX ADEQUAT!
PERSONNEL DEDIE
RATIO PLAQUETTES/CGR 1/5, 1/8?
AUTOTRANSFUSION
FAIRE VITE!
ACCELERATEUR-RECHAUFFEUR
POCHE A PRESSION
VOIE VEINEUSE GROS CALIBRE
TRANSFUSION MASSIVE
EN PRATIQUE
QUEL SEUIL ?
Hb = 7 – 9 g/dl
TP > 50%
Fibrinogène > 1.5g/l
Plaquettes > 50000 / mm³
MONITORAGE BIOLOGIQUE
TRANSFUSION MASSIVE
MEDICAMENTS HEMOSTATIQUES ?
ACIDE TRANEXAMIQUE
FACTEUR VIIa
PPSB?
FIBRINOGENE
15MG/KG
200µg/KG
Si AVK
3g
16 CGR19PFC2 concentrés plaquettairesFibrinogène 3gNOVOSEVEN 20mg
TRANSFUSION MASSIVE
DEFENESTREE 30ANS
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