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Imagerie de l’appareil musculo-squelettique

!Radiographie standard (Rx)• Os et toutes les structures calcifiées

!Tomodensitométrie (TDM)• Os et parties molles (muscles)

!Ultrasonographie (US)• Tissus mous (tendons, ligaments, muscles)

! Imagerie par résonance magnétique (IRM): – Tissus mous (tendons, ligaments, muscles)– Structures intra-articulaires (ménisques, cartilages)– Moelle osseuse (tumeurs, nécroses)

Principales méthodes

! Proposer un diagnostic, …

!Et conduire à un traitement spécifique.

Par ex: Il ne sert à rien de demander une IRM du genou chez une personne de 93 ans qui est de toute façon trop âgée pour bénéficier d’un traitement autre que des antidouleurs.

Par contre: Il est très utile de demander une IRM du genou pour rechercher une lésion du ménisque chez un sportif de 22 ans qui pourrait bénéficier d’une intervention chirurgicale.

Indications

• Douleur osseuse• Traumatisme osseux• Traumatisme articulaire• Tumeur osseuse primitive• Tumeur osseuse secondaire (métastase)• Tumeur des tissus mous• Arthropathies• Lésion tendineuse et musculaire• Nécrose osseuse• Infection

Principaux contextes cliniques

• Les grands syndromes seront revus au cours des Démonstrations d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur (Dr B. Stallenberg) et sont àintégrer aux connaissances acquises aux cours de Rhumatologie et d’Orthopédie-Traumatologie

Principaux contextes cliniques

"Uniquement si D+ localisée et persistante

!Radiographie standard (Rx)• Orientée vers les régions douloureuses

! Imagerie par résonance magnétique (IRM): • Si radiographies simples négatives• Pour compléter des radiographies anormales (tumeur)• JAMAIS en première intention!

!Tomodensitométrie (TDM)• Uniquement pour guider une biopsie

Douleur osseuse

"Recherche de fracture # θ orthopédique

!Radiographie standard (Rx)• Au moins deux incidences orthogonales (F + P)• Orientée vers les régions douloureuses ou déplacées• Montre la #, les déplacements et les déformations

osseuses

Traumatisme osseux

!Tomodensitométrie (TDM) • Polytraumatisé (recherche des lésions rachidiennes et

viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Pour compléter des radiographies anormales (fractures

complexes)• Régions complexes: rachis cervical, massif facial: TDM

Traumatisme osseux

!Tomodensitométrie (TDM) • Polytraumatisé (recherche des lésions rachidiennes et

viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Pour compléter des radiographies anormales (fractures

complexes)• Régions complexes: massif facial, rachis cervical, p. ex.

Traumatisme osseux

!Tomodensitométrie (TDM) • Polytraumatisé (recherche des lésions rachidiennes et

viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Régions complexes: rachis cervical, massif facial

Traumatisme osseux

!Tomodensitométrie (TDM) • Polytraumatisé (recherche des lésions rachidiennes et

viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Régions complexes: rachis cervical, massif facial

Traumatisme osseux

" Imagerie par résonance magnétique (IRM) • Montre l’hématome autour de l’os• Montre l’hématome dans la moelle osseuse• Montre les lésions extra-osseuses associées:

• Tendons• Ligaments• Ménisques• …• Moelle épinière

Traumatisme osseux

!Radiographie standard (Rx)• Permet de voir les déplacement et les lésions osseuses

associées

Traumatisme articulaire

!Tomodensitométrie (TDM) • Permet de voir les déplacement et les lésions osseuses

associées

Traumatisme articulaire

!Ultrasonographie (US)• Montre les lésions ligamentaires si l’articulation est

proche des téguments

! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Approche complète intra et extra-articulaire

Traumatisme articulaire

Tumeurs bénignes• Kyste osseux simple• Ostéome ostéoïde• Ostéoblastome• Enchondrome• Ostéochondrome• Chondroblastome• Fibrome non

ossifiant• Dysplasie fibreuse• Tumeur à cellules

géantes• Kyste anévrysmal

Tumeur osseuse primitiveTumeurs malignes

• Ostéosarcome• Chondrosarcome• Sarcome d’Ewing

Tumeurs bénignes

! Découverte fortuite• Ostéoblastome• Enchondrome• Ostéochondrome• Chondroblastome• Fibrome non ossifiant• Dysplasie fibreuse

! Ou fracture pathologique• Kyste osseux simple• Tumeur à cellules géantes• Kyste anévrysmal

! Douleur• Ostéome ostéoïde

Tumeur osseuse primitiveTumeurs malignes

! Douleur

! Gonflement tissus mous

! Fracture pathologique

!Radiographie standard (Rx)

• Identifie la lésion

• Bonne valeur pour un diagnostic spécifique basé sur:• Critères d’age• Critères topographiques:

• Quel os du squelette? (fémur, tibia, phalanges, …)• Quel type d’os (long, plat) • Quelle partie de l’os? (diaphyse, métaphyse, épiphyse)

• Caractéristiques tumorales: lyse osseuse, réaction périostée, réaction de l’os porteur, …

Tumeur osseuse primitive

Réaction périostée

De A à E: agressivité croissante

Réaction périostée

Sarcome d’Ewing

Réaction périostée

Ostéosarcome

Lyse et réaction osseuses

A B C D

De A à D: agressivité croissante

F. non ossifiant T. cell. géantes Métastase Myélome mult.

! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Bilan d’extension locale avant chirurgie

Tumeur osseuse primitive

! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Bilan d’extension locale avant chirurgie

!Tomodensitométrie (TDM)• Guide la biopsie percutanée éventuelle• Permettre de mieux voir les structures osseuses ou

calcifiées que l’IRM

Tumeur osseuse primitive

! Les caractéristiques radiologiques sont indispensables pour compléter l’exploration histopathologique:

• Localisation dans le squelette• Localisation sur l’os• Réactions osseuses et périostées adjacentes• Type de lyse osseuse• Extension aux tissus mous adjacents

! Age du patient

! Approche multi-disciplinaire indispensable!

Tumeur osseuse primitive

! Lésion « primitive » de la moelle osseuse qui envahit l’os.! 3ème site le plus fréquent de métastases! 25 fois plus fréquentes que néoplasies osseuses primitives

! Le plus souvent squelette axial: côtes, bassin, rachis, crâne, fémur, humérus

! Très rarement les extrémités! Articulations préservées (cartilage résistant)

! Ostéoblastique / Ostéolytique / Mixte

! Primitifs les plus fréquents: sein, poumon, prostate, thyroïde, rein

Tumeur osseuse secondaire

Tumeur osseuse secondaire

$ Blastiques

$ Lytiques

Mixtes #

! Recherche de métastases osseuses dans le cadre du bilan d’extension d’une néoplasie:

!Médecine nucléaire: scintigraphie osseuse!Très sensible (sein, poumon, prostate)!5% des métastases: scintigraphie négative!!Très peu spécifique (fixation sur séquelle de fracture, lésions

arthrosiques, etc.)

Tumeur osseuse secondaire

! Recherche de métastases osseuses dans le cadre du bilan d’extension d’une néoplasie:

!Médecine nucléaire: scintigraphie osseuse!Très sensible (sein, poumon, prostate)!5% des métastases: scintigraphie normale!!Très peu spécifique (fixation sur séquelle de fracture, lésions

arthrosiques, etc.)

!À compléter par radiographies orientées par la scintigraphie!Documents scintigraphiques INDISPENSABLES à la

réalisation des radiographies!Pas de Rx « squelette entier » sauf pour si myélome multiple

Tumeur osseuse secondaire

! Recherche de métastases osseuses dans le cadre du bilan d’extension d’une néoplasie:

Tumeur osseuse secondaire

!Imagerie par résonance magnétique(IRM):!Très sensible et très spécifique!Mais actuellement, champs de vision encore

limité dans l’espace!N’est donc pas un examen de première

intention (mais pourrait le devenir): rachis?

Tumeur des tissus mous

Tumeurs bénignes

• Lipome• Neurofibrome

Tumeurs malignes

• Liposarcome• Fibrohistiocytome• Synoviosarcome

Tumeur des tissus mous! Radiographie standard (Rx)

• Inutile!

! Ultrasonographie (US)• Uniquement si tumeur très superficielle, peu d’intérêt sauf pour

guider des biopsies

! Tomodensitométrie (TDM) Souvent peu utile par rapport à l’IRM sauf pour guider des biopsies de lésions profondes

! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Technique de choix: bilan d’extension locale, y compris recherche

de récidive locale

Arthropathies• Arthrose• Arthrite infectieuse• Polyarthrite rhumatoïde• Lupus érythémateux disséminé• Dermatomyosite• Spondylarthrite ankylosante• Arthrite psoriasique• Syndrome de Reiter• Goutte • Amyloïdose

ArthropathiesMonoarticulaire Polyarticulaire

InfectieuxTraumatique

(Inflammatoire)(Métabolique)

Inflammatoire(non

Infectieuse)

Type rhumatoïde

MétaboliqueDégénérative

Rhumatoïde“variants”

Arthrose Goutte

Amyloïdose

Spondylarthriteankylosante

Arthrite psoriasique

Syndrome de Reiter

PR

LED

Dermatomyosite

Arthropathies: sémiologie Rx• Localisation de l’articulation dans le squelette

• Tuméfaction des tissus mous péri-articulaires• Pincement articulaire• Erosions péri-articulaires• Géodes sous-chondrales• Construction osseuse >< ostéopénie

• Sclérose sous-chondrale• Ostéophytes

• Calcifications cartilagineuses• Lésions tendineuses: enthésopathies

Sémiologie: tuméfaction tissus mous 1. Absent: arthrose (sauf si phase inflammatoire)2. Présent et symétrique: arthrite3. Présent et asymétrique: métabolique

1 32

Sémiologie: interligne articulaire • Reflète la destruction du cartilage

1. Absent (ou tard ds évol.): arthropathie métabolique2. Global: arthrite3. Focal: arthrose

1 32

Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose

2. Ostéopénie et érosions: arthrite

2 21

Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose

Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose

≠- Calcification dulig. longitudinal antérieur

- absence de pincement discal

Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose

≠

- Calcification de l’insertion des fibres discalespériphériques

- Syndesmophyte(Spondylarthriteankylosante)

Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose

2. Ostéopénie et érosions: arthrite

2 2

Sémiologie: « chondrocalcinose »= calcification des cartilages

Calcium PyroPhosphate Dehydrate: “ CPPD disease”

CPPD Disease•• HHéérrééditaireditaire•• Idiopathique et sporadique (majoritIdiopathique et sporadique (majoritéé))•• AssociAssociéée e àà dd ’’autres pathologiesautres pathologies

–– HyperparathyroidieHyperparathyroidie–– HHéémochromatosemochromatose–– HHéémosidmosidééroserose–– HypothyroidieHypothyroidie–– Maladie de WilsonMaladie de Wilson

•• Symptomatologie similaire Symptomatologie similaire àà la gouttela goutte

Arthropathies: Imagerie• Grand intérêt de la radiographie standard:

• Rôle diagnostique: quelle arthropathie? (bilan initial)• Articulation(s) symptomatique(s)• + mains et pieds si polyarticulaire: oriente ∆ même si αΣ

• Bilan d’extension• Evolution chronologique et évaluation du traitement• Pas d’exploration « squelette entier »

• Peu d’intérêt des autres techniques (US, IRM, TDM)• Sauf pour articulations « cachées »:

• Rachis (TDM et IRM)• Sacro-iliaques (TDM)

Pathologies péri-articulaires

! Pathologies tendineuses et ligamentaires:• Dégénératives

• Dépôts calciques: hydroxyapathite de calcium• Ruptures « chroniques »

• Traumatiques• Ruptures aiguës, accidentelles

• Iatrogènes• Corticostéroïdes (rupture du tendon d’Achille)

Pathologies péri-articulaires• Dépôts d’hydroxyapathite de calcium

Pathologies péri-articulaires• Radiographie standard:

- Dépôts calciques

• Echographie:• Structures superficielles (coiffe des rotateurs p. ex.)

- Lésions dégénératives (y compris calcifications)- Lésions traumatiques

• Imagerie par résonance magnétique:- Lésions dégénératives (ne voit pas les calcifications)- Lésions traumatiques

Ostéonécrose• Nécrose « épiphysaire »• Uniquement des épiphyses convexes• Le plus souvent: têtes fémorales et humérales• Souvent un côté puis l’autre• Facteurs de risques

• Corticothérapie et hypercorticisme• Ethylisme• Microtraumatismes répétés

• L’IRM est la technique de choix.• Radiographie et scintigraphie moins sensibles

Ostéonécrose

Ostéonécrose

Quelques circonstances particulières:

• Epaule douloureuse – conflit de la coiffe des rotateurs

• Hanche douloureuse• Genou douloureux• Blocage articulaire• Prothèse douloureuse• Douleur rachidienne – « Low-back pain »

Epaule douloureuse• Radiographie standard:

- Dépôts calciques tendineux- Arthrose scapulo-humérale

• Echographie:- Exploration des tendons et bourses: coiffe des

rotateurs

• Imagerie par résonance magnétique:- Exploration des tendons et bourses- Exploration des interlignes articulaires!En fonction des données échographiques!Avant une procédure chirurgicale

Coiffe des rotateurs: US

Normale

Hanche douloureuse• Radiographie standard:

- Coxarthrose- Nécrose ischémique de la tête fémorale

• Echographie et tomodensitométrie:- Inutiles

• Imagerie par résonance magnétique:- Sensible et spécifique pour rechercher une

atrophie du cartilage ou une nécrose ischémique, en particulier aux stades débutants

Genou douloureux• Radiographie standard:

- Gonarthrose- Nécrose ischémique d’un condyle

• Echographie et tomodensitométrie:- Inutiles

• Imagerie par résonance magnétique:- Sensible et spécifique, en particulier pour

rechercher les lésions cartilagineuses, méniscales, et des ligaments croisés et latéraux.

- Avant une arthroscopie

Blocage articulaire: Ostéochondromatose

• Radiographie standard et tomodensitométrie:- Détectent les nodules ostéochondromateux s’ils

sont calcifiés

• Echographie:- Inutile sauf chez l’enfant

• Imagerie par résonance magnétique:- Détectent les nodules ostéochondromateux non

calcifiés

Blocage articulaire: Ostéochondromatose

• Imagerie par résonance magnétique:- Détectent les nodules ostéochondromateux non

calcifiés

Prothèse douloureuse

• Radiographie standard:- Détecte le décèlement de la prothèse

• Echographie, tomodensitométrie ou IRM:- Recherche d’abcès autour de l’os porteur de la

prothèse

Mal au dos – «Low-back pain» :Sans signe d’infection ou notion de néoplasie

• Radiographie standard:- Inutile car les phénomènes dégénératifs sont

courants et non spécifiques- Uniquement traitement symptomatique

• Tomodensitométrie et/ou IRM:- Pas d’indication systématique- En cas de recherche de hernie discale- En cas de troubles neurologiques associés

Mal au dos – «Low-back pain» :Hernie discale

Recherche de hernie discale: IRM ou TDM en fonction des disponibilités locales