IFSI Charles FOIX 2009 La Nutrition en Réanimation Intérêt, soins et surveillance

IFSI Charles FOIX 2009IFSI Charles FOIX 2009

La Nutrition en La Nutrition en RéanimationRéanimation

Intérêt, soins et surveillanceIntérêt, soins et surveillance

PLANPLAN

1.1. IntroductionIntroduction

2.2. RappelsRappels

3.3. Nutrition ParentéraleNutrition Parentérale

4.4. Nutrition EntéraleNutrition Entérale

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• Nutrition parentérale moins physiologique Nutrition parentérale moins physiologique que la nutrition entérale administrée par que la nutrition entérale administrée par voie digestive.voie digestive.

• Coûteuse et non dénuée de complications Coûteuse et non dénuée de complications potentielles, nutrition parentérale doit potentielles, nutrition parentérale doit faire l’objet d’une faire l’objet d’une technique technique irréprochableirréprochable pour obtenir les meilleurs pour obtenir les meilleurs rapports bénéfice/risque et coût/efficacité. rapports bénéfice/risque et coût/efficacité.

Conséquences de la dénutrition

• Altération de l’Etat Général Altération de l’Etat Général , , asthénie de la force musculaire :de la force musculaire : mobilité et de la mobilité et de la

force diaphragmatiqueforce diaphragmatique

• Troubles trophiques :Troubles trophiques : cicatrisation des plaiescicatrisation des plaies

• Diminution des maturations des lymphocytes Diminution des maturations des lymphocytes

• Immunodépression :Immunodépression : complications infectieusescomplications infectieuses

• Et donc :Et donc : morbidité et mortalité morbidité et mortalité

Avec les constituants Avec les constituants élémentaires de nos aliments élémentaires de nos aliments (nutriments)...(nutriments)...

• EauEau• ElectrolytesElectrolytes• Vitamines et Oligo-élémentsVitamines et Oligo-éléments• GlucidesGlucides• LipidesLipides• ProtidesProtides• Micro-nutriments Micro-nutriments Les nutriments apportent aux patientsLes nutriments apportent aux patients des "matériaux de construction" : charpentedes "matériaux de construction" : charpente Eau, Protides : os, muscles…Eau, Protides : os, muscles… Besoins énergétiques : fonctionnement Besoins énergétiques : fonctionnement

cellulairecellulaire Glucides, Lipides : fourniture en ATPGlucides, Lipides : fourniture en ATP

Les GlucidesLes Glucides

Le Glucose : Le Glucose :

– principale source d’énergie pour le principale source d’énergie pour le métabolisme cellulairemétabolisme cellulaire

– Comburant obligatoire pour: cerveau, Comburant obligatoire pour: cerveau, hématies, cellules tubulaires rénaleshématies, cellules tubulaires rénales

• Rôle énergétique pur: Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g4 Kcal/g

• G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G50%G50%

• Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie – hyperproduction de CO2 (hyperventilation, hyperproduction de CO2 (hyperventilation,

décompensation respiratoire)décompensation respiratoire)– Hyper triglycéridémie : stéatose hépatique Hyper triglycéridémie : stéatose hépatique

(accumulation de graisse dans la cellule (accumulation de graisse dans la cellule hépatique « foie gras « )hépatique « foie gras « )

– infection ( infection ( phagocytose) phagocytose)

Utilisation Insuline +++ (même si patient non-Utilisation Insuline +++ (même si patient non-diabétique)diabétique)

Emulsions lipidiquesEmulsions lipidiques

• Intérêt Intérêt moins interférence avec le système moins interférence avec le système

immunitaireimmunitaire– hydrolyse et oxydation plus rapide des AGhydrolyse et oxydation plus rapide des AG

moindre risque de stockage hépatiquemoindre risque de stockage hépatique

• Intérêt de l ’huile d ’olive / TCLIntérêt de l ’huile d ’olive / TCL diminution des phénomènes de peroxydation diminution des phénomènes de peroxydation

lipidique et des phénomènes lipidique et des phénomènes

• Intérêt de l ’huile de poissonIntérêt de l ’huile de poisson– action anti-inflammatoire action anti-inflammatoire – Omegaven Omegaven

Quels apports Quels apports énergétiquesénergétiques

glucides: 60 à 70 %glucides: 60 à 70 % Sans dépasser 5g/kg/jSans dépasser 5g/kg/j

lipides: 30 à 40%lipides: 30 à 40%Sans dépasser 2g/kg/jSans dépasser 2g/kg/j

Besoins énergétiques:

25 à 35 Kcal/kg/j

Immunonutriments

• Glutamine•amélioration de

l ’immunocompétence des lymphocytes et des macrophages

•maintient de la trophicité intestinale•DIPEPTIVEN°50,100 ml:

0.3 à 0.4 g/kg/j (1,5 à 2ml/kg/j)

• AG 3:•Diminue la réponse inflammatoire •OMEGAVEN° 100 ml:

•0,1 à 0,2g/kg/j (1 à 2 mml/kg/j

• Vitamines A, C, E , PP, en plus du Vitamines A, C, E , PP, en plus du CernevitCernevit

• Zinc- Sélénium, en plus du DécanZinc- Sélénium, en plus du Décan

modulation de la réponse modulation de la réponse immunitaire et inflammatoireimmunitaire et inflammatoire

Produits NP: les Produits NP: les mélangesmélangesMélanges binaires

glucose + aa

Mélanges ternaires

glucose + aa + lipides

poches poches

Amminomix®

Clinimix ®

Kabiven®

Perikabiven ®

OliClinomel ®

Nutriflex® lip

• L’augmentation de la température L’augmentation de la température provoque:provoque:

• une augmentation des dépenses une augmentation des dépenses métaboliques de 11% à 13% par degré de métaboliques de 11% à 13% par degré de température au-desssus de 37°C qui température au-desssus de 37°C qui doivent être compensés. doivent être compensés.

DénutritionDénutrition

COMPLICATIONSINFECTIONS

RETARD DE CICATRISATIONTBLES CUTANES

ETC…

DENUTRITION

AUGMENTATION DUREE ET COÛTS

• En réanimation, la nutrition n’a En réanimation, la nutrition n’a pas pour pas pour but de faire prendre but de faire prendre du poids au patient mais de du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitalesrestaurer les fonctions vitales

• Bénéfice attendu : Bénéfice attendu : infections infections et mortalitéet mortalité

• Besoins nutritionnels du sujet malade Besoins nutritionnels du sujet malade dénutri et / ou agressé sont variables dénutri et / ou agressé sont variables en quantité et en qualité.en quantité et en qualité.

• Le métabolisme de base peut être Le métabolisme de base peut être doublé lors d’un sepsis grave ou de doublé lors d’un sepsis grave ou de brûlure étendue.brûlure étendue.

• Les besoins en lipides, glucides et Les besoins en lipides, glucides et acides aminés) sont augmentés. acides aminés) sont augmentés.

• Les apports en sels minéraux, en Les apports en sels minéraux, en vitamines et en oligo-éléments sont vitamines et en oligo-éléments sont adaptés aux besoins accrus.adaptés aux besoins accrus.

Chez le patient infecté :Chez le patient infecté :

• augmentation endogène des glucides augmentation endogène des glucides → intolérance glucidique et convertis en → intolérance glucidique et convertis en graisse au niveau du foie.graisse au niveau du foie.

NUTRITION ARTIFICIELLENUTRITION ARTIFICIELLE

• Par voie veineuse, Par voie veineuse, périphérique ou centrale périphérique ou centrale = = nutrition parentéralenutrition parentérale

Nutrition Parentérale = thérapeutique d’assistance Nutrition Parentérale = thérapeutique d’assistance nutritionnelle administrée par voie veineuse, nutritionnelle administrée par voie veineuse, lorsqu’il existe une contre-indication à utiliser la lorsqu’il existe une contre-indication à utiliser la voie entéralevoie entérale

• Par voie digestive Par voie digestive = = nutrition nutrition entérale : entérale :

NP centraleNP centrale

• NP exclusive ou prolongéeNP exclusive ou prolongée

• Veine sous clavière +++, jug interneVeine sous clavière +++, jug interne

• Asepsie chirurgicaleAsepsie chirurgicale

• Cathéters en polyuréthane ou silicone Cathéters en polyuréthane ou silicone

• Tunnelisation, chambres implantablesTunnelisation, chambres implantables

• Contrôle radiologiqueContrôle radiologique

• 1 voie exclusive, pompe1 voie exclusive, pompe

• Protocoles +++Protocoles +++

Nutrition ParentéraleNutrition Parentérale

• Si N.Entérale impossibleSi N.Entérale impossible

• Voie Veineuse Centrale ou Voie Voie Veineuse Centrale ou Voie

Veineuse Périphérique si Veineuse Périphérique si < 1200 Kcal< 1200 Kcal

• Administration le plus souvent Administration le plus souvent

continue en réanimationcontinue en réanimation

NUTRITION PARENTERALENUTRITION PARENTERALE

Médicament injectable, stérile, apyrogène Conservation : durée limitée, vérifier date Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption de péremption

Risque iatrogène infectieux Risque iatrogène infectieux – lié à la manipulation (« bouillon de lié à la manipulation (« bouillon de

culture » idéal pour les germes) culture » idéal pour les germes) – lié à la non-utilisation du tube digestif lié à la non-utilisation du tube digestif

(entraîne la pullulation des germes (entraîne la pullulation des germes intestinaux)intestinaux)

Risque métabolique :Risque métabolique :

hyperhydratation, excès pour certains hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour d’autres (formule nutriments, carence pour d’autres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes±électrolytes

NUTRITION NUTRITION PARENTERALEPARENTERALE

• Administration IV Administration IV – en flacons de verre ou en poches en flacons de verre ou en poches

souples contenant chaque élément souples contenant chaque élément séparé (G, L, P)séparé (G, L, P)

– sous forme de mélange bi- ou ternaire, sous forme de mélange bi- ou ternaire, à reconstituer avant utilisationà reconstituer avant utilisation

INDICATIONSINDICATIONS

Nutrition Parentérale partielle :Nutrition Parentérale partielle :

• en supplément de la voie orale ou en supplément de la voie orale ou entérale lorsque celles-ci sont entérale lorsque celles-ci sont insuffisantes et situation insuffisantes et situation d’hypermétabolisme, d’une durée d’hypermétabolisme, d’une durée prévisible supérieure à 7-10jprévisible supérieure à 7-10j

patients sous chimiothérapie, en patients sous chimiothérapie, en réanimation… réanimation…

• Nutrition Parentérale totale :Nutrition Parentérale totale : absence ou impossibilité absence ou impossibilité

d’alimentation orale ou entérale d’alimentation orale ou entérale vomissements, occlusionvomissements, occlusion

post-opératoire chirurgie digestive, post-opératoire chirurgie digestive, résection de grêle, résection de grêle,

entéropathies inflammatoires (Crohn), entéropathies inflammatoires (Crohn), post-radiquepost-radique

pancréatite aiguë, fistule entéro-cutanéepancréatite aiguë, fistule entéro-cutanée

Surveillance de la NPSurveillance de la NP

1.1. évaluer l ’efficacité évaluer l ’efficacité nutritionnelle:nutritionnelle:

• POIDS, albumine, préalbumine (CRP)POIDS, albumine, préalbumine (CRP)

• Bilan azotéBilan azoté

2.2. apprécier la tolérance clinique apprécier la tolérance clinique • Pouls, TA, hydratationPouls, TA, hydratation

• ictère, T°ictère, T°

• bilan entrées/sorties: diurèsebilan entrées/sorties: diurèse

• Abords vasculairesAbords vasculaires

Tous les jours puis 3x/ semaine

1x/semaine Toutes les 2 à 3 semaines

Ionogramme sang et urine

PhosphorémieMagnésémie

Glycémie/glycosurie

NFS, plaqBilan hépatique

transthyrétine/CRPtriglycérides

Albuminémie

NPP: Dosages spécifiques:

vit,OE…

3. apprécier la tolérance biologique

4. 4. Prévenir les complicationsPrévenir les complications– Liées au cathéter: Liées au cathéter:

• mécaniques, thrombotiques, mécaniques, thrombotiques, infectieusesinfectieuses

– Liées à la nutrition:Liées à la nutrition:• Métaboliques, hépatobiliares, Métaboliques, hépatobiliares,

hématologiques, osseuseshématologiques, osseusesPrescription médicale

Réévaluation quotidienne

Complications Complications métaboliquesmétaboliques• Le plus souvent dues à des Le plus souvent dues à des

prescriptions inadéquatesprescriptions inadéquates•HyperglycémieHyperglycémie +++ ou hypoglycémie +++ ou hypoglycémie•HypertriglycéridémieHypertriglycéridémie•Troubles électrolytiques: K+, Ph, MgTroubles électrolytiques: K+, Ph, Mg•Carences vitaminiques, en Carences vitaminiques, en

oligoéléments: oligoéléments: +++ Zn,Cu,Sé+++ Zn,Cu,Sé

•Syndrome de renutrition inappropriéSyndrome de renutrition inapproprié•hyperhydratationhyperhydratation

HyperglycémieHyperglycémie

• Diurèse osmotique: Diurèse osmotique: déshydratationdéshydratation

• Hypertriglycéridémie: Hypertriglycéridémie: stéatose hépatiquestéatose hépatique

• Coma hyperosmolaireComa hyperosmolaire

• Hyperproduction de CO2: Hyperproduction de CO2: troubles respiratoirestroubles respiratoires

• Altération de l’immunité (Altération de l’immunité ( phagocytose, phagocytose, chimiotactisme): chimiotactisme): infectioninfection

Prévention:

Débit max: 4mg/kg/min

Surveillance HGT

Insulinothérapie

HypertriglycéridémieHypertriglycéridémie

• Troubles immunitaires et Troubles immunitaires et respiratoiresrespiratoires

• Syndrome de surcharge lipidiqueSyndrome de surcharge lipidique•Fièvre, douleurs abd, tr respiratoiresFièvre, douleurs abd, tr respiratoires

•Anémie, thrombopénie, CIVDAnémie, thrombopénie, CIVD

• Ictère, hépatosplénomégalie, IHCIctère, hépatosplénomégalie, IHC

•Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 joursjours

Complications Complications hépatobiliaireshépatobiliaires• Touchent 50% des patients: NPE +++Touchent 50% des patients: NPE +++• Stéatose, CholestaseStéatose, Cholestase• Sludge, cholécystite alithiasique, Sludge, cholécystite alithiasique,

lithiaselithiase• Favorisées par:Favorisées par:

– Un excès d’apports glucidiques, lipidiquesUn excès d’apports glucidiques, lipidiques– Un apport calorique > besoinsUn apport calorique > besoins– L’absence de nutrition orale ou entéraleL’absence de nutrition orale ou entérale– Caractère continu de la NPCaractère continu de la NP– Atteinte du grêleAtteinte du grêle

CholestaseCholestase

• La + fréquente, troisième semaineLa + fréquente, troisième semaine des Ph alc, et des GammaGT: 50 %des Ph alc, et des GammaGT: 50 % des Transaminases et ictère: 10 à des Transaminases et ictère: 10 à

30 %30 %• Facteurs favorisantsFacteurs favorisants

•absence totale d ’alimentation oraleabsence totale d ’alimentation orale•pullulation microbienne (exclusion pullulation microbienne (exclusion

colique) colique) •grêle court avec résection iléale, MICIgrêle court avec résection iléale, MICI

CathéterCathéter Embolie Gazeuse Embolie Gazeuse

ThromboseThrombose

InfectieusesInfectieuses

Mécanique(pneumothorax)Mécanique(pneumothorax)

Produit Produit HyperglycémieHyperglycémie

HypoglycémieHypoglycémie

HyperlipidémieHyperlipidémie

Surcharge volémiqueSurcharge volémique

Complications de la N.P. :Complications de la N.P. :

Complications de la N.Parentérale. :Complications de la N.Parentérale. :

Troubles hépatiques (apports insuffisants Troubles hépatiques (apports insuffisants

en vitamine K en vitamine K baisse des facteurs de baisse des facteurs de

coagulation II, VII, X / surabondance des coagulation II, VII, X / surabondance des

lipides lipides stéatorrhée) stéatorrhée)

Élévation de l’urée(insuffisance rénale)Élévation de l’urée(insuffisance rénale)

Troubles hydro-électrolytiquesTroubles hydro-électrolytiques

CarencesCarences

SOINS INFIRMIERSSOINS INFIRMIERS• Etat du solutéEtat du soluté : : avant et après la préparation (intégrité de la poche, limpidité..). L’ajout d’éléments est déconseillé (risque de contamination septique)

• La voie de la NP doit être réservée aux La voie de la NP doit être réservée aux seuls apports nutritifsseuls apports nutritifs incompatibilité avec certains électrolytes (en particulier sels de calcium) et certains solutés (bicarbonates, ATB) : risque d’occlusion de KT→utiliser des cathéters multivoies limitent les risques d’interaction.

Débit continuDébit continu sur 18 ou 24h (pompe volumétrique) et pas d’arrêt brutal : risque d’hypoglycémie

SOINS INFIRMIERSSOINS INFIRMIERSSoins de KTCSoins de KTC

Prévention de l’infection nosocomiale Prévention de l’infection nosocomiale manuportée: manuportée: •asepsie lors de manipulation,asepsie lors de manipulation,

• (dé-) connexion de lignes (SHA+++). (dé-) connexion de lignes (SHA+++). Pansement occlusif stérile, au mieux Pansement occlusif stérile, au mieux transparent (surveillance point de ponction) transparent (surveillance point de ponction) mais perméable à l’eau. mais perméable à l’eau. •Recherche régulière de signes infectieux Recherche régulière de signes infectieux locaux (rougeur, inflammation, écoulement)locaux (rougeur, inflammation, écoulement)

Clinique : Clinique : Bilan entrées/sorties, Poids, Bilan entrées/sorties, Poids,

cutané, température, …cutané, température, …

Biologique : Biologique : Glycémie capillaire, Glycémie capillaire,

Ionogramme sanguin, triglycérides, Ionogramme sanguin, triglycérides,

NFS, …NFS, …

Surveillance I.D.E. :Surveillance I.D.E. :

ConclusionConclusion

• But de la nutrition: But de la nutrition: restaurer les restaurer les fonctions vitales !!!!fonctions vitales !!!!

• C’est une C’est une thérapeutique spécifiquethérapeutique spécifique

• Bénéfice sur la Bénéfice sur la morbidité et la morbidité et la mortalitémortalité

• Principes de base:Principes de base: •Ni trop, ni trop peuNi trop, ni trop peu

•PrécocePrécoce

•NE > NPNE > NP

•Doit être surveilléeDoit être surveillée

RecommandationsRecommandations

Soins stérilesSoins stériles

Attention aux Attention aux

interactions interactions

médicamenteusesmédicamenteuses

Utilisation de pompes Utilisation de pompes

volumétriquesvolumétriques

Nutrition Entérale

• Consiste à introduire une alimentation par Consiste à introduire une alimentation par

une sonde directement dans le tube digestif une sonde directement dans le tube digestif

(dans l’estomac ou dans début de l’intestin (dans l’estomac ou dans début de l’intestin

grêle)grêle)

• Les produitsLes produits SondalisSondalis®® , Réabilan , Réabilan®®, Protiréal , Protiréal ®®, ,

NormoréalNormoréal®® • Conditions d'utilisation :Conditions d'utilisation : • On s' On s' assureassure : : • ••De la prescription De la prescription • ••De la date de péremption De la date de péremption • ••De la composition De la composition • Ne jamais passer par voie IV.Ne jamais passer par voie IV. • Ne Ne pas mélanger avec des médicaments mélanger avec des médicaments

Contre-indications à Contre-indications à la nutrition entéralela nutrition entérale

• Patients avec troubles de la vigilance Patients avec troubles de la vigilance sans protection des voies aériennes sans protection des voies aériennes supérieures;supérieures;

• Instabilité hémodynamique à la Instabilité hémodynamique à la phase initiale;phase initiale;

• Occlusion digestive mécaniqueOcclusion digestive mécanique..

• L’introduction de la sonde par voie L’introduction de la sonde par voie nasale est recommandée en 1ère nasale est recommandée en 1ère intention intention

• Chez le nourrisson (âge < 3 mois) qui Chez le nourrisson (âge < 3 mois) qui ne sait pas respirer par la bouche, la ne sait pas respirer par la bouche, la voie buccale est impérative .voie buccale est impérative .

Voie d’introduction de la Voie d’introduction de la sondesonde

en réanimationen réanimation

SurveillanceSurveillance – Complications– Complications

Prévention des pneumopathies d’inhalation Prévention des pneumopathies d’inhalation position demi-assise du malade position demi-assise du malade sondes naso-duodénales trans-pyloriques sondes naso-duodénales trans-pyloriques gastrostomie gastrostomie

Sinusites nosocomialesSinusites nosocomiales plus fréquentes avec les sondes plus fréquentes avec les sondes

digestives introduites par le nez qu’avec digestives introduites par le nez qu’avec celles introduites par la bouche. celles introduites par la bouche.

Prévention de l'obstruction de sondePrévention de l'obstruction de sonde

rinçage suffisant avec de l'eau (10 à rinçage suffisant avec de l'eau (10 à 20 ml chez l’adulte ou adapté au 20 ml chez l’adulte ou adapté au poids de l’enfant), à chaque prise poids de l’enfant), à chaque prise médicamenteuse. médicamenteuse.

Vérification du produit et tubulure

Patient ½ assis

Vérification position, fixation et

perméabilité de la sonde

Contrôle du débit et de la quantité

Surveillance I.D.E.Surveillance I.D.E.

Contrôle des résidus (>150mL =

intolérance digestive ou trouble

vidange gastrique)

Soins Locaux

Rinçage +++

Complications de la NP et leur Complications de la NP et leur prise en chargeprise en charge

• • Nausées, vomissements: Nausées, vomissements: passer la nutrition en passer la nutrition en position1/2 assise puis laisser le patient demi-position1/2 assise puis laisser le patient demi-assis pendant 30 minutes. assis pendant 30 minutes.

• Vérifier que la sonde n’est pas déplacée, passer à Vérifier que la sonde n’est pas déplacée, passer à un débit plus lent ou fractionner les apportsun débit plus lent ou fractionner les apports

• • Diarrhée: Diarrhée: ralentir ou arrêter l’alimentation, réduire ralentir ou arrêter l’alimentation, réduire l’osmolarité du mélange et penser à corriger les l’osmolarité du mélange et penser à corriger les troubles hydro électrolytiques +/- fibrestroubles hydro électrolytiques +/- fibres

• Troubles métaboliquesTroubles métaboliques: hypophosphorémie, : hypophosphorémie, hypernatrémie …hypernatrémie …

• Obstruction Obstruction : rechercher la cause: mauvais : rechercher la cause: mauvais rinçage? médicaments? débit trop lent? type du rinçage? médicaments? débit trop lent? type du mélange utilisé? > essayer désobstruction sinon mélange utilisé? > essayer désobstruction sinon remplacer la sonderemplacer la sonde

• Constipation: Constipation: augmenter les apports en eau et augmenter les apports en eau et augmenter l’exercice physiqueaugmenter l’exercice physique

• Pesanteur abdominale: Pesanteur abdominale: ralentir la vitesse de ralentir la vitesse de passage, fractionner les apports chargepassage, fractionner les apports charge

SI AGGRAVATION BRUTALE (détresse respiratoire, coma, signe de choc,

ARRET DE LA NUTRITION ENTERALE

Pneumopathies d’inhalation +++

Diarrhées

Vomissements

Ballonnements, douleurs

abdominales

Constipation

Complications de la Complications de la N.Entérale. N.Entérale.

RégurgitationsRégurgitations

OesophagiteOesophagite

Obstruction de la sondeObstruction de la sonde

Érosion ou escarre de l’aile du Érosion ou escarre de l’aile du

neznez

Fistule oesotrachéaleFistule oesotrachéale

Complications liées à la Complications liées à la sondesonde

Conclusion

• L’alimentation est indissociable du traitement de réanimation

• Facteur pronostic

• La mise en œuvre et l’efficacité est conditionnée par les pratiques infirmières

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