Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales Serge Bracard 2009 Service de Neuroradiologie...

Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales

Serge Bracard2009

Service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique

CHU Nancy

INSERM ERI 13

Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales

• Demande importante en nombre• Enjeux parfois mal expliqués• Nécessite un protocole rigoureux et reproductible

– 3 séquences de base: • Flair ou T2, • T1 et T1 Gd: même plan, spin écho• T1 Gd: 5 minutes au moins après l’injection (Multihance ?)• +/- 3d T1 Gd• +/- perfusion • +/- Spectro

– 3 plans de l’espace

Gliomes de bas grade

• = grade II OMS

• = absence de prise de contraste

• Attitude thérapeutique– Suivi simple: imagerie semestrielle puis annuelle– Chirurgie: exérèse souvent sub totale

+ chimiothérapie

Gliomes de bas grade

• Evaluation post opératoire difficile– Absence de prise de contraste tumorale– Évaluation du résidu (examen > 1 mois)

• Suivi– Évolution du résidu

• Taille

• Transformation en grade plus élevé: intérêt de la perfusion

Gliomes de bas grade

• Période de chimiothérapie– Témozolomide

• IRM toutes les 6 cures soit tous les 6 mois

– PCV• IRM toutes les 2 cures soit tous les 3-4 mois

• Suivi– IRM tous les 6 mois

Gliomes de grade élevé

• Glioblastomes– Traitements

• Chirurgie ou biopsie

• Radiothérapie de première intention

• +/- Chimiothérapie

• Cas particulier : Gliadel

Gliomes de grade élevé

• Oligodendrogliomes et astrocytomes anaplasiques (grade III OMS)– Chirurgie– Radiothérapie– Chimiothérapie: PCV pour les OA

= amélioration nette de la survie

Gliomes de grade élevé

• Évaluation post opératoire

• Évaluation post radiothérapie

• Évaluation pendant la chimiothérapie

• Suivi post thérapeutique

Evaluation post opératoire

COMPLICATION DU GESTE CHIRURGICAL ?

• Hématome post-opératoire • Complication vasculaire

– vasospasme

• Fuite de LCR– méningocèle– hypotension intracrânienne

• Complications infectieuses– abcès– méningite– empyème

EVALUATION POST-OPERATOIRE

• RESIDU TUMORAL OU NON ?

= PRISE DE CONTRASTE OU NON ?

= Imagerie précoce +++

IRM précoce

• Intérêt semble bien connu

• Pas toujours réalisée

– Est ce intéressant d’identifier et de mesurer un

résidu tumoral post-opératoire?

– L’IRM est elle le meilleur outil d’évaluation?

– Quels sont les doutes et les difficultés ?

Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?

• Vidiri A et al J Exp Clin Cancer Research 2006, 25:177-82

– 47 Tumeur gliales de grade élevé (42 GBM et 5 AA)

– Evaluation de la chirurgie en exérèse totale (17), subtotale (19) et partielle (11)

– Corrélation à la survie

• Exérèse totale: 16 mois

• Exérèse subtotale: 13 mois

• Exérèse partielle: 7 mois

Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?

• Lacroix M et al J Neurosurg 2001,95:190-8– 416 glioblastomes– 5 facteurs prédictifs de la survie: age, état

fonctionnel initial, le degré de nécrose et de prise de contraste pré-opératoire et l’existence d’un résidu post-opératoire

• Résection > 98%: médiane de survie 13 mois (11,4-14,6)

• Résection < 98%: médiane de survie 8,8 mois (7,4-10,2)

Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?

• Bucci MK et al Cancer 2004,101,817-24

– 39 gliomes malins de l’enfant

– « the extent of resection was the strongest prognostic factor for predicting outcomes »

– Exérèse totale: médiane de survie 122,2 mois

– Résidu tumoral: médiane de survie 14,1 mois

DEGRE D’EXERESE

Résidu tumoral Neurochirurgien IRM précoce

Oui 21% 70%

? 8% 12%

Non 71% 18%

Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61

EXERESE ET SURVIE

Résidu tumoral ? Neurochirurgien IRM précoce

Oui 33 semaines 35 semaines

? 43 semaines 49 semaines

Non 38 semaines > 68 semaines

Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61

Albert F.K - Neurosurgery, 1994

70 17 13

37 29 34

0% 50% 100%

I.R.M. avecGd

scanographie

réhaussé non réhaussé douteux

Imagerie post-opératoire précoce

Résidu tumoral et IRM précoce• Keles GE et al J Neurosurgery Juillet 2006; 105: 34-40

– 102 astrocytomes anaplasiques

– Mesures des volumes • hypersignal T2 pré et post opératoire

• Prise de contraste pré et post-opératoire

– Corrélation au TTP (time to progression) et à la survie

– Résultats• Volumes pré-opératoires… aucune corrélation

• Volume T2 post-opératoire et TTP p<0.001

• Volume prise de contraste et survie p=0.003

• Analyse multivariée: age et volumes post opératoires

?

• Doutes diagnostiques (hémorragies)

• Difficultés de séparer cicatrisation normale et

résidu tumoral

• Quand réaliser cet examen: J1, <J3, <J5..?

Cicatrisation normale

• Processus linéaire sur plus de 6 semaines

• 3 grandes phases– Avant 3 jours– 3 à 30 jours– > 30 jours

IRM per-opératoire

• Knauth et al AJNR 1999, 20:1547-53

– 4 prises de contraste per-opératoires

• Méningée: 100% persiste voire augmente en post-

opératoire

• Plexus choroïdes: 13,7% diminue en général

• Prise de contraste marginale 80% (+/- diffusion du

Gd dans la cavité)

• Prises de contraste pseudo-tumorales du parenchyme

(10%) = ruptures transitoires de la BHE

Phase initiale

• Traumatisme chirurgical, rétraction cérébrale, dévascularisation…: Œdème :

– augmentation du signal en T2 et FLAIR

– Diffusion variable: zones d’augmentation et des zones de diminution de l’ADC (intérêt : seraient corrélées aux zones de prise de contraste tardives)

Smith JS J Neurosurg 2005 103:428-38

Cha S AJNR 2006, 27:475-487

Phase initiale• Vasoconstriction puis vasodilatation

• Rupture de la BHE

• Néovascularisation

– Prise de contraste linéaire de la tranche de section

• Animal: prise de contraste

– constante à 24 h

– augmente progressivement jusqu’à J5, stable ensuite

– Rupture de la BHE pendant les 3 premiers jours

– Néovascularisation cicatricielle ensuite

Ren A et al Chin Med J 2002,115:247-53

Pathologie non tumorale

• Prises de contraste– Méningée constante, durale, piale ou les deux– Section:

• < 24h: 7/11 + doute 3/11(sang) Henegar

• < J5: constante, ligne fine 16/18 Sato

• J6-J30: irrégulière pseudo-tumorale 11/18

Henegar MM J Neurosurg 1996, 84:174-9

Sato N et al Radiology 1997 204:839-46

Ekinci et al. Eur J Radiol 2003,45:99-107

Récidive absence Total

Linéaire épaisse/nodulaire 9 0 9

Linéaire fin 1 15 16

Total 10 15 25Sensibilité 0,9; Spécificité 1, VPN 0.9

Phase subaigue 3-30j

• Œdème vasogénique maximum vers J10- J14 disparaît vers

J21-28

• Cicatrisation par bourgeonnement granulomateux

– Hypersignal T2 et FLAIR

– rehaussements irréguliers en mottes de la tranche de section et issue de

contraste dans les zones oedématiées

J13

J3

1an

J4

J30 6 mois

J5

J5

J5

J5

3 mois

Problème de l’hémorragie

• Hématomes intra parenchymateux: classiquement transformation Meth Hb à J3-J4 = iso T1 pendant 3 jours

• Cavité opératoire : hypersignal beaucoup plus précoce J1-J2 – Transformation plus précoce– Matériel d’hémostase utilisé (Surgicel)

• Prise de contraste difficile à mettre en évidence dans certains cas

• Perfusion?

Hématome post-opératoire

Pas de PdC résiduelle

Exérèse complète ???

IRM à 48 h

glioblastome

J1

Intérêt de la perfusion• Renseignement différent de la rupture de BHE

• rCBV non augmenté en zone cicatricielle

J3

Résidu tumoral hyperperfusé (x 3)

COMPLETE

INCOMPLETE RESIDU SANS PC

72H APRES

EXERESE

Spectroscopie?

• Pirzkall A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004,59:126:37

– 30 tumeurs dans les 4 semaines post opératoires– Comparaison Index Choline/N-acetyl-aspartate

et T2, T1 gado– 8 sur les 10 patients sans pdc résiduelle

présentaient des anomalies métaboliques avec l’apparition de prises de contraste sur les IRM de contrôle

Imagerie post opératoire

• IRM dans les 72 heures• Séquence T1 spin écho avant et après

gadolinium• Séquence T2 ou FLAIR• Perfusion• Diffusion?• Spectro IRM?

SUIVI

• EVALUATION DES REPONSES

– Détermination des volumes• Comparaison à l’examen pré-thérapeutique !

• Quand réaliser ces examens?

• RECHERCHE DES DISSÉMINATIONS

• RECHERCHE DES COMPLICATIONS

– Radiothérapie et/ou chimiothérapie

EVALUATION DES REPONSES

• Réponse totale > 90%

• Réponse partielle > 50 %« réduction > 50% de la composante tumorale réhaussée

en TDM ou IRM » !

• 2 examens à 4 semaines d’intervalle

• et corticothérapie non modifiée

• et état neurologique stable ou amélioré

Mesure du volume tumoral

Toujours la même méthode !!!!

Décembre 1990

Janvier 1992

1996 1997

2001

Oligodendrogliome anaplasique….

03/2004

13/04/2005

10/02/2005

01/07/2005

14/09/05

Gliomes de grade élevé

• Évaluation post radiothérapie– Pas avant 2 mois: fausses aggravations

• Évaluation pendant la chimiothérapie– BCNU, Temozolomide, platines : toutes les 2 cures soit

tous les 2 à 3 mois!

• Suivi post thérapeutique– Tous les 3 mois la première année– Tous les 4 mois la seconde année– Tous les 6 mois

COMPLICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE

• Précoces et transitoires

– Hypersignal T2 transitoire

• Semi retardées trompeuses

–  Pb: aggravation des images 

• Tardives plus sévères

– Radionécrose

– Leucoencéphalopathie

– Atrophie

RADIONECROSE• Syndrome de masse avec

rehaussement annulaire et œdème périlésionnel

• Diagnostic différentiel– récidive tumorale +++

=> perfusion, PET ou SPECT

– abcès=> diffusion

– métastase

– réaction granulomateuse sur CE (éponge gélatine, …)

Hypoperfusion

Lactates élevés

Choline normale

= radionécrose

Mai 96 Avril 98

• Lésion de la substance blanche– le tissu glial (oligodendrocytes) est beaucoup

plus sensible que les neurones– de l’œdème vasogénique à la nécrose– vulnérabilité de la SB périventriculaire +++ – leucoencéphalopathie : atteinte diffuse,

symétrique de la SB épargnant les fibres en U

DEMYELINISATION

• Focale ou diffuse

• Aigüe : exacerbation des symptomes, somnolence, troubles intellectuels, …– mise sous corticoïdes

• A distance : tableau de démence

MICROANGIOPATHIE MINERALISANTE

• Calcifications des NGC

• Calcifications gyriformes sous-corticales

=> nécrose fibrinoïde et dépôt hyalin dans les petites artères, prolifération endothéliale artériolaire et dépôts calciques

– > 2 ans après la RT

– RT et CT associées ++

Complications de la chimiothérapie

• Thromboses veineuses (L asparaginase)

• Infections : LEMP….

• Leucoencéphalopathie

L.E.M.P.

(fludarabine)

LMC chimiothérapiegreffe de moelle

COMPLICATIONS DE LA CHIMIOTHERAPIE

• Leuco-encéphalopathie postérieure réversible (LEPR ou PRES)– Troubles visuels, céphalées, crises

épileptiques….

– Lésions confluentes, symétriques de la SB sous corticale ± cortex dans les régions postérieures (pariéto-occipitale, temporale postérieure et cervelet)

– Cyclosporine, tacrolimus, cisplatine, L-asparaginase…

10/11/00

16/05/01L.E.P.R.

LMCGreffe de moelle GVH pulmonaire…signes biologiques de microangiopathie thrombotique

24/12/99

23/05/00

LALGreffe de moelle (03/2000)Convulsions0 signe biologique de microangiopathie thrombotique

IRM 21/07/00

= toxicité de la Cyclosporine

07/08/00 21/12/00

Complications de l ’association radio-chimiothérapie

• Délétère en particulier chez le petit enfant et le vieillard

• leucoencéphalopathie (MTX+RT)

• Nécrose (BCNU+RT)

• Microangiopathie thrombotique

Problèmes

• Atrophie : RT , RT+chimio, corticoïdes+++

• Tumeur ou radio-nécrose:• intérêt de l ’étude de la perfusion

• Leucoencéphalopathie postérieure réversible