HEMORRAGIE AIGUE: stratégie immédiate de

remplissage vasculaire et grands principes de transfusion massive

Dr Julien BordesDépartement d’anesthésie-

réanimationHIA Sainte Anne

PHASE PRECOCEPRE-HOSPITALIER

SAUV

CONTRÔLE HEMOSTATIQUECHIRURGIE

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

PHASE TARDIVEREANIMATION

HEMORRAGIE AIGUE

HEMORRAGIE AIGUE

HEMORRAGIE AIGUE

HEMORRAGIE AIGUE

HEMORRAGIE AIGUE

LITTÉRATURE MEDICALE TRAUMATISE GRAVE

HEMORRAGIE AIGUE

KAUVAR ET AL, J OF TRAUMA 2006

HEMORRAGIE AIGUE

HECKBEBT ET AL, J OF TRAUMA 1998

HEMORRAGIE AIGUE

PLAIE VASCULAIRE

HEMORRAGIE

HYPOVOLEMIE

MECANISMES COMPENSATEURS

HYPOTENSION

ETAT DE CHOC

DEFAILLANCE MULTIVISCERALE

DECES

HEMORRAGIE AIGUE

PREMIERES MESURES REMPLIR!

POURQUOI ?

RESTAURER LA PERFUSION TISSULAIRE

DANS L’ATTENTE DU TRAITEMENT CURATIF!!!!!!!!!!!

EVITER LA PROLONGATION DU CHOC

EVITER LA SURVENUE D’UN SDMV

« ALLER VITE = TIME IS LIFE! »

HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE

COMMENT ?

PAS ASSEZ… TROP…

REANIMATION INEFFICACE REANIMATION DELETERE

RIDEZ ET AL, J OF TRAUMA 1998

32 porcsLésion aortique

HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE

COMMENT ?

LOW VOLUME RESUSCITATION

HYPOTENSIVE RESUSCITATION

BICKELL ET AL, NEJM 1994

598 patientsChoc hémorragique

HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE

COMMENT ?

LOW VOLUME RESSUSCITATION

HYPOTENSIVE RESSUSCITATION

« Hypotensive resuscitationreduced the risk of death in all the

trials investigating it. »

MAPSTONE ET AL, J of TRAUMA 2003

HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE

OBJECTIFS ?

PAS 80-100 mmHgPAS > 120 mmHg

TRAUMATISME CRANIEN

HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE

QUEL SOLUTE ?

CRISTALLOIDES COLLOIDES SOLUTES HYPERTONIQUES

HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE

CRISTALLOIDES

AVANTAGES INCONVENIENTS

ABSENCE DE RISQUE ANAPHYLACTIQUEFAIBLE COÛT

EXPANSION VOLEMIQUE MODESTE

HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE

COLLOIDES DE SYNTHESE

GELATINES

EXPANSION VOLEMIQUE 80%DUREE 4 HEURES

PAS DE POSOLOGIE MAXIMALECHOCS ANAPHYLACTOIDES

AMIDONS

EXPANSION VOLEMIQUE > 100%DUREE 6 HEURES

INSUFFISANCE RENALE ?THROMBOPATHIE

HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE

INCONVENIENTSAVANTAGES

SOLUTES HYPERTONIQUES

EFFICACESRAPIDES

EFFET TRANSITOIREHYPOTENSION

LESIONS PULMONAIRES ?

SOLUTES HYPERTONIQUES+COLLOIDES

MICHELET ET AL, AFAR 2010

HEMORRAGIE AIGUEREMPLISSAGE VASCULAIRE

COMMENT ?

CRISTALLOIDES COLLOIDES SOLUTES HYPERTONIQUES

PERTES < 20% AU-DELA TRAUMATISME CRANIEN

HEMORRAGIE AIGUE

LES AMINES DANS LE CHOC HEMORRAGIQUE??

LIMITER LE VOLUME PERFUSE

INDUCTION ANESTHESIQUE VASOPLEGIE DU CHOC PROLONGE

POLOUJADOFF ET AL, ANESTHESIOLOGY 2007

10 rats / groupe

HEMORRAGIE AIGUE

LES AMINES DANS LE CHOC HEMORRAGIQUE??

APRES 1000 A 1500 ML

NOREPINEPHRINE

QUAND ??????

QUELLE AMINE ?????

SPERRY ET AL, J OF TRAUMA 2008

MAIS…

MOINS DE MORTS PLUS DE MORTS

TRANSFUSION MASSIVE

POURQUOI TRANSFUSER ?

HEMORRAGIE PERTES ISOVOLEMIQUES

DILUTION

MECANISMES D’ADAPTATION

VASOCONSTRICTION ARTERIOLAIRE

REMPLISSAGE VASCULAIRE

ANEMIE ANOMALIE DE L’HEMOSTASE

TRANSFUSION MASSIVE

COAGULOPATHIE DU TRAUMATISE

DILUTION

HYPOTHERMIE

ACIDOSE

CHOC

INSTALLATION RAPIDE

TRANSFUSION MASSIVE

DEFINITIONS VARIABLES

8 CGR / 6 HEURES

10 CGR / 24 HEURES

1 MASSE SANGUINE / 24 HEURES

TRANSFUSION MASSIVE

PEUT-ON PREVOIR ?

SCHREIBER ET AL, J AM COLL SURG 2007

SITUATION RARE 1 à 3 % des traumatisésDEFI LOGISTIQUE

558 PATIENTS 247 TRANSFUSIONS MASSIVES

IRAK

TRANSFUSION MASSIVE

CGR / PFC / PLAQUETTES ?

RATIO CGR/PFC ELEVE

AVANTAGES INCONVENIENTS

SDRA

LOGISTIQUE

MORTALITE ?

CORRECTION DE LA COAGULOPATHIE TRALI

BORGMAN et al, J of TRAUMA 2007

246 TRAUMATISESIRAK 2003-2007

TRANSFUSION MASSIVE

CGR / PFC / PLAQUETTES ?

AVANTAGES

RATIO CGR/PLAQUETTES

INCONVENIENTS

LOGISTIQUECORRECTION DE LA COAGULOPATHIE

TRANSFUSION MASSIVE

EN PRATIQUE

FAIRE DES PROTOCOLES

TRANSFUSION CGR PRECOCE

RATIO PFC/CGR 1/2

ABORD VEINEUX ADEQUAT!

PERSONNEL DEDIE

RATIO PLAQUETTES/CGR 1/5, 1/8?

AUTOTRANSFUSION

FAIRE VITE!

ACCELERATEUR-RECHAUFFEUR

POCHE A PRESSION

VOIE VEINEUSE GROS CALIBRE

TRANSFUSION MASSIVE

EN PRATIQUE

QUEL SEUIL ?

Hb = 7 – 9 g/dl

TP > 50%

Fibrinogène > 1.5g/l

Plaquettes > 50000 / mm³

MONITORAGE BIOLOGIQUE

TRANSFUSION MASSIVE

EN PARALLELE

ASSURER L’HEMOSTASE

HYPOTHERMIE HYPOCALCEMIE ACIDOSE

TRANSFUSION MASSIVE

MEDICAMENTS HEMOSTATIQUES ?

ACIDE TRANEXAMIQUE

FACTEUR VIIa

PPSB?

FIBRINOGENE

15MG/KG

200µg/KG

Si AVK

3g

TRANSFUSION MASSIVE

DEFENESTRATION 4 ETAGES

PREHOSPITALIER SAUV

16 CGR19PFC2 concentrés plaquettairesFibrinogène 3gNOVOSEVEN 20mg

TRANSFUSION MASSIVE

DEFENESTREE 30ANS

CONCLUSION

• CLINICAL NEED FOR CLINICAL TRIALS

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

HYPOTENSION PERMISSIVE

REANIMATION A PETIT VOLUME

TRANSFUSION CGR PRECOCE

RATIO PFC/CGR ELEVE

TRANSFUSION PLAQUETTES PRECOCE

AGENTS HEMOSTATIQUES

UN OBJECTIF: ALLER VITE FAIRE L’HEMOSTASE